顱內(nèi)靜脈竇血栓的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，女性，32歲，因“頭痛伴惡心嘔吐5天，加重伴視物模糊2天”于2025年3月10日入院?；颊呦诞a(chǎn)后20天，孕期無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，分娩過程順利，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。否認既往高血壓、冠心病、腦血管疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)額顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，程度中等，伴惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，每日1-2次。自行服用“布洛芬”后頭痛稍緩解，但癥狀反復。2天前頭痛明顯加重，呈炸裂樣疼痛，VAS評分達8分，伴視物模糊，無畏光、畏聲，無肢體抽搐、意識障礙，無發(fā)熱、咽痛。家屬遂送至我院急診，急診行頭顱CT檢查示：上矢狀竇、右側(cè)橫竇密度增高，考慮靜脈竇血栓形成可能。為進一步診治收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性病史。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2024年6月15日，孕1產(chǎn)1。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，視物模糊，粗測視力左眼0.6，右眼0.5。額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。頸軟，無抵抗，Kernig征、Brudzinski征陰性。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱引出，病理征未引出。感覺系統(tǒng)檢查未見異常，共濟運動協(xié)調(diào)。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC7.8×10/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB4.2g/L，D-二聚體3.5mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；血沉25mm/h；抗核抗體譜、抗磷脂抗體均陰性。2.影像學檢查：頭顱CT（2025-03-10）：上矢狀竇、右側(cè)橫竇走行區(qū)可見條帶狀高密度影，腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶，腦室系統(tǒng)無擴張。頭顱MRI+MRV（2025-03-11）：上矢狀竇中后段、右側(cè)橫竇、乙狀竇流空信號消失，增強掃描可見充盈缺損；腦實質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)斑片狀T2WI/FLAIR高信號，以右側(cè)頂葉為著，考慮腦水腫；余腦實質(zhì)未見明顯異常信號，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，腦溝腦回清晰。3.其他檢查：腰椎穿刺（2025-03-11）：壓力220mmHO（正常參考值80-180mmHO），腦脊液外觀清亮，白細胞數(shù)5×10/L，蛋白0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，墨汁染色、抗酸染色均陰性。（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在明顯頭痛，VAS評分8分，伴視物模糊；顱內(nèi)壓輕度增高（腰穿壓力220mmHO）；D-二聚體升高提示血栓形成風險較高；產(chǎn)后處于高凝狀態(tài)，增加靜脈竇血栓復發(fā)風險。2.心理狀態(tài)評估：患者為年輕產(chǎn)婦，產(chǎn)后不久即患病，擔心自身病情及嬰兒喂養(yǎng)問題，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分58分（中度焦慮）；家屬對疾病認知不足，表現(xiàn)出緊張、擔憂。3.社會支持評估：患者家庭關系和睦，丈夫及父母能提供一定的照顧和支持，但對疾病的護理知識缺乏，需加強健康指導。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與顱內(nèi)靜脈竇血栓導致顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激有關。2.有受傷的風險：與視物模糊、頭痛導致身體平衡能力下降有關。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦出血、深靜脈血栓形成、肺栓塞。4.焦慮：與擔心病情預后及嬰兒喂養(yǎng)有關。5.知識缺乏：與對顱內(nèi)靜脈竇血栓的病因、治療及護理知識不了解有關。6.母乳喂養(yǎng)中斷：與患者住院治療、身體不適有關。（二）護理目標1.患者頭痛癥狀緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者住院期間無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。3.患者未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、癲癇、腦出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。5.患者及家屬掌握顱內(nèi)靜脈竇血栓的相關知識及自我護理技能。6.患者住院期間能維持泌乳功能，出院后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物止痛方法如放松訓練、音樂療法等；定期評估頭痛程度變化。