腦出血合并腦疝的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體無力2小時(shí)”于2025年8月15日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期自行服用“硝苯地平緩釋片”，服藥不規(guī)律，血壓控制不佳；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，入院前2小時(shí)患者在家中看電視時(shí)突然出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml。隨后患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其右側(cè)肢體無法抬離床面，家屬遂撥打120急診送入我院。急診途中患者意識(shí)逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，時(shí)有躁動(dòng)。（三）體格檢查入院時(shí)體格檢查：T37.2℃，P88次/分，R22次/分，BP195/120mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，GCS評(píng)分10分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)4分）。雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏；右側(cè)瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反射遲鈍。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右。頸抵抗陽性，克尼格征（+）。右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴氏征（+）。四肢肌張力正常，感覺檢查無法配合。（四）輔助檢查1.急診頭顱CT（2025年8月15日15:00）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀高密度影，大小約3.5-×4.0-，周圍伴低密度水腫帶，左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向右移位約1.2-，提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝形成。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。3.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯99mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。5.心電圖：竇性心律，ST-T段未見明顯異常。（五）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約30ml）合并腦疝形成；2.高血壓病3級(jí)（很高危組）。病情評(píng)估為極危重，存在顱內(nèi)壓增高、腦疝x、呼吸循環(huán)衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，需立即轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU進(jìn)行搶救治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙：與腦出血導(dǎo)致腦組織損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.顱內(nèi)壓增高：與腦出血后血腫壓迫、腦組織水腫有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、躁動(dòng)、肢體無力有關(guān)。4.清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱、分泌物增多有關(guān)。5.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐、使用脫水劑有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識(shí)障礙無法進(jìn)食、高代謝狀態(tài)有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙、營養(yǎng)不良有關(guān)。8.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)障礙、臥床制動(dòng)有關(guān)。9.潛在并發(fā)癥：肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、腦疝x等。10.焦慮/恐懼：與患者病情危重、家屬對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：患者顱內(nèi)壓控制在20mmHg以下，意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分每日提高1-2分；生命體征平穩(wěn)，BP維持在140-160/80-90mmHg，SpO?≥95%；未發(fā)生墜床、撞傷等意外傷害；呼吸道保持通暢，無窒息發(fā)生；體液平衡，尿量維持在30ml/h以上，電解質(zhì)在正常范圍；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.穩(wěn)定期（入院4-14天）：患者意識(shí)逐漸清醒，GCS評(píng)分達(dá)到13分以上；顱內(nèi)壓穩(wěn)定在正常范圍；肢體肌力逐漸恢復(fù)，右側(cè)肢體肌力提高至3級(jí)以上；營養(yǎng)狀況得到改善，能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；并發(fā)癥得到有效預(yù)防和控制；家屬焦慮情緒得到緩解，能配合護(hù)理工作。3.康復(fù)期（入院15天以后）：患者意識(shí)清楚，能進(jìn)行簡(jiǎn)單交流；右側(cè)肢體功能進(jìn)一步恢復(fù)，可在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)；掌握基本的康復(fù)訓(xùn)練方法；順利轉(zhuǎn)入普通病房或康復(fù)科繼續(xù)治療。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理干預(yù)（入院1-3天）1.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與管理患者入院后立即遵醫(yī)囑行右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持引流管通暢，固定牢固，引流袋高度高于側(cè)腦室水平10-15-，防止引流過多或過少導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動(dòng)。每小時(shí)記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，當(dāng)顱內(nèi)壓超過20mmHg時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生采取干預(yù)措施：①遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇125ml（30分鐘內(nèi)滴完），每6小時(shí)一次；②靜脈推注呋塞米20mg，每日兩次；③抬高床頭30°，保持頭部正中位，避免頸部扭曲或受壓，以利于顱內(nèi)靜脈回流；④限制液體入量，每日控制在1500-1800ml，勻速輸注，避免短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液。經(jīng)過干預(yù)，患者入院后6小時(shí)顱內(nèi)壓降至18mmHg，24小時(shí)后穩(wěn)定在15-18mmHg。