腦積水患者體位的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，72歲，因“漸進(jìn)性頭痛伴視物模糊3個(gè)月，加重伴行走不穩(wěn)1周”于2025年7月15日入院。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)前額部脹痛，呈持續(xù)性，休息后無(wú)緩解，伴視物模糊，無(wú)惡心嘔吐、意識(shí)障礙。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，需家人攙扶，遂來(lái)我院就診。門診行頭顱CT檢查提示“雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室明顯擴(kuò)張，腦溝腦回變淺，考慮交通性腦積水”，為進(jìn)一步治療收入神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高158-，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題。營(yíng)養(yǎng)狀況良好，皮膚黏膜完整，無(wú)黃染、皮疹。2.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分15分（睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分）。瞳孔：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。視力：雙眼視力下降，左眼0.3，右眼0.4，視物模糊，無(wú)復(fù)視。眼球運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震。肌力肌張力：四肢肌力均為5級(jí)，肌張力正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)準(zhǔn)確，閉目難立征陽(yáng)性（向左側(cè)傾倒），直線行走不能。感覺(jué)系統(tǒng)：深淺感覺(jué)均正常。病理征：雙側(cè)巴氏征陰性，克尼格征陰性。3.輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒。頭顱MRI：雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室明顯擴(kuò)張，腦室周圍可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，提示間質(zhì)性腦水腫，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯占位性病變，中線結(jié)構(gòu)居中。腰椎穿刺：腦脊液壓力220mmH?O，腦脊液常規(guī)：無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù)3×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。4.體位相關(guān)評(píng)估：患者入院時(shí)臥床休息，自主翻身能力尚可，但改變體位時(shí)訴頭痛加重，尤其在坐位或站立位時(shí)頭痛明顯，平臥后可稍緩解?；颊呦沧髠?cè)臥位，但平臥時(shí)頭部無(wú)明顯抬高。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Braden評(píng)分20分，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，但需注意體位變換以預(yù)防壓瘡。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。3.焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏腦積水體位護(hù)理及疾病相關(guān)知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者頭痛癥狀緩解，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）由入院時(shí)的7分降至4分以下?；颊哒莆照_的臥床體位，頭部抬高角度維持在15-30°，改變體位時(shí)頭痛無(wú)明顯加重?；颊咦≡浩陂g無(wú)跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生。患者及家屬對(duì)疾病有初步了解，焦慮情緒有所緩解。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天）：患者顱內(nèi)壓控制穩(wěn)定，腦脊液壓力降至180mmH?O以下，頭痛、視物模糊癥狀基本消失?；颊吣軌颡?dú)立完成正確的體位變換，掌握不同活動(dòng)場(chǎng)景下的體位要求?；颊咝凶卟环€(wěn)癥狀改善，閉目難立征轉(zhuǎn)為陰性，可獨(dú)立短距離行走?；颊呒凹覍偈炀氄莆漳X積水體位護(hù)理及疾病相關(guān)知識(shí)，焦慮情緒明顯緩解?；颊咦≡浩陂g無(wú)壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.體位護(hù)理：重點(diǎn)維持患者頭部抬高15-30°的臥位，根據(jù)患者病情變化調(diào)整體位，指導(dǎo)患者正確變換體位，避免突然改變體位。2.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，尤其是顱內(nèi)壓增高相關(guān)癥狀（頭痛、嘔吐、視物模糊等），定期復(fù)查頭顱CT及腦脊液壓力。3.安全護(hù)理：加強(qiáng)防跌倒、墜床措施，陪伴患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，提供安全的住院環(huán)境。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通交流，講解疾病知識(shí)及治療護(hù)理方案，緩解其焦慮情緒。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬傳授腦積水體位護(hù)理方法、疾病相關(guān)知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)。6.并發(fā)癥預(yù)防：定期翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防壓瘡、肺部感染及深靜脈血栓形成。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體位護(hù)理具體實(shí)施1.臥床體位護(hù)理：患者入院后，根據(jù)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理原則，立即協(xié)助患者采取床頭抬高15-30°的臥位，床頭下方墊軟枕支撐，確保頭部與軀干保持一條直線，避免頸部扭曲或過(guò)伸過(guò)屈，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。每日定時(shí)檢查床頭抬高角度，使用角度尺進(jìn)行測(cè)量，確保角度準(zhǔn)確?