2.安全護理：保持病房環(huán)境安全，地面干燥，無障礙物；床頭加床檔，告知患者及家屬避免單獨下床活動，必要時由家屬陪同；將常用物品放置在患者易取處。3.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征變化，每1-2小時記錄一次；觀察有無頭痛加重、嘔吐頻繁、視物模糊加劇等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；監(jiān)測凝血功能、D-二聚體變化，觀察有無皮膚黏膜出血點、牙齦出血等出血傾向；鼓勵患者在床上進行肢體活動，預防深靜脈血栓形成。4.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽其訴求；向患者講解疾病的治療過程及預后，減輕其心理負擔；鼓勵家屬多給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.健康指導：向患者及家屬講解顱內(nèi)靜脈竇血栓的病因、危險因素、治療藥物的作用及注意事項；指導患者合理飲食、休息，避免勞累；告知患者定期復查的重要性。6.母乳喂養(yǎng)指導：指導患者定時用吸奶器吸奶，保持泌乳功能；告知家屬正確儲存母乳的方法，確保嬰兒能獲得母乳喂養(yǎng)；與兒科醫(yī)護人員溝通，監(jiān)測嬰兒的喂養(yǎng)情況及生長發(fā)育。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理的實施患者入院時頭痛劇烈，VAS評分8分，遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，每8小時一次，以降低顱內(nèi)壓；同時給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次止痛。用藥后30分鐘評估頭痛程度，VAS評分降至6分；2小時后再次評估，VAS評分降至4分。護理人員每日定時為患者進行放松訓練，指導患者深呼吸、漸進式肌肉放松，每次15-20分鐘，每日2次；同時根據(jù)患者喜好播放舒緩的音樂，分散其對疼痛的注意力。在護理過程中，密切觀察藥物不良反應，甘露醇輸注期間注意觀察患者尿量及腎功能，患者無少尿、血尿等情況；布洛芬口服后未出現(xiàn)胃腸道不適。入院第3天，患者頭痛明顯緩解，VAS評分降至2分，遵醫(yī)囑將甘露醇改為每12小時一次；入院第5天，VAS評分維持在1-2分，停用布洛芬，繼續(xù)給予甘露醇降顱壓治療。（二）安全護理的落實患者視物模糊，存在跌倒風險，入院后立即對病房環(huán)境進行安全評估，移除地面障礙物，保持地面干燥，在衛(wèi)生間、床頭放置防滑標識。床頭加床檔，告知患者及家屬加床檔的目的是防止患者墜床，尤其在夜間睡眠時需將床檔拉起。向患者及家屬強調(diào)避免單獨下床活動，如需下床如如廁、洗漱等，必須由家屬陪同。將呼叫器、水杯、紙巾等常用物品放置在患者伸手可及的位置，減少患者不必要的活動。護理人員每小時巡視病房一次，觀察患者的活動情況，及時提供幫助?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（三）病情觀察與并發(fā)癥的預防及處理1.病情監(jiān)測：入院后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每1小時記錄一次；密切觀察患者意識狀態(tài)，采用GCS評分評估，每2小時一次；觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，每2小時一次。患者入院時GCS評分15分，意識清楚，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。入院第2天凌晨3點，患者出現(xiàn)頭痛加重，VAS評分升至5分，伴惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約150ml。立即測量血壓135/85mmHg，心率95次/分，GCS評分15分，瞳孔無變化。考慮顱內(nèi)壓增高可能，遵醫(yī)囑加快甘露醇輸注速度，并給予呋塞米20mg靜脈推注。30分鐘后患者頭痛緩解，VAS評分降至3分，未再出現(xiàn)嘔吐。2.凝血功能監(jiān)測：每日復查凝血功能及D-二聚體，觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，尿液、糞便顏色有無異常?；颊呷朐汉蟮?天開始給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時一次，進行抗凝治療。用藥期間，每日檢查患者注射部位有無出血、血腫，觀察有無鼻出血、咯血等情況。入院第4天，凝血功能檢查示APTT45.6s（較前延長），D-二聚體2.1mg/L（較前下降），患者無明顯出血傾向，繼續(xù)維持原抗凝方案。入院第7天，D-二聚體降至1.2mg/L，遵醫(yī)囑將低分子肝素鈣改為華法林鈉片2.5mg口服，每日一次，同時重疊使用低分子肝素鈣3天，監(jiān)測INR值，目標值2.0-3.0。3.深靜脈血栓預防：患者產(chǎn)后活動減少，為預防深靜脈血栓形成，指導患者在床上進行踝關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每小時10-15次；協(xié)助患者進行下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次10分鐘，每日2次。使用間歇充氣加壓裝置對雙下肢進行治療，每次30分鐘，每日2次。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛，測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），每日一次，雙側(cè)對比?；颊咦≡浩陂g雙下肢腿圍無明顯差異，無腫脹、疼痛等深靜脈血栓表現(xiàn)。