2.病情觀察建立危重患者護(hù)理記錄單，每15-30分鐘觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況。意識(shí)狀態(tài)采用GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)GCS評(píng)分為10分，入院后6小時(shí)評(píng)分為11分，12小時(shí)評(píng)分為12分，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)。瞳孔觀察重點(diǎn)關(guān)注雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，入院時(shí)右側(cè)瞳孔直徑4mm，對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)過治療后，入院后12小時(shí)右側(cè)瞳孔縮小至3mm，對(duì)光反射較前靈敏，左側(cè)瞳孔始終保持2.5mm，對(duì)光反射靈敏。生命體征監(jiān)測(cè)中，重點(diǎn)控制血壓，遵醫(yī)囑使用硝酸甘油微量泵泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，將血壓維持在140-160/80-90mmHg，避免血壓過高加重腦出血或過低導(dǎo)致腦灌注不足。入院后24小時(shí)內(nèi)，患者血壓波動(dòng)在145-155/85-95mmHg，心率80-90次/分，呼吸20-22次/分，體溫37.2-37.5℃，SpO?維持在95%-98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。3.呼吸道護(hù)理患者意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱，易發(fā)生誤吸和肺部感染。護(hù)理中采取以下措施：①抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物和嘔吐物；②每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)，力度適中；③遵醫(yī)囑給予霧化吸入，使用生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日三次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液；④必要時(shí)采用負(fù)壓吸引器吸痰，吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰時(shí)間不超過15秒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。入院后3天內(nèi)，患者未發(fā)生誤吸，痰液量中等，為白色黏痰，肺部聽診未聞及干濕性啰音。4.安全護(hù)理患者入院初期有躁動(dòng)表現(xiàn)，為防止墜床和撞傷，采取以下安全措施：①使用床欄保護(hù)，床欄拉起兩側(cè)及床頭；②約束帶適當(dāng)約束雙上肢，約束帶松緊以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)；③保持病室環(huán)境安靜，光線柔和，減少刺激；④護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免突然刺激患者。經(jīng)過護(hù)理，患者躁動(dòng)逐漸減輕，入院后2天未再出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，遂解除約束帶。5.體液平衡與營養(yǎng)支持由于患者嘔吐及使用脫水劑，需密切監(jiān)測(cè)體液平衡。記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，確保尿量≥30ml/h。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水鹽平衡。入院后第1天，患者入量1600ml，出量1500ml（其中尿量1200ml），血鉀3.7mmol/L，血鈉137mmol/L，電解質(zhì)基本正常。營養(yǎng)支持方面，入院后第2天，遵醫(yī)囑置入鼻胃管，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始給予米湯50ml/h，逐漸增加至100ml/h，觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)。入院后3天內(nèi)，患者未出現(xiàn)胃腸道不適，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院4-14天）1.意識(shí)與病情觀察隨著病情穩(wěn)定，將病情觀察間隔時(shí)間改為每1小時(shí)一次?；颊咭庾R(shí)逐漸清醒，入院后第4天GCS評(píng)分為13分，能簡(jiǎn)單回答問題，但言語欠清晰；第7天GCS評(píng)分為14分，言語表達(dá)基本清楚，能配合簡(jiǎn)單的護(hù)理操作。瞳孔始終保持雙側(cè)等大等圓，直徑2.5-3mm，對(duì)光反射靈敏。生命體征平穩(wěn)，血壓維持在130-150/80-90mmHg，停用硝酸甘油微量泵，改為口服硝苯地平控釋片30mg，每日一次；體溫正常，呼吸18-20次/分，心率75-85次/分。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與引流管護(hù)理患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定在12-15mmHg，入院后第5天遵醫(yī)囑拔除顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭及側(cè)腦室引流管，拔管后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，觀察有無滲血、滲液，保持穿刺部位敷料清潔干燥。拔管后24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，防止顱內(nèi)壓反跳。3.肢體功能康復(fù)護(hù)理在病情穩(wěn)定后，盡早開始肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。①體位護(hù)理：每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位，翻身時(shí)保持肢體處于功能位，右側(cè)上肢擺放為肩外展50°、肘屈曲90°、腕背伸30°，右側(cè)下肢擺放為髖外展15°、膝屈曲30°、踝背伸90°；②被動(dòng)訓(xùn)練：由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肢體的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日兩次，活動(dòng)幅度由小到大，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷；③主動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至2級(jí)時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，如雙手交叉上舉、下肢直腿抬高的等，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。入院后第14天，患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級(jí)，能自主抬離床面。4.營養(yǎng)支持與飲食護(hù)理繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)制劑種類和量，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。