腦膜炎合并休克的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，48歲，農(nóng)民工，因“發(fā)熱伴頭痛3天，意識(shí)模糊12小時(shí)，血壓下降6小時(shí)”于2025年8月15日14:30由急診平車(chē)推入神經(jīng)科ICU?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；糖尿病病史3年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖波動(dòng)在7-8mmol/L。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史，預(yù)防接種史不詳。（二）現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以額顳部為主，無(wú)惡心嘔吐。自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但頭痛無(wú)緩解。12小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，家屬遂送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)體溫39.5℃，血壓90/60mmHg，查血常規(guī)示白細(xì)胞18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比91.2%，給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注后轉(zhuǎn)我院。途中患者意識(shí)逐漸加深，出現(xiàn)煩躁不安，皮膚濕冷，6小時(shí)前測(cè)血壓降至80/50mmHg，給予“多巴胺”靜脈泵入后血壓維持在85-90/50-55mmHg，為進(jìn)一步診治收入我院ICU。（三）入院體格檢查T(mén)39.8℃，P128次/分，R32次/分，BP88/52mmHg（多巴胺10μg/kg·min泵入），SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分7分（睜眼2分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。全身皮膚黏膜濕冷，彈性差，未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)。頸抵抗陽(yáng)性，克尼格征（+），布魯津斯基征（+）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（±），四肢末梢涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)至4秒。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-1513:00急診）：白細(xì)胞22.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比93.5%，淋巴細(xì)胞百分比4.8%，單核細(xì)胞百分比1.7%，血紅蛋白135g/L，血小板186×10?/L，C反應(yīng)蛋白186mg/L，降鈣素原12.5ng/mL。2.腦脊液檢查（2025-08-1515:00腰椎穿刺）：壓力320mmH?O，外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1500×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92%，淋巴細(xì)胞百分比8%，蛋白質(zhì)定量2.8g/L，葡萄糖1.2mmol/L，氯化物98mmol/L。腦脊液涂片革蘭染色可見(jiàn)革蘭陰性雙球菌。3.血生化檢查：血糖13.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐135μmol/L，乳酸4.8mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.2，活化部分凝血活酶時(shí)間38秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體1.8mg/L。5.影像學(xué)檢查：頭顱CT示腦溝、腦回增寬，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯出血灶；胸部CT示雙肺下葉散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。6.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率130次/分，ST-T段未見(jiàn)明顯異常。（五）初步診斷1.流行性腦脊髓膜炎（暴發(fā)型）合并感染性休克；2.多器官功能障礙綜合征（呼吸、循環(huán)、腎功能不全）；3.高血壓2級(jí)（很高危組）；4.2型糖尿??；5.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥）；6.代謝性酸中毒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體護(hù)理目標(biāo)在入院72小時(shí)內(nèi)糾正休克狀態(tài)，維持生命體征穩(wěn)定；有效控制顱內(nèi)感染，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生；保護(hù)重要臟器功能，減少并發(fā)癥；逐步改善意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)；同時(shí)為患者及家屬提供心理支持，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和護(hù)理配合度。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.循環(huán)系統(tǒng)：24小時(shí)內(nèi)將血壓維持在90-110/60-80mmHg（逐漸減少血管活性藥物用量），心率控制在80-110次/分，中心靜脈壓維持在8-12-H?O，尿量≥0.5ml/kg·h，乳酸水平降至2mmol/L以下，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒。2.體溫管理：48小時(shí)內(nèi)將體溫控制在38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)體溫維持在36.5-37.5℃正常范圍。3.顱內(nèi)壓控制：顱內(nèi)壓降至200mmH?O以下，無(wú)頭痛、嘔吐、瞳孔變化等腦疝先兆表現(xiàn)，GCS評(píng)分每日提高1-2分。4.感染控制：抗生素使用后72小時(shí)內(nèi)血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比下降，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平降低，腦脊液常規(guī)及生化指標(biāo)改善。5.臟器功能：維持血氧飽和度≥95%，呼吸頻率12-20次/分；血肌酐、尿素氮水平逐漸下降至正常范圍；血糖控制在7-10mmol/L；電解質(zhì)紊亂糾正，血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-5.5mmol/L。6.并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。7.家屬支持：家屬能正確認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展過(guò)程，掌握基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn)，焦慮情緒得到緩解。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)1.