尺橈骨骨折合并骨間神經(jīng)損傷個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，35歲，已婚，漢族，系某建筑公司木工，于2025年3月10日14時因“外傷后左前臂疼痛、畸形、活動受限3小時”急診入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。個人史：吸煙史10年，平均每日10支，飲酒史5年，平均每周飲酒2次，每次約500ml啤酒。家族史無特殊。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日上午11時在工地作業(yè)時，不慎被墜落的鋼管砸中左前臂，當(dāng)即感左前臂劇烈疼痛，迅速出現(xiàn)腫脹、畸形，左腕及手指活動受限，無法持物。同伴立即撥打120急救電話，由急救車送至我院急診。急診行左前臂X線檢查示：左尺橈骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明顯。為進一步治療，以“左尺橈骨粉碎性骨折”收入我科。（三）入院查體T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。?？撇轶w：左前臂明顯腫脹，周徑較右前臂增粗約4cm（左前臂中段周徑28cm，右前臂中段周徑24cm），可見皮膚青紫瘀斑，前臂中段可觸及明顯骨擦音及骨擦感，局部壓痛（+）、叩擊痛（+），前臂畸形明顯，呈“成角畸形”。左腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動受限，左拇指對掌、對指功能障礙，示指、中指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)不能主動伸直，被動活動正常。左前臂橈側(cè)及虎口處皮膚感覺減退，痛覺過敏。左橈動脈搏動可觸及，搏動有力，左手指端血運良好，皮膚溫度正常，毛細血管充盈時間約2秒。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日急診左前臂正側(cè)位片示（片號：XR20250310058）：左尺橈骨中段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，可見多發(fā)骨折線，骨折端粉碎，向掌側(cè)及橈側(cè)移位，尺骨骨折端重疊約1.5cm，橈骨骨折端成角約30°，關(guān)節(jié)面尚平整。2.神經(jīng)電生理檢查：2025年3月12日肌電圖檢查示（報告號：EMG20250312023）：左骨間前神經(jīng)支配的拇長屈肌、示指深屈肌肌電圖呈失神經(jīng)電位，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）較對側(cè)減慢35%，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）未引出；左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖未見明顯異常。3.實驗室檢查：2025年3月10日血常規(guī)示：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。（五）病情評估患者目前診斷為左尺橈骨中段粉碎性骨折合并左骨間前神經(jīng)損傷。存在的主要問題包括：左前臂疼痛、腫脹明顯；左骨間前神經(jīng)損傷導(dǎo)致的拇指、示指運動功能障礙及局部感覺異常；骨折移位需手術(shù)治療；患者因擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)效果存在焦慮情緒；對疾病相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉方法缺乏了解。同時，患者為建筑工人，術(shù)后康復(fù)時間較長，可能影響其工作及家庭經(jīng)濟狀況。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與尺橈骨骨折及神經(jīng)損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴左前臂劇烈疼痛，疼痛評分（NRS）為8分；查體可見左前臂腫脹、畸形，局部壓痛（+）、叩擊痛（+），骨擦音及骨擦感陽性。（二）肢體腫脹與骨折后局部出血、軟組織損傷及靜脈回流受阻有關(guān)依據(jù)：左前臂明顯腫脹，周徑較右前臂增粗約4cm，皮膚青紫瘀斑，皮溫略高于對側(cè)。（三）感覺紊亂與骨間前神經(jīng)損傷有關(guān)依據(jù)：左前臂橈側(cè)及虎口處皮膚感覺減退，痛覺過敏。（四）軀體活動障礙與骨折畸形、疼痛及神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉功能障礙有關(guān)依據(jù)：左腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動受限，左拇指對掌、對指功能障礙，示指、中指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)不能主動伸直。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與肢體腫脹、制動及局部皮膚受壓有關(guān)依據(jù)：左前臂腫脹明顯，需長時間制動，局部皮膚張力增高，易出現(xiàn)皮膚破損或壓瘡。（六）焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后及影響工作生活有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，表情焦慮，反復(fù)詢問病情及手術(shù)相關(guān)問題，夜間睡眠質(zhì)量差。（七）知識缺乏與對尺橈骨骨折合并神經(jīng)損傷的治療、護理及康復(fù)鍛煉知識不了解有關(guān)依據(jù)：患者對手術(shù)方式、術(shù)后注意事項及康復(fù)鍛煉方法不清楚，提問較多關(guān)于“術(shù)后多久能恢復(fù)活動”“神經(jīng)損傷能治好嗎”等問題。（八）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險與肢體制動、血流緩慢及創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者左前臂骨折后需制動，下肢活動相對減少，創(chuàng)傷后血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高，存在高凝狀態(tài)風(fēng)險。