老年慢性腎臟病（CKD）用藥方案演講人04/老年CKD的核心治療藥物方案03/老年CKD的治療目標(biāo)與用藥原則02/引言：老年CKD的用藥挑戰(zhàn)與個(gè)體化治療的重要性01/老年慢性腎臟?。–KD）用藥方案06/用藥依從性管理與全程化策略05/特殊人群的用藥調(diào)整07/總結(jié)與展望目錄01老年慢性腎臟?。–KD）用藥方案02引言：老年CKD的用藥挑戰(zhàn)與個(gè)體化治療的重要性引言：老年CKD的用藥挑戰(zhàn)與個(gè)體化治療的重要性隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，慢性腎臟?。–KD）已成為影響老年人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)≥60歲人群CKD患病率高達(dá)23.4%-35.8%，且多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病、心血管疾病等多種慢性疾病，需長(zhǎng)期服用多種藥物。老年CKD患者因生理功能退化、藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特征改變、多重用藥及合并癥復(fù)雜，成為藥物不良反應(yīng)（ADR）和藥物相互作用（DDI）的高危人群。在臨床工作中，我曾接診一位82歲男性患者，合并CKD4期（eGFR25ml/min/1.73m2）、高血壓2級(jí)、2型糖尿病及冠心病，長(zhǎng)期服用5種藥物。初診時(shí)因未充分考慮腎功能對(duì)藥物代謝的影響，導(dǎo)致螺內(nèi)酯引發(fā)高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L），險(xiǎn)些危及生命。這一案例深刻警示我們：老年CKD用藥絕非簡(jiǎn)單的“疾病-藥物”對(duì)應(yīng)關(guān)系，而是需要基于病理生理特點(diǎn)、綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益的“個(gè)體化藝術(shù)”。引言：老年CKD的用藥挑戰(zhàn)與個(gè)體化治療的重要性本文將從老年CKD的病理生理特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述用藥原則、核心藥物方案、特殊人群管理及全程化策略，旨在為臨床工作者提供兼顧科學(xué)性與實(shí)用性的用藥參考，最終實(shí)現(xiàn)“延緩疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量”的治療目標(biāo)。二、老年CKD的病理生理特征與藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）改變老年CKD的核心病理生理特點(diǎn)老年CKD的病理生理改變是藥物選擇與劑量調(diào)整的基礎(chǔ)，其核心特征可概括為“三低一高”：1.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）進(jìn)行性下降：增齡本身伴隨腎小球硬化、腎小球數(shù)量減少（40歲后每年約減少1%），而CKD進(jìn)一步加速這一過(guò)程。老年CKD患者常呈“高濾過(guò)-高灌注”代償狀態(tài)，早期GFR下降隱匿，一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿，GFR將以每年5-10ml/min/1.73m2的速度快速下降。2.腎小管功能減退：腎小管是藥物分泌、重吸收及代謝的重要場(chǎng)所。老年CKD患者常表現(xiàn)為近曲小管重吸收功能下降（如葡萄糖、氨基酸、碳酸氫鹽），遠(yuǎn)曲小管濃縮稀釋功能減弱（夜尿增多），以及藥物分泌功能受損（如有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATs、有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OCTs表達(dá)下調(diào)）。老年CKD的核心病理生理特點(diǎn)3.腎臟內(nèi)分泌功能紊亂：腎臟不僅是排泄器官，更是內(nèi)分泌器官。老年CKD患者活性維生素D?、??合成減少，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）發(fā)生率高達(dá)70%；腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）過(guò)度激活，加劇腎小球內(nèi)高壓；促紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌不足，貧血發(fā)生率顯著升高。4.藥物代謝酶與轉(zhuǎn)運(yùn)體活性改變：肝臟是藥物代謝的主要器官，老年患者肝血流量減少（25-40%），肝藥酶（如CYP3A4、CYP2D6）活性下降，藥物首過(guò)效應(yīng)減弱；同時(shí)，腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)體（如P-gp、MRP2）表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致藥物經(jīng)膽汁排泄減少，腎臟排泄依賴(lài)性藥物易蓄積。老年CKD患者的PK/PD改變基于上述病理生理特點(diǎn)，老年CKD患者的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）呈現(xiàn)顯著異質(zhì)性，具體表現(xiàn)為：1.吸收（Absorption）：老年患者胃酸分泌減少、胃腸蠕動(dòng)減慢、胃腸黏膜血流量下降，口服藥物吸收速率和程度降低（如地高辛、呋塞米等弱酸性藥物吸收延遲），但同時(shí)因胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，部分藥物（如β受體阻滯劑）的生物利用度反而升高。2.