生命體征監(jiān)測(cè)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄一次。重點(diǎn)觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整多巴胺泵入速度，初始速度為10μg/kg·min，當(dāng)血壓升至90/60mmHg以上時(shí)，逐漸減少用量，每次調(diào)整2μg/kg·min，調(diào)整后15分鐘復(fù)測(cè)血壓，避免血壓波動(dòng)過(guò)大。2.意識(shí)與瞳孔監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）及瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射，記錄于危重患者護(hù)理記錄單。若出現(xiàn)GCS評(píng)分下降、瞳孔不等大、對(duì)光反射消失，提示腦疝可能，立即報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，維持顱內(nèi)壓＜200mmH?O。當(dāng)顱內(nèi)壓＞200mmH?O時(shí)，及時(shí)采取抬高床頭、使用脫水劑等措施。4.循環(huán)功能監(jiān)測(cè)：建立中心靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），每小時(shí)記錄一次，根據(jù)CVP和血壓調(diào)整補(bǔ)液速度和量。CVP＜5-H?O提示血容量不足，加快補(bǔ)液速度；CVP＞15-H?O提示心功能不全或補(bǔ)液過(guò)多，減慢補(bǔ)液速度并報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)觀察皮膚溫度、顏色、彈性及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，評(píng)估外周循環(huán)狀態(tài)。5.腎功能監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，若尿量＜0.5ml/kg·h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日復(fù)查血肌酐、尿素氮，評(píng)估腎功能變化。6.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每4-6小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化、乳酸、凝血功能，每日復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施和治療方案。例如，當(dāng)血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過(guò)程中監(jiān)測(cè)血鉀濃度，避免高鉀血癥發(fā)生。（二）感染性休克搶救配合1.快速補(bǔ)液擴(kuò)容：立即建立兩條以上靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于血管活性藥物泵入。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，隨后根據(jù)CVP和血壓調(diào)整補(bǔ)液速度。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量約3500-4000ml，其中晶體液占70%，膠體液占30%。補(bǔ)液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫表現(xiàn)。2.血管活性藥物使用護(hù)理：多巴胺采用靜脈泵精確控制給藥速度，確保藥物劑量準(zhǔn)確。穿刺部位選擇中心靜脈，避免外周靜脈輸注引起*局部組織壞死。觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液，每日更換穿刺敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作。當(dāng)血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍4-6小時(shí)后，逐漸減少多巴胺用量，直至停用。3.糾正酸中毒：遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。滴注過(guò)程中觀察患者意識(shí)、呼吸變化，避免碳酸氫鈉過(guò)量引起堿中毒。4.體溫管理：患者體溫39.8℃，采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法。物理降溫給予冰帽冷敷頭部（防止腦損傷），腹gu溝、腋窩等大血管處放置冰袋，每30分鐘更換一次冰袋位置，避免凍傷。藥物降溫遵醫(yī)囑給予賴(lài)氨匹林0.9g靜脈滴注，用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，記錄降溫效果。保持室內(nèi)溫度22-24℃，濕度50-60%，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚干燥。（三）抗感染護(hù)理1.抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予青霉素G鈉400萬(wàn)U靜脈滴注，每4小時(shí)一次，聯(lián)合頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每12小時(shí)一次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間給藥，確保藥物在體內(nèi)維持有效血藥濃度。青霉素使用前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。輸液過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)，一旦發(fā)生立即停藥并報(bào)告醫(yī)生搶救。2.隔離措施：患者診斷為流行性腦脊髓膜炎，采取呼吸道隔離措施，安置于單人隔離病房，病房門(mén)口懸掛隔離標(biāo)識(shí)，限制探視人員。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房時(shí)佩戴口罩、帽子，必要時(shí)穿隔離衣，接觸患者后嚴(yán)格手衛(wèi)生?；颊叩奶狄?、嘔吐物等分泌物用含氯消毒劑（有效氯5000mg/L）處理后再傾倒，病房?jī)?nèi)每日用紫外線照射消毒2次，每次30分鐘，保持病房通風(fēng)良好，每日通風(fēng)3次，每次30分鐘。3.腰椎穿刺術(shù)后護(hù)理：腰椎穿刺術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥6小時(shí)，避免抬頭或坐起，防止顱內(nèi)壓降低引起頭痛。觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，保持穿刺部位清潔干燥，24小時(shí)內(nèi)避免洗澡。密切觀察患者有無(wú)頭痛、嘔吐、煩躁等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓。（四）顱內(nèi)壓增高護(hù)理1.體位護(hù)理：抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時(shí)防止嘔吐物誤吸。避免患者頸部過(guò)屈、過(guò)伸或頭部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，以免加重顱內(nèi)壓增高。2.脫水劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml靜脈滴注，每6小時(shí)一次，快速滴注，30分鐘內(nèi)滴完，以達(dá)到脫水降顱壓的效果。甘露醇使用前檢查藥液有無(wú)結(jié)晶，如有結(jié)晶可置于熱水中溶解并放涼后使用。輸液過(guò)程中觀察穿刺部位有無(wú)滲漏，因甘露醇滲透壓高，滲漏后易引起*局部組織壞死，一旦發(fā)生滲漏立即停止輸液，*局部給予50%硫酸鎂濕敷。