三、護理計劃與目標（一）護理總目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，緩解患者疼痛及肢體腫脹，促進神經(jīng)功能及肢體運動功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善患者心理狀態(tài)，提高患者對疾病的認知及自我護理能力，最終使患者順利康復(fù)出院，并回歸家庭及工作崗位。（二）具體護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，入院24小時內(nèi)疼痛評分（NRS）降至4分以下，術(shù)后72小時內(nèi)降至2分以下。2.左前臂腫脹逐漸消退，術(shù)后1周內(nèi)腫脹明顯減輕，周徑較入院時縮小2cm以上，術(shù)后2周基本消退。3.左前臂感覺功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后1個月內(nèi)感覺減退區(qū)域縮小，痛覺過敏癥狀消失；術(shù)后3個月內(nèi)感覺功能基本恢復(fù)正常。4.肢體活動能力逐步改善，術(shù)后2周可進行左腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)被動活動；術(shù)后1個月可進行主動活動；術(shù)后3個月左拇指對掌、對指功能及示指、中指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直功能基本恢復(fù)。5.住院期間皮膚完整性保持良好，無皮膚破損、壓瘡等發(fā)生。6.患者焦慮情緒得到緩解，入院3天內(nèi)情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療及護理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉方法，出院前能獨立完成正確的康復(fù)鍛煉動作。8.住院期間及術(shù)后康復(fù)期無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h）。協(xié)助患者采取舒適體位，將左前臂抬高，高于心臟水平20-30cm，以促進靜脈回流，減輕腫脹及疼痛。避免壓迫、活動左前臂，防止骨折端移位加重疼痛。采用分散注意力的方法，如與患者聊天、播放輕音樂等，緩解疼痛感受。每4小時評估一次疼痛評分，記錄疼痛變化情況。2.肢體腫脹護理：密切觀察左前臂腫脹程度、皮膚顏色、溫度及末梢血運情況，每2小時測量一次前臂周徑并記錄。受傷72小時內(nèi)給予局部冷敷，每次15-20分鐘，間隔1-2小時一次，以減少局部出血及腫脹；72小時后改為熱敷，促進局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。遵醫(yī)囑使用甘露醇注射液250ml靜脈滴注，qd，以減輕組織水腫。保持左前臂功能位，避免旋前或旋后位，防止加重腫脹。3.病情觀察：監(jiān)測患者生命體征變化，每4小時測量一次T、P、R、BP。密切觀察左手指端血運、感覺及活動情況，注意有無骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)，如手指麻木、疼痛加劇、皮溫降低、毛細血管充盈時間延長等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生處理。4.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者詳細介紹疾病的治療方案、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗及成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。告知患者術(shù)后康復(fù)的重要性及大致過程，讓患者有充分的心理準備。鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴、關(guān)心患者，緩解其焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理疏導(dǎo)。5.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時。備皮范圍為左上肢（自肩峰至指尖），清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠藥物（如地西泮片5mg口服），保證患者充足睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注）預(yù)防感染，并做好藥敏試驗。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次，直至術(shù)后6小時。觀察患者意識狀態(tài)、面色及有無頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并處理麻醉不良反應(yīng)。2.傷口及引流管護理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，滲液的顏色、量及性質(zhì)，若滲血滲液較多，及時更換敷料。妥善固定傷口引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后24-48小時根據(jù)引流情況拔除引流管。3.疼痛護理：術(shù)后患者仍會有不同程度的疼痛，評估疼痛評分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，q12h。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，避免因咳嗽加重傷口疼痛。采用舒適的體位，繼續(xù)抬高左前臂，減輕腫脹引起的疼痛。每4小時評估疼痛評分，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。4.肢體腫脹護理：術(shù)后繼續(xù)抬高左前臂，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流。觀察左前臂腫脹情況，每2小時測量周徑并記錄。術(shù)后72小時內(nèi)可給予冷敷，72小時后改為熱敷或紅外線照射理療，每次20-30分鐘，qd，促進局部血液循環(huán)，減輕腫脹。