老年患者藥物副作用管理方案演講人01老年患者藥物副作用管理方案02引言：老年患者藥物副作用管理的背景與意義引言：老年患者藥物副作用管理的背景與意義隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，我國(guó)60歲及以上人口已達(dá)2.97億（第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)），其中慢性病患病率超過(guò)70%，老年患者成為藥物使用的主要群體。然而，由于老年人生理機(jī)能退化、多病共存、多重用藥等特點(diǎn)，藥物不良反應(yīng)（AdverseDrugReactions,ADRs）發(fā)生率顯著高于年輕人群——研究顯示，≥65歲患者ADR發(fā)生率為10%-20%，≥85歲者可高達(dá)25%以上，且30%的住院老年患者與藥物副作用直接相關(guān)。這不僅增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)（據(jù)估計(jì)，每年因ADR導(dǎo)致的額外醫(yī)療支出超百億元），更嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致跌倒、認(rèn)知功能下降、死亡等嚴(yán)重后果。引言：老年患者藥物副作用管理的背景與意義作為一名從事老年臨床藥學(xué)工作15年的藥師，我曾接診過(guò)一位82歲的王奶奶，患有高血壓、冠心病、糖尿病和骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期服用7種藥物。某次因“頭暈、乏力”入院，檢查發(fā)現(xiàn)其血壓低至85/50mmHg，追溯用藥史發(fā)現(xiàn)，其降壓藥從氨氯地平改為硝苯地平緩釋片后，未調(diào)整劑量，且聯(lián)用了非甾體抗炎藥緩解關(guān)節(jié)痛，導(dǎo)致血容量不足和低血壓危象。這個(gè)案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：老年患者的藥物副作用管理絕非簡(jiǎn)單的“減藥”或“換藥”，而是一個(gè)需要結(jié)合生理病理特點(diǎn)、用藥史、社會(huì)心理因素的系統(tǒng)性工程。本文將從老年患者藥物副作用的特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)因素、識(shí)別評(píng)估方法、系統(tǒng)性管理策略、多學(xué)科協(xié)作模式及特殊人群管理五個(gè)維度，構(gòu)建一套全面、個(gè)體化的藥物副作用管理方案，旨在為臨床工作者提供可操作的實(shí)踐指導(dǎo)，最終實(shí)現(xiàn)“安全、有效、個(gè)體化”的老年用藥目標(biāo)。03老年患者藥物副作用的特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)因素老年患者藥物副作用的臨床特點(diǎn)非特異性與隱匿性老年患者藥物副作用常缺乏典型表現(xiàn)，易被原發(fā)疾病掩蓋。例如，β受體阻滯劑引起的乏力、抑郁可能被誤認(rèn)為是“衰老”或“心臟病進(jìn)展”；抗生素導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降可能被歸咎于“老年癡呆”。這種“非特異性”導(dǎo)致早期識(shí)別困難，延誤干預(yù)時(shí)機(jī)。老年患者藥物副作用的臨床特點(diǎn)累加性與疊加性多重用藥（Polypharmacy，定義為同時(shí)使用≥5種藥物）是老年患者的普遍現(xiàn)象，約40%的≥75歲老年人存在多重用藥。藥物間相互作用（DDIs）可導(dǎo)致副作用疊加效應(yīng)——如華法林（抗凝）與阿司匹林（抗血小板）聯(lián)用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；地高辛與呋塞米（利尿劑）聯(lián)用，易誘發(fā)低鉀血癥加重地高辛毒性。老年患者藥物副作用的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重性與不可逆性老年患者器官儲(chǔ)備功能下降，對(duì)副作用的耐受性降低，易發(fā)生嚴(yán)重ADR。例如，非甾體抗炎藥（NSAIDs）導(dǎo)致的急性腎損傷在老年人群中發(fā)生率是年輕人的3倍，且部分腎功能損傷可能不可逆；氨基糖苷類抗生素引起的耳毒性可能導(dǎo)致永久性聽(tīng)力喪失。老年患者藥物副作用的臨床特點(diǎn)慢性遷延性部分藥物副作用呈慢性過(guò)程，不易被察覺(jué)。例如，長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）導(dǎo)致的低鎂血癥，可能表現(xiàn)為肌肉痙攣、心律失常，進(jìn)展緩慢但危害持續(xù)；抗膽堿能藥物（如苯海拉明、帕羅西?。╅L(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致“抗膽堿能綜合征”，表現(xiàn)為記憶力下降、口干、便秘，易被誤認(rèn)為是“正常衰老”。