（四）心理護理的開展患者入院后因擔心病情及嬰兒喂養(yǎng)，情緒焦慮，護理人員主動與患者溝通，每日安排30分鐘左右的時間與患者交流，傾聽其內(nèi)心的擔憂和顧慮。向患者詳細講解顱內(nèi)靜脈竇血栓的病因、治療方案及預后，告知其產(chǎn)后是該病的高發(fā)期，及時治療預后較好，減輕其對疾病的恐懼。同時，與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，告知家屬患者的情緒狀態(tài)對疾病恢復的重要性。為患者提供嬰兒的照片和視頻，讓患者能隨時了解嬰兒的情況，緩解其對嬰兒的思念。入院第3天，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至52分；入院第7天，SAS評分降至45分，患者能主動與護理人員交流病情，積極配合治療。（五）健康指導的進行1.疾病知識指導：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解顱內(nèi)靜脈竇血栓的相關知識，包括病因（如產(chǎn)后高凝狀態(tài)、脫水、感染等）、危險因素、臨床表現(xiàn)（頭痛、嘔吐、視物模糊等）及治療方法（抗凝、脫水降顱壓等）。發(fā)放健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病介紹、藥物注意事項、飲食休息指導等，讓患者及家屬隨時查閱。2.用藥指導：向患者及家屬詳細說明所用藥物的作用、用法、劑量及不良反應。如甘露醇需快速靜脈滴注，滴注過程中不可自行調(diào)節(jié)滴速，注意觀察尿量；低分子肝素鈣注射部位為腹部臍周2-以外，注射后按壓5-10分鐘，防止出血；華法林鈉片需每日固定時間口服，不可隨意增減劑量，定期復查INR值，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。告知患者如出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便等出血癥狀，應及時告知醫(yī)護人員。3.飲食與休息指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物；多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以降低血液黏稠度。保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時，避免勞累，出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動。4.復查指導：告知患者出院后需定期復查，出院后1周、1個月、3個月復查凝血功能（INR值），3個月復查頭顱MRV，觀察靜脈竇再通情況。如出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、視物模糊、肢體無力等癥狀，應立即就醫(yī)。（六）母乳喂養(yǎng)的護理指導患者住院期間因身體不適無法親自喂養(yǎng)嬰兒，護理人員指導患者定時用吸奶器吸奶，每3小時一次，每次吸奶時間15-20分鐘，確保乳房排空，維持泌乳功能。向患者及家屬講解正確使用吸奶器的方法，注意吸奶器的清潔消毒，避免感染。指導家屬將吸出的母乳裝入專用母乳儲存袋中，標明吸奶時間，置于冰箱冷藏（0-4℃）可保存24小時，冷凍（-18℃以下）可保存3個月。告知家屬喂養(yǎng)前將母乳復溫至37-40℃，不可用微波爐加熱，以免破壞母乳中的營養(yǎng)成分。與兒科醫(yī)護人員保持溝通，了解嬰兒的喂養(yǎng)情況及生長發(fā)育，及時將信息反饋給患者，讓患者放心?；颊咦≡浩陂g泌乳量維持良好，未出現(xiàn)乳房脹痛、乳腺炎等情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理個體化：針對患者的頭痛癥狀，采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛方法，根據(jù)患者頭痛程度及時調(diào)整藥物劑量和種類，同時運用放松訓練、音樂療法等非藥物措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.并發(fā)癥預防到位：密切監(jiān)測患者的病情變化，尤其是意識、瞳孔、生命體征及凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的早期表現(xiàn)并給予處理；同時采取有效的深靜脈血栓預防措施，如肢體活動、按摩、間歇充氣加壓裝置等，患者住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。3.心理護理與健康指導相結(jié)合：在進行心理護理的同時，注重對患者及家屬的健康指導，讓患者及家屬了解疾病知識，掌握自我護理技能，不僅緩解了患者的焦慮情緒，還提高了患者的依從性，促進了疾病的恢復。4.母乳喂養(yǎng)護理細致：針對產(chǎn)后患者的特殊需求，制定了詳細的母乳喂養(yǎng)護理計劃，指導患者正確使用吸奶器，保持泌乳功能，同時為家屬提供母乳儲存和喂養(yǎng)指導，確保嬰兒能獲得母乳喂養(yǎng)，體現(xiàn)了以患者為中心的護理理念。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：入院第2天凌晨患者出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐時，雖然及時給予了處理，但在之前的巡視中未能更早發(fā)現(xiàn)患者頭痛程度的細微變化，提示護理人員在病情觀察時還需更加細致，加強對患者主觀癥狀的評估。2.健康指導的形式較為單一：目前主要采用口頭講解和發(fā)放健康宣教手冊的方式進行健康指導，患者及家屬可能存在理解不透徹、記憶不牢固的情況，缺乏互動性和趣味性，健康指導的效果有待進一步提高。3.對患者家屬的心理支持不夠全面：在護理過程中，更多地關注了患者的心理狀態(tài)，對家屬的緊張、擔憂情緒關注較少，未能及時給予針對性的心理疏導，家屬的心理壓力未能得到有效緩解。（三）改進措施1.加強病情觀察培訓：組