遵醫(yī)囑使用消腫藥物，如七葉皂苷鈉注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，qd。5.神經(jīng)功能觀察與護理：密切觀察左前臂感覺及運動功能恢復(fù)情況，每天評估左虎口處感覺、左拇指對掌對指功能及示指、中指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直情況，并做好記錄。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，qd；維生素B1注射液100mg肌肉注射，qd。指導(dǎo)患者進行感覺訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品（如毛巾、棉花、砂紙）輕擦左前臂感覺減退區(qū)域，促進感覺恢復(fù)。6.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，分階段進行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進行左手指的屈伸活動，如握拳、伸指，每次10-15分鐘，每天3-4次，以促進手指血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。避免前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)活動。（2）術(shù)后4-7天：在手指活動的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進行左腕關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，由護士或家屬協(xié)助進行，每次5-10分鐘，每天2-3次，活動幅度以患者無明顯疼痛為宜。（3）術(shù)后2周-1個月：逐漸過渡到左腕關(guān)節(jié)主動屈伸活動，以及前臂的輕度旋轉(zhuǎn)活動（在醫(yī)生允許的情況下），每次15-20分鐘，每天3-4次。同時加強手指的抓握訓(xùn)練，如握彈力球、捏橡皮塊等，增強手部肌肉力量。（4）術(shù)后1-3個月：進一步加強前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，如擰毛巾、旋螺絲等，逐漸增加鍛煉強度和時間。指導(dǎo)患者進行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、進食、洗漱等，提高生活自理能力。7.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，尤其是左前臂及手部皮膚。定期協(xié)助患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。觀察左前臂皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，若出現(xiàn)皮膚瘙癢，告知患者避免搔抓，可給予爐甘石洗劑外涂。8.深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵患者術(shù)后早期進行下肢活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，每次10-15分鐘，每天3-4次。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，qd，預(yù)防深靜脈血栓形成。密切觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等癥狀，定期復(fù)查下肢血管超聲。9.飲食護理：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、富含鈣的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進骨折愈合及神經(jīng)修復(fù)。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑（如乳果糖口服液10ml口服，qd）。10.健康教育：向患者及家屬詳細介紹術(shù)后注意事項，如傷口護理、患肢保護、康復(fù)鍛煉方法等。告知患者定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月復(fù)查左前臂X線片及神經(jīng)電生理檢查，了解骨折愈合及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。指導(dǎo)患者正確使用支具或石膏固定，避免過早拆除或自行調(diào)整。告知患者若出現(xiàn)傷口紅腫熱痛、肢體麻木疼痛加劇、手指活動障礙加重等情況，應(yīng)及時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)后患者疼痛評分均能控制在目標范圍內(nèi)，無明顯疼痛不適主訴。2.康復(fù)鍛煉分階段指導(dǎo)：結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細的分階段康復(fù)鍛煉計劃，由被動活動逐漸過渡到主動活動，由簡單動作逐漸過渡到復(fù)雜動作，既保證了康復(fù)鍛煉的安全性和有效性，又促進了患者肢體功能的恢復(fù)?；颊咝g(shù)后3個月左拇指對掌、對指功能及示指、中指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直功能基本恢復(fù)，達到了預(yù)期護理目標。3.多學(xué)科協(xié)作：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師等溝通協(xié)作，共同制定治療及護理方案?？祻?fù)師定期到病房指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，營養(yǎng)師根據(jù)患者情況給予飲食指導(dǎo)，形成了全方位的護理模式，促進了患者的整體康復(fù)。（二）護理不足1.神經(jīng)功能評估不夠細致：在術(shù)后早期對患者神經(jīng)功能的評估主要集中在感覺和主要運動功能方面，對一些精細動作的評估不夠全面，如手指的分指、并指功能等，可能影響了對神經(jīng)功能恢復(fù)情況的準確判斷。2.心理護理深度不足：雖然對患者進行了心理護理，緩解了其焦慮情緒，但在患者術(shù)后康復(fù)過程中，由于康復(fù)時間較長，患者出現(xiàn)了短暫的情緒波動，如對康復(fù)進度不滿意、擔(dān)心影響工作