老年患者藥物副作用的核心風(fēng)險(xiǎn)因素生理與病理因素（1）藥物代謝與動(dòng)力學(xué)改變：-肝臟：老年肝臟體積縮小、肝血流量減少（較年輕人減少30%-40%），導(dǎo)致藥物代謝酶（如細(xì)胞色素P450酶）活性下降，主要經(jīng)肝臟代謝的藥物（如地西泮、茶堿）半衰期延長(zhǎng)，易蓄積中毒。-腎臟：老年腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）每年下降約1ml/min，40歲后GFR減少50%，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物（如阿司匹林、二甲雙胍）排泄延遲，血藥濃度升高，增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。-肌肉與脂肪：老年人體脂比例增加（女性增加30%，男性增加15%），水含量減少（下降10%-15%），脂溶性藥物（如地西泮、氯氮平）分布容積增加，起效時(shí)間延長(zhǎng)；水溶性藥物（如呋塞米、慶大霉素）分布容積減少，血藥濃度升高。老年患者藥物副作用的核心風(fēng)險(xiǎn)因素生理與病理因素（2）多病共存與疾病相互影響：老年患者常同時(shí)患有高血壓、糖尿病、慢性腎病、認(rèn)知障礙等多種疾病，疾病本身可能改變藥物效應(yīng)。例如，糖尿病自主神經(jīng)病變可能導(dǎo)致胃排空延遲，影響口服藥物的吸收；慢性心力衰竭患者腎灌注不足，加重藥物排泄障礙。老年患者藥物副作用的核心風(fēng)險(xiǎn)因素用藥相關(guān)因素（1）多重用藥與不合理處方：研究顯示，多重用藥是老年ADR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——使用5種藥物時(shí)ADR發(fā)生率為10%，使用10種以上時(shí)升至40%。常見(jiàn)的不合理處方包括：重復(fù)用藥（如同時(shí)服用多種含對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥）、適應(yīng)證不明確（如無(wú)指征使用抗生素）、劑量過(guò)高（如未根據(jù)腎功能調(diào)整二甲雙胍劑量）。（2）藥物依從性差：老年患者依從性不佳的發(fā)生率高達(dá)40%-60%，原因包括：記憶力下降（忘記服藥）、認(rèn)知障礙（無(wú)法理解用藥方案）、經(jīng)濟(jì)原因（負(fù)擔(dān)不起藥費(fèi)）、藥物劑型復(fù)雜（如需要掰片的藥片）。依從性差直接導(dǎo)致療效不佳或副作用風(fēng)險(xiǎn)增加——如自行增加降壓藥劑量導(dǎo)致低血壓，漏服降糖藥導(dǎo)致血糖波動(dòng)。老年患者藥物副作用的核心風(fēng)險(xiǎn)因素社會(huì)與心理因素（1）自我藥療與保健品濫用：約30%的老年患者自行購(gòu)買非處方藥（OTC）或保健品（如中藥、維生素、魚油），與處方藥聯(lián)用增加ADR風(fēng)險(xiǎn)。例如，銀杏葉提取物與華法林聯(lián)用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)；圣約翰草與抗抑郁藥聯(lián)用可降低藥物療效。（2）社會(huì)支持不足：獨(dú)居或空巢老人缺乏家屬監(jiān)督，用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)更高；部分老人因“怕麻煩子女”而隱瞞用藥不適，導(dǎo)致副作用進(jìn)展。（3）認(rèn)知功能與溝通障礙：約20%的老年存在認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默?。?，無(wú)法準(zhǔn)確描述用藥后的不適；部分老人因聽(tīng)力、視力下降，無(wú)法理解醫(yī)囑，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。04老年患者藥物副作用的識(shí)別與評(píng)估早期識(shí)別：癥狀監(jiān)測(cè)與預(yù)警信號(hào)常見(jiàn)副作用的核心癥狀譜0102030405（1）神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、乏力、失眠、抑郁、認(rèn)知功能下降（警惕抗膽堿能藥物、苯二氮?類藥物）；（2）心血管系統(tǒng)：低血壓、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩、水腫（警惕降壓藥、抗心律失常藥）；（5）血液系統(tǒng)：瘀斑、牙齦出血、貧血（警惕抗凝藥、抗血小板藥、化療藥）。