同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)，甘露醇易導(dǎo)致腎損傷和電解質(zhì)紊亂，定期復(fù)查血肌酐、尿素氮及血鈉、血鉀水平。3.控制躁動(dòng)：患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，避免強(qiáng)行約束，以免加重顱內(nèi)壓增高。遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈注射，鎮(zhèn)靜過(guò)程中密切觀察意識(shí)、呼吸和血壓變化，避免鎮(zhèn)靜過(guò)度。（五）基礎(chǔ)護(hù)理1.口腔護(hù)理：患者呈淺昏迷狀態(tài)，每日給予口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒，觀察口腔有無(wú)潰瘍、真菌感染等?？诖礁闪褧r(shí)涂抹石蠟油，保持口腔濕潤(rùn)。2.皮膚護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚損傷。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是腋窩、腹gu溝等褶皺部位。觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損，一旦出現(xiàn)壓瘡先兆及時(shí)處理。3.呼吸道護(hù)理：患者呼吸急促，SpO?92%，給予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，密切觀察SpO?變化，若SpO?持續(xù)＜93%，遵醫(yī)囑改為面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，每次拍背5-10分鐘。若痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液。4.營(yíng)養(yǎng)支持：患者意識(shí)模糊，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予留置胃管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。初始給予米湯50ml/h泵入，觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐等不適，若無(wú)不適逐漸增加至100-150ml/h。每日評(píng)估胃殘余量，若胃殘余量＞150ml，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止誤吸。同時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素等，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求。5.導(dǎo)尿護(hù)理：為準(zhǔn)確記錄尿量，遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，采用無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管。每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作。每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及會(huì)陰部2次，觀察尿液顏色、性狀、量，若尿液渾濁、有異味，及時(shí)留取尿培養(yǎng)，排查尿路感染。（六）心理護(hù)理與家屬支持患者病情危重，家屬出現(xiàn)明顯焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與家屬溝通，每日定時(shí)向家屬告知患者病情變化、治療方案和護(hù)理措施，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免家屬因信息不明確而產(chǎn)生誤解。耐心傾聽(tīng)家屬的疑問(wèn)和擔(dān)憂，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬樹(shù)立信心。同時(shí)指導(dǎo)家屬做好自我防護(hù)，避免交叉感染。為家屬提供休息場(chǎng)所，方便家屬隨時(shí)了解患者情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期識(shí)別休克征象：患者入院時(shí)血壓偏低、皮膚濕冷、心率快，護(hù)理人員及時(shí)識(shí)別感染性休克征象，迅速建立靜脈通路，配合醫(yī)生進(jìn)行快速補(bǔ)液、使用血管活性藥物等搶救措施，為糾正休克贏得了時(shí)間。2.精細(xì)化病情監(jiān)測(cè)：采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓、中心靜脈壓等指標(biāo)，每15-30分鐘記錄一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，當(dāng)患者顱內(nèi)壓升至250mmH?O時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加大甘露醇用量，避免了腦疝的發(fā)生。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如定時(shí)翻身、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理等，患者在住院期間未發(fā)生壓瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.多學(xué)科協(xié)作配合：積極與醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作，針對(duì)患者的病情制定個(gè)性化的護(hù)理方案，確保護(hù)理措施的有效性和安全性。例如，與營(yíng)養(yǎng)師溝通患者的營(yíng)養(yǎng)需求，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)的用量和種類(lèi)，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)支持。（二）護(hù)理不足1.病情評(píng)估不夠全面：在患者入院初期，重點(diǎn)關(guān)注了循環(huán)和顱內(nèi)壓情況，對(duì)患者的血糖控制重視程度不夠，導(dǎo)致患者入院當(dāng)天血糖升至13.8mmol/L，雖然后期及時(shí)調(diào)整了降糖方案，但仍增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。2.溝通技巧有待提高：在與家屬溝通時(shí)，雖然及時(shí)告知了病情變化，但有時(shí)使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，家屬理解困難，導(dǎo)致家屬出現(xiàn)焦慮情緒加重的情況。例如，在解釋腦脊液檢查結(jié)果時(shí)，未用通俗的語(yǔ)言說(shuō)明，家屬對(duì)病情的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足。3.應(yīng)急能力需要加強(qiáng)：在患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，護(hù)理人員最初試圖強(qiáng)行約束患者，后經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)改為鎮(zhèn)靜治療，反映出護(hù)理人員在面對(duì)突發(fā)情況時(shí)應(yīng)急處理能力不夠靈活，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的使用時(shí)機(jī)和劑量掌握不夠熟練。（