；颊叱跗趯?duì)頭部抬高體位不適應(yīng)，訴頸部酸痛，護(hù)理人員為其調(diào)整枕頭高度，在頸部下方墊一薄軟枕，緩解頸部肌肉緊張，患者不適癥狀明顯改善。指導(dǎo)患者臥床期間可采取左右側(cè)臥位交替，但頭部仍需保持抬高狀態(tài)。左側(cè)臥位時(shí)，在患者背部墊一軟枕，右側(cè)膝關(guān)節(jié)下方墊一薄枕，使肢體處于舒適位置，避免壓迫左側(cè)肢體影響血液循環(huán)。右側(cè)臥位時(shí)同理。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，避免突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，防止顱內(nèi)壓驟升。翻身前告知患者，取得其配合，翻身后觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈等不適癥狀。2.進(jìn)食體位護(hù)理：患者進(jìn)食時(shí)，協(xié)助其采取半坐臥位（床頭抬高30-45°），或在床頭抬高15-30°的基礎(chǔ)上，在患者背部墊一軟枕，使其上半身稍前傾，以利于食物順利進(jìn)入食管，防止嗆咳、誤吸。進(jìn)食過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)吞咽困難、嗆咳等情況，若出現(xiàn)嗆咳，立即停止進(jìn)食，協(xié)助患者坐起并輕拍背部，促進(jìn)食物咳出。進(jìn)食后，保持半坐臥位30分鐘后再協(xié)助患者平臥，避免進(jìn)食后立即平臥導(dǎo)致食物反流。3.活動(dòng)時(shí)體位護(hù)理：患者病情穩(wěn)定后，開始逐漸增加活動(dòng)量。起床時(shí)，遵循“三部曲”：先協(xié)助患者在床頭抬高30°的臥位休息3-5分鐘，然后協(xié)助其坐起，雙腿下垂于床沿，休息3-5分鐘，最后協(xié)助其站立，在床邊站立3-5分鐘，無(wú)不適癥狀后再開始行走。行走時(shí)，護(hù)理人員陪伴在患者左側(cè)，隨時(shí)準(zhǔn)備攙扶，防止患者向左側(cè)傾倒。患者行走時(shí)保持頭部正直，避免低頭或仰頭，行走速度緩慢，步幅不宜過(guò)大。每次活動(dòng)時(shí)間從5-10分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)加重等情況，一旦出現(xiàn)不適，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者平臥休息。4.特殊體位護(hù)理：患者行腰椎穿刺術(shù)后，協(xié)助其采取去枕平臥4-6小時(shí)，以防止腦脊液外漏引起低顱壓性頭痛。平臥期間，告知患者不要抬頭或側(cè)臥，可適當(dāng)活動(dòng)四肢。護(hù)理人員定時(shí)巡視，觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征。6小時(shí)后，逐漸將床頭抬高至15°，觀察患者無(wú)不適后，再逐漸增加抬高角度至30°。（二）病情觀察與護(hù)理1.意識(shí)與瞳孔觀察：每日定時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，每4小時(shí)記錄一次。密切觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射，每2小時(shí)觀察一次，發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐旱?天，出現(xiàn)短暫意識(shí)模糊，GCS評(píng)分降至13分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)6分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，提示腦室擴(kuò)張較前無(wú)明顯加重，給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注后，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)清晰，GCS評(píng)分恢復(fù)至15分。2.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄于體溫單上。密切監(jiān)測(cè)血壓變化，因患者有高血壓病史，將血壓控制在130-140/80-85mmHg之間，避免血壓過(guò)高導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，或血壓過(guò)低影響腦灌注?；颊呷朐旱?天，血壓升至150/90mmHg，遵醫(yī)囑增加硝苯地平緩釋片劑量至20mgtid，監(jiān)測(cè)血壓變化，1小時(shí)后血壓降至135/82mmHg。3.顱內(nèi)壓增高癥狀觀察：密切觀察患者頭痛、嘔吐、視物模糊等癥狀的變化，采用VAS評(píng)分評(píng)估頭痛程度，每日記錄3次。患者入院時(shí)頭痛VAS評(píng)分為7分，遵醫(yī)囑給予甘露醇脫水降顱壓治療后，頭痛癥狀逐漸緩解，入院第3天VAS評(píng)分降至3分。告知患者如頭痛加重、出現(xiàn)噴射性嘔吐或視物模糊加重，及時(shí)告知護(hù)理人員。4.輔助檢查結(jié)果觀察：關(guān)注患者頭顱CT、腦脊液壓力等檢查結(jié)果的變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。入院第7天，復(fù)查腰椎穿刺，腦脊液壓力降至170mmH?O，較入院時(shí)明顯下降，腦脊液常規(guī)及生化檢查結(jié)果正常。復(fù)查頭顱MRI提示腦室擴(kuò)張較前有所減輕，腦室周圍間質(zhì)性腦水腫范圍縮小。（三）安全護(hù)理1.環(huán)境安全：保持病房地面干燥、清潔，無(wú)障礙物，病房光線充足。在患者床頭、床尾及衛(wèi)生間門口放置“防跌倒”警示牌，提醒患者及家屬注意安全。將患者常用物品（如水杯、呼叫器、毛巾等）放置在患者伸手可及的地方，避免患者伸手取物時(shí)發(fā)生跌倒。2.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)及住院期間定期對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x，患者入院時(shí)評(píng)分為45分，屬于中度風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的防跌倒措施，如床頭呼叫器置于手邊、24小時(shí)專人陪護(hù)、協(xié)助患者上下床及日?；顒?dòng)等。住院第10天，患者行走不穩(wěn)癥狀改善，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估降至25分，轉(zhuǎn)為低度風(fēng)險(xiǎn)，但仍需加強(qiáng)安全防護(hù)。3.陪伴護(hù)理：患者住院期間，告知家屬需24小時(shí)陪伴，尤其是在患者活動(dòng)時(shí)，必須有家屬或護(hù)理人員在旁看護(hù)。護(hù)理人員定時(shí)巡視病房，每1小時(shí)巡視一次，觀察患者情況，及時(shí)滿足患者需求。（四）心理護(hù)理1.溝通交流：護(hù)理人員每日與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)?