（3）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、便秘/腹瀉、黑便（警惕NSAIDs、抗生素、PPIs）；（4）泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、排尿困難、腎功能異常（警惕利尿劑、造影劑）；早期識(shí)別：癥狀監(jiān)測(cè)與預(yù)警信號(hào)“老年藥物副作用篩查清單”的應(yīng)用建議使用標(biāo)準(zhǔn)化工具進(jìn)行系統(tǒng)篩查，如：-老年人潛在不適當(dāng)用藥（PIMs）Beers列表：明確列出老年應(yīng)避免或慎用的藥物（如苯海拉明、地西泮）；-藥物相互作用（DDIs）數(shù)據(jù)庫(kù)：如Micromedex、Lexicomp，實(shí)時(shí)查詢藥物間相互作用風(fēng)險(xiǎn)；-老年不良反應(yīng)評(píng)估量表（ADEA）：包含20項(xiàng)常見(jiàn)副作用癥狀，由醫(yī)護(hù)人員或家屬填寫，量化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。早期識(shí)別：癥狀監(jiān)測(cè)與預(yù)警信號(hào)“癥狀-藥物-疾病”關(guān)聯(lián)性分析當(dāng)出現(xiàn)新癥狀時(shí)，需建立“三步分析法”：（1）時(shí)間關(guān)聯(lián)性：癥狀是否出現(xiàn)在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)（如地高辛中毒多在用藥后3-7天出現(xiàn)惡心、心律失常）；（2）劑量相關(guān)性：癥狀是否與劑量增加相關(guān)（如利尿劑劑量過(guò)大導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）；（3）停藥-反應(yīng)相關(guān)性：停藥后癥狀是否緩解（如停用PPIs后低鎂血癥糾正）。全面評(píng)估：個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層生理功能評(píng)估（1）肝腎功能：檢測(cè)血清肌酐（計(jì)算eGFR）、ALT、AST、膽紅素，調(diào)整經(jīng)肝腎排泄藥物劑量（如eGFR<30ml/min時(shí)，避免使用二甲雙胍）；01（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：檢測(cè)白蛋白、前白蛋白，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（白蛋白<30g/L時(shí)，藥物蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度升高，增加副作用風(fēng)險(xiǎn)）；02（3）體能狀態(tài)：使用KPS評(píng)分或ADL量表評(píng)估日常生活能力，體能差者對(duì)副作用的耐受性更低。03全面評(píng)估：個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層用藥史重整（1）藥物清單（MedicationReconciliation）：全面收集處方藥、非處方藥、保健品、中藥，標(biāo)注藥物劑量、用法、用藥時(shí)長(zhǎng)；（2）重復(fù)用藥篩查：識(shí)別成分重疊的藥物（如不同商品名的“復(fù)方甘草片”均含甘草酸）；（3）適應(yīng)證審核：評(píng)估每個(gè)藥物的用藥指征是否明確，停用無(wú)明確適應(yīng)證的藥物（如無(wú)骨質(zhì)疏松者長(zhǎng)期使用鈣劑）。全面評(píng)估：個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型010203040506可采用老年藥物風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（MRP）進(jìn)行量化評(píng)估，包含以下維度：01-多重用藥評(píng)分（≥5種藥物=1分，≥10種=2分）；02-腎功能評(píng)分（eGFR30-60ml/min=1分，<30=2分）；03-疾病數(shù)量（≥3種慢性病=1分，≥5種=2分）；04-依從性評(píng)分（差=1分）。05總分≥3分者為“高風(fēng)險(xiǎn)人群”，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和干預(yù)。0605老年患者藥物副作用的系統(tǒng)性管理策略預(yù)防為主：構(gòu)建“全流程用藥安全屏障”處方環(huán)節(jié)：遵循“老年用藥5R原則”（1）RightPatient（對(duì)的患者）：確認(rèn)患者身份、過(guò)敏史、用藥史；（2）RightDrug（對(duì)的藥物）：優(yōu)先選擇老年適宜藥物（如降壓藥選用氨氯地平而非硝苯地平平片，避免血壓驟降）；（3）RightDose（對(duì)的劑量）：“startlow,goslow”：初始劑量為成人劑量的1/2-2/3，根據(jù)療效和耐受性緩慢調(diào)整（如降壓藥起始劑量用半片，每周監(jiān)測(cè)血壓）；（4）RightTime（對(duì)的時(shí)間）：根據(jù)藥物半衰期和藥效規(guī)律確定用藥時(shí)間（如他汀類睡前服用，降糖藥餐前服用）；（5）RightRoute（對(duì)的途徑）：優(yōu)先選擇口服途徑，避免不必要的靜脈用藥（如輕度感染口服抗生素而非輸液）。