入院后第7天，患者意識(shí)清楚，能配合吞咽動(dòng)作，遵醫(yī)囑拔除鼻胃管，給予米湯、藕粉等半流質(zhì)飲食，少量多餐，每次100-150ml，每日5-6次。進(jìn)食時(shí)抬高床頭45°，避免進(jìn)食過快，觀察患者有無嗆咳。入院后第10天，患者可進(jìn)食軟食，如面條、粥、雞蛋羹等，營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重較入院時(shí)增加1kg。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴兩次，觀察皮膚有無紅腫、破損。入院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（踝泵運(yùn)動(dòng)），每小時(shí)10-15次；雙下肢穿抗血栓壓力襪，每日測(cè)量雙下肢腿圍，觀察有無腫脹、疼痛。入院后第10天，雙下肢腿圍基本一致，未發(fā)生深靜脈血栓。（3）肺部感染預(yù)防：繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者自主咳嗽、咳痰，每日協(xié)助拍背4-6次，保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風(fēng)，室內(nèi)濕度保持在50%-60%，溫度22-24℃。入院后第14天，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，肺部聽診未聞及干濕性啰音，無肺部感染發(fā)生。（4）應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日一次，觀察患者嘔吐物及大便顏色、性狀，定期監(jiān)測(cè)大便潛血試驗(yàn)。入院期間患者未出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體及黑便，大便潛血試驗(yàn)陰性。6.心理護(hù)理與家屬溝通患者清醒后因肢體活動(dòng)障礙、語言表達(dá)不清，出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒。護(hù)理中多與患者溝通交流，使用簡(jiǎn)單易懂的語言，給予鼓勵(lì)和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，加強(qiáng)與家屬的溝通，每日向家屬詳細(xì)介紹患者病情變化、治療方案及護(hù)理措施，解答家屬疑問，給予心理支持。家屬焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合護(hù)理工作。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院15天以后）1.意識(shí)與病情觀察患者意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分，言語表達(dá)清晰，能正常交流。生命體征穩(wěn)定，血壓控制良好，口服硝苯地平控釋片30mg每日一次，血壓維持在120-140/70-80mmHg；其他生命體征均在正常范圍。2.肢體功能康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加，①上肢訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行抓握、抬舉訓(xùn)練，如握彈力球、舉啞鈴（初始重量0.5kg），每日兩次，每次20-30分鐘；②下肢訓(xùn)練：協(xié)助患者進(jìn)行站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練，使用助行器輔助，初始每次站立5-10分鐘，每日兩次，逐漸增加站立時(shí)間和行走距離。入院后第20天，患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，能獨(dú)立行走10-15米。3.生活自理能力訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、進(jìn)食、洗漱、如廁等，從簡(jiǎn)單動(dòng)作開始，逐漸提高自理能力。護(hù)理人員在旁給予協(xié)助和指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成，增強(qiáng)患者自我照顧的信心。入院后第25天，患者能獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱等日常生活活動(dòng)。4.健康教育對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容包括：①高血壓管理：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥，定期監(jiān)測(cè)血壓，將血壓控制在目標(biāo)范圍；②飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、高蛋白飲食，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒煙限酒；③康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者及家屬掌握家庭康復(fù)訓(xùn)練方法，堅(jiān)持長(zhǎng)期訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，避免過度勞累；④病情觀察：告知患者及家屬如出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無力、意識(shí)障礙等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；⑤定期復(fù)查：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頭顱CT及血壓、血生化等指標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：在患者入院初期，通過密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高趨勢(shì)，協(xié)助醫(yī)生采取有效干預(yù)措施，防止腦疝進(jìn)一步x，為患者治療贏得了時(shí)間。2.顱內(nèi)壓管理規(guī)范有效：嚴(yán)格執(zhí)行側(cè)腦室引流管護(hù)理常規(guī)，準(zhǔn)確控制引流袋高度，按時(shí)給予脫水劑，密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，使患者顱內(nèi)壓在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制并保持穩(wěn)定。3.康復(fù)護(hù)理介入及時(shí)：在患者病情穩(wěn)定后，盡早開始肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，從被動(dòng)訓(xùn)練到主動(dòng)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過加強(qiáng)呼吸道護(hù)理、壓瘡預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防等措施，患者在住院期間未發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，確保了患者的治療效果。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)護(hù)理的個(gè)性化程度有待提高：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然按照常規(guī)進(jìn)行了訓(xùn)練，但缺乏針對(duì)患者具體情況的個(gè)性化康復(fù)方案，訓(xùn)練方法和強(qiáng)度的調(diào)整不夠靈活。2.患者及家屬的健康教育深度不夠：雖然進(jìn)行了健康教育，但對(duì)患者及家