；颊咭蝾^痛、行走不穩(wěn)等癥狀，擔(dān)心疾病無(wú)法治愈，產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)理人員耐心傾聽患者的訴說(shuō)，給予情感支持和安慰，向患者講解腦積水的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者通過(guò)積極治療和護(hù)理，癥狀可以得到明顯改善，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。向家屬傳授護(hù)理技巧，讓家屬參與到患者的護(hù)理過(guò)程中，增強(qiáng)家屬的責(zé)任感和信心，同時(shí)也讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢漸進(jìn)式肌肉放松等，幫助患者緩解焦慮情緒。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行2次放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第7天，采用焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估，患者SAS評(píng)分為45分，較入院時(shí)的60分明顯降低。（五）健康指導(dǎo)1.體位護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解腦積水患者體位護(hù)理的重要性、正確的臥床體位、進(jìn)食體位及活動(dòng)時(shí)體位要求。通過(guò)示范操作，讓患者及家屬掌握正確的翻身方法、床頭抬高角度的調(diào)整方法及起床“三部曲”。發(fā)放體位護(hù)理宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行體位護(hù)理知識(shí)考核，確保其掌握相關(guān)知識(shí)和技能。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解腦積水的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查頭顱CT及腦脊液壓力。指導(dǎo)患者識(shí)別顱內(nèi)壓增高的早期癥狀，如頭痛、嘔吐、視物模糊等，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。3.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)?；颊叻孟醣降仄骄忈屍陂g，告知其可能出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、下肢水腫等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)生。服用二甲雙胍緩釋片期間，指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)血糖變化，避免發(fā)生低血糖。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如平衡功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。平衡功能訓(xùn)練包括閉目站立、單腿站立等，每日2次，每次5-10分鐘。步態(tài)訓(xùn)練從短距離行走開始，逐漸增加行走距離和時(shí)間，訓(xùn)練過(guò)程中注意安全，避免跌倒。指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如屈伸四肢、旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)等，防止肢體肌肉萎縮。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴1次，更換床單、被套，保持床單位整潔。觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等），發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹等情況及時(shí)處理?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。2.肺部感染預(yù)防：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每日指導(dǎo)患者進(jìn)行2-3次有效咳嗽訓(xùn)練。定時(shí)為患者拍背，拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮?；颊咦≡浩陂g無(wú)肺部感染發(fā)生。3.深靜脈血栓形成預(yù)防：鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)等，每日3-4次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者定時(shí)翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛等癥狀，每日測(cè)量下肢腿圍，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g無(wú)深靜脈血栓形成發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.體位護(hù)理精細(xì)化：針對(duì)患者顱內(nèi)壓增高的特點(diǎn)，制定了詳細(xì)的體位護(hù)理方案，包括臥床、進(jìn)食、活動(dòng)及特殊情況下的體位要求，并嚴(yán)格執(zhí)行。使用角度尺測(cè)量床頭抬高角度，確保體位準(zhǔn)確，有效促進(jìn)了顱內(nèi)靜脈回流，降低了顱內(nèi)壓，緩解了患者頭痛癥狀。2.病情觀察及時(shí)到位：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓增高癥狀的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。如患者入院第2天出現(xiàn)短暫意識(shí)模糊，及時(shí)復(fù)查頭顱CT并給予甘露醇脫水治療，避免了病情進(jìn)一步加重。3.多維度護(hù)理結(jié)合：將體位護(hù)理與病情觀察、安全護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理有機(jī)結(jié)合，形成了全方位的護(hù)理體系，促進(jìn)了患者的康復(fù)。如在體位護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)安全護(hù)理，防止患者跌倒；進(jìn)行心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.體位護(hù)理依從性有待提高：患者初期對(duì)頭部抬高體位不適應(yīng)，存在自行降低床頭角度的情況，雖然經(jīng)過(guò)護(hù)理人員的反復(fù)指導(dǎo)和干預(yù)，患者依從性有所改善，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。2.康復(fù)訓(xùn)練個(gè)體化不足：目前的康復(fù)訓(xùn)練方案較