預(yù)防為主：構(gòu)建“全流程用藥安全屏障”重整用藥：減少不必要的藥物（1）deprescribing（停藥）策略：對(duì)無(wú)明確適應(yīng)證的藥物、療效不明確的藥物、副作用風(fēng)險(xiǎn)大于獲益的藥物，逐步停用。例如：-無(wú)癥狀高血壓患者（≥80歲，血壓150-170/90-100mmHg），可考慮減少降壓藥種類；-長(zhǎng)期使用苯二氮?類催眠藥者，可逐漸減量至停用，改用非藥物干預(yù)（如認(rèn)知行為療法）。（2）藥物替代方案：用更安全的藥物替代高風(fēng)險(xiǎn)藥物。例如：-用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）替代H2受體拮抗劑（如雷尼替?。╊A(yù)防消化道潰瘍，減少抗膽堿能副作用；-用SSRI類抗抑郁藥（如舍曲林）替代TCAs類（如阿米替林），減少心血管副作用。預(yù)防為主：構(gòu)建“全流程用藥安全屏障”患者教育：提升自我管理能力-藥物名稱：用“大字體標(biāo)簽”標(biāo)注藥物通用名（如“二甲雙胍片”而非“降糖靈”）；-服用方法：圖文結(jié)合說(shuō)明（如“早餐1片，用溫水送服”）；-副作用觀察：列出需警惕的癥狀（如“服用華法林后牙齦出血、皮膚瘀斑需立即就醫(yī)”）；-儲(chǔ)存方式：注明避光、冷藏等要求（如“胰島素放冰箱冷藏室，冷凍層失效”）。（1）用藥指導(dǎo)“四要素”：-用藥盒（分早、中、晚、睡前格）、智能藥盒（帶提醒功能）、手機(jī)APP（設(shè)置用藥鬧鐘）提高依從性；-對(duì)認(rèn)知障礙患者，家屬需協(xié)助管理藥物，記錄用藥情況。（2）輔助工具使用：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：建立“動(dòng)態(tài)追蹤-反饋”機(jī)制居家監(jiān)測(cè)：家屬與社區(qū)聯(lián)動(dòng)21（1）癥狀日記：指導(dǎo)家屬記錄每日用藥時(shí)間、劑量及反應(yīng)（如“3月10日晨服氨氯地平半片，10:30出現(xiàn)頭暈，測(cè)血壓110/65mmHg”）；（3）緊急情況處理：培訓(xùn)家屬識(shí)別“警示信號(hào)”（如跌倒、意識(shí)障礙、嚴(yán)重出血），立即撥打120并攜帶用藥清單就醫(yī)。（2）定期隨訪：社區(qū)醫(yī)生每周電話隨訪，每月家訪，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)；3實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：建立“動(dòng)態(tài)追蹤-反饋”機(jī)制院內(nèi)監(jiān)測(cè)：多學(xué)科協(xié)作評(píng)估1（1）入院與出院用藥重整：入院時(shí)核對(duì)用藥清單，停用不必要藥物；出院時(shí)提供“用藥總結(jié)單”，標(biāo)注藥物名稱、劑量、用法、副作用注意事項(xiàng)；2（2）治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）：對(duì)治療窗窄的藥物（如地高辛、茶堿、萬(wàn)古霉素），定期檢測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量（如地高辛血藥濃度>0.9ng/ml時(shí)易中毒）；3（3）ADR上報(bào)系統(tǒng)：建立院內(nèi)ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)疑似ADR后，及時(shí)填寫報(bào)表，藥學(xué)部門分析原因，反饋臨床。干預(yù)措施：分級(jí)管理與個(gè)體化處理輕度副作用：對(duì)癥處理與劑量調(diào)整（1）示例：服用ACEI類降壓藥（如卡托普利）后出現(xiàn)干咳，可改為ARB類（如氯沙坦）；（2）原則：盡量減少藥物種類，避免“用A藥治B藥的副作用”。干預(yù)措施：分級(jí)管理與個(gè)體化處理中度副作用：暫停藥物與替代治療（1）示例：服用NSAIDs（如布洛芬）后出現(xiàn)胃痛、黑便，立即停藥，改用COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布），同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑；（2）原則：明確副作用與藥物的因果關(guān)系，必要時(shí)停用可疑藥物，避免加重?fù)p傷。干預(yù)措施：分級(jí)管理與個(gè)體化處理重度副作用：緊急搶救與多學(xué)科會(huì)診（1）示例：服用華法林后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，立即停藥，靜脈注射維生素K1、輸注新鮮冰凍血漿，請(qǐng)神經(jīng)外科、血液科會(huì)診；（2）原則：爭(zhēng)分奪秒搶救，同時(shí)追溯用藥史，避免再次發(fā)生類似事件。06多學(xué)科協(xié)作模式：構(gòu)建“老年用藥安全共同體”多學(xué)科協(xié)作模式：構(gòu)建“老年用藥安全共同體”老年患者藥物副作用管理絕非單一科室的責(zé)任，需要醫(yī)生、藥師、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、家屬等多學(xué)科協(xié)作，形成“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-反饋”的閉環(huán)管理。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的角色與職責(zé)|角色|職責(zé)||------|------|1|臨床醫(yī)生（老年科/全科）|診斷疾病、制定治療方案、處方調(diào)整、主導(dǎo)MDT會(huì)診|2|臨床藥師|審核處方、藥物重整、ADR監(jiān)測(cè)、用藥教育、提供藥物信息|3|護(hù)士|用藥執(zhí)行、癥狀監(jiān)測(cè)、患者教育、反饋用藥反應(yīng)|4|康復(fù)師|評(píng)估藥物副作用對(duì)功能的影響（如跌倒后平衡訓(xùn)練）|5|營(yíng)養(yǎng)師|評(píng)估藥物與營(yíng)養(yǎng)的相互作用（如利尿劑與低鉀飲食）|6|家屬/照護(hù)者|協(xié)助用藥、監(jiān)測(cè)癥狀、提供社會(huì)支持|7MDT協(xié)作流程1.病例討論：每周召開(kāi)MDT會(huì)議，重點(diǎn)討論高風(fēng)險(xiǎn)患者（如多重用藥、發(fā)生過(guò)嚴(yán)重ADR者）；12.聯(lián)合查房：藥師、醫(yī)生共同查房，實(shí)時(shí)調(diào)整用藥方案；23.信息共享：建立電子病歷“用藥安全模塊”，實(shí)時(shí)更新藥物清單、ADR記錄；34.患者轉(zhuǎn)介：對(duì)需要長(zhǎng)期管理的患者，轉(zhuǎn)介至“老年用藥門診”，由藥師主導(dǎo)隨訪。407特殊老年人群的藥物副作用管理高齡老人（≥80歲）-特點(diǎn)：極度衰弱，多重用藥普遍，肝腎功能顯著下降；-策略：-優(yōu)先單藥治療，嚴(yán)格控制藥物種類（≤5種）；-起始劑量為成人1/4-1/3，緩慢增量（如降壓藥起始劑量1/4片，每2周調(diào)整1次）；-避免使用抗膽堿能藥物（如苯海拉明）、苯二氮?類藥物（如地西泮）。0304050102認(rèn)知障礙患者-特點(diǎn)：依從性差，無(wú)法描述不適，易發(fā)生用藥錯(cuò)誤；-策略：-簡(jiǎn)化用藥方案（如固定時(shí)間、固定劑量，使用復(fù)方制劑）；-采用“隱藏給藥法”（如將藥物混入食物，需確保不影響藥效）；-家屬全程參與，使用智能藥盒提醒。0103020405終末期患者-策略：-停用預(yù)防性藥物（如他汀類、阿司匹林）；-重點(diǎn)控制癥狀（如疼痛、呼吸困難），減少藥物負(fù)擔(dān)；-尊重患者意愿，避免過(guò)度醫(yī)療。-特點(diǎn)：以生活質(zhì)量為核心，治療目標(biāo)從“治愈”轉(zhuǎn)向“舒適”；020103040508案例分析與經(jīng)驗(yàn)分享案例背景患者，男，85歲，體重55kg，因“反復(fù)頭暈1月，加重伴乏力3天”入院。既往史：高血壓20年、冠心病10年、2型糖尿病5年，長(zhǎng)期服用：硝苯地平緩釋片（20mgqd）、阿司匹林（100mgqd）、二甲雙胍（0.5gbid）、阿托伐他?。?0mgqn）。近1月因“關(guān)節(jié)痛”自行服用布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）。入院查體：BP95/55mmHg，HR52次/分，神清，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L（輕度貧血），K+3.2mmol/L（低鉀），Scr120μmol/eGFR45ml/min。問(wèn)題分析案例背景1.副作用識(shí)別：頭暈、乏力、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低鉀——考慮藥物相互作用（布洛芬+硝苯地平+阿司匹林）導(dǎo)致低血壓、電解質(zhì)紊亂；2.用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：多重用藥（5種），腎功能不全，自行加用NSAIDs，屬于“高風(fēng)險(xiǎn)人群”。管理措施1.立即停藥：停用布洛芬（避免加重腎損傷和低血壓），停用阿司匹林（暫無(wú)冠心病急性事件，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）；2.調(diào)整劑量：