分布（Distribution）：老年患者總體水減少（男性占體重50%，女性45%）、脂肪組織增加（女性更顯著）、血漿白蛋白降低（慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致），導(dǎo)致水溶性藥物（如青霉素類(lèi)、地高辛）表觀分布容積（Vd）減小，血藥濃度升高；而脂溶性藥物（如苯二氮?類(lèi)）Vd增大，半衰期延長(zhǎng)。此外，白蛋白結(jié)合率高的藥物（如華法林、呋塞米）在低蛋白血癥時(shí)游離藥物濃度增加，增強(qiáng)藥效的同時(shí)也增加ADR風(fēng)險(xiǎn)。老年CKD患者的PK/PD改變3.代謝（Metabolism）：肝臟代謝功能減退，主要通過(guò)CYP450酶代謝的藥物（如他汀類(lèi)、苯妥英鈉）清除率（CL）下降，代謝產(chǎn)物蓄積（如阿托伐他汀的活性代謝物對(duì)腎臟的潛在毒性）。首過(guò)效應(yīng)明顯的藥物（如硝酸甘油、普萘洛爾）口服生物利用度升高，需警惕“首劑效應(yīng)”。4.排泄（Excretion）：腎臟是藥物及其代謝產(chǎn)物的主要排泄途徑。老年CKD患者腎血流量減少（40-50歲后每年減少約1.5%），腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）和腎小管分泌功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物（如慶大霉素、二甲雙胍、利伐沙班）清除率顯著降低，半衰期延長(zhǎng)（如慶大霉素在老年CKD4期患者中的半衰期可延長(zhǎng)至正常人的3-5倍）。老年CKD患者的PK/PD改變5.藥效動(dòng)力學(xué)（PD）：老年患者靶器官敏感性改變，對(duì)降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等反應(yīng)增強(qiáng)。例如，β受體阻滯劑的心率抑制作用更顯著，胰島素的低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高（老年患者糖異生能力下降，對(duì)低血糖的交感反應(yīng)減弱），而鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）的中樞抑制作用可能因血腦屏障通透性增加而增強(qiáng)。03老年CKD的治療目標(biāo)與用藥原則治療目標(biāo)：分層與個(gè)體化老年CKD的治療目標(biāo)需根據(jù)CKD分期（eGFR）、白蛋白尿水平、合并癥及患者預(yù)期壽命綜合制定，避免“過(guò)度治療”或“治療不足”：1.基礎(chǔ)目標(biāo)：控制血壓、血糖、血脂，減少尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展，降低心血管事件（CVE）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。2.分期目標(biāo)：-CKDG1-G2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：以病因治療和并發(fā)癥預(yù)防為主，目標(biāo)血壓<130/80mmHg（如能耐受），糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%（老年或合并癥患者可放寬至<7.5%-8.0%），尿白蛋白/肌酐比值（UACR）<30mg/g。治療目標(biāo)：分層與個(gè)體化-CKDG3a-G4期（eGFR15-59ml/min/1.73m2）：重點(diǎn)延緩腎功能惡化，目標(biāo)血壓<130/80mmHg（合并蛋白尿者<125/75mmHg），UACR降低≥30%；糾正貧血（Hb100-120g/L）、SHPT（iPTH150-300pg/ml，根據(jù)CKD分期調(diào)整）；啟動(dòng)CKD-MBD（慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常）管理。-CKDG5期（eGFR<15ml/min/1.73m2）：以準(zhǔn)備腎臟替代治療（RRT，透析或腎移植）和支持治療為主，控制尿毒癥癥狀（如惡心、瘙癢、乏力），糾正代謝性酸中毒（HCO??≥22mmol/L），評(píng)估RRT時(shí)機(jī)（通常eGFR<10ml/min/1.73m2或合并難治性并發(fā)癥）。治療目標(biāo)：分層與個(gè)體化3.個(gè)體化目標(biāo)：對(duì)于預(yù)期壽命<5年、重度認(rèn)知障礙或晚期腫瘤患者，治療目標(biāo)以癥狀控制和生活質(zhì)量改善為主，避免過(guò)度強(qiáng)化治療（如嚴(yán)格控制血壓、血糖帶來(lái)的ADR風(fēng)險(xiǎn)）。核心用藥原則基于老年CKD的PK/PD特征和治療目標(biāo)，用藥需遵循以下核心原則：1.“腎功導(dǎo)向”的劑量調(diào)整：所有經(jīng)腎排泄的藥物需根據(jù)eGFR計(jì)算肌酐清除率（CrCl），調(diào)整劑量或給藥間隔。常用公式：Cockcroft-Gault公式（CG公式，適用于非肥胖、非水腫患者）：CrCl（男）=（140-年齡）×體重（kg）/[72×Scr（mg/dl）]，CrCl（女）=0.85×男性CrCl。對(duì)于eGFR與CrCl差異較大的患者（如嚴(yán)重低蛋白血癥、肥胖），建議使用CKD-EPI公式更準(zhǔn)確估算GFR。2.“少而精”的多重用藥管理：老年CKD患者平均用藥≥5種，DDI風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。需定期進(jìn)行用藥重整（MedicationReconciliation），停用不必要的藥物（如非甾體抗炎藥NSAIDs、含馬兜鈴酸的中藥），核心用藥原則優(yōu)先選擇腎臟安全性高、相互作用少的藥物。例如，對(duì)于合并輕中度疼痛的老年CKD患者，避免使用NSAIDs，可選用對(duì)乙酰氨基酚（最大劑量2g/天，警惕肝毒性）或弱阿片類(lèi)藥物（如曲馬多，需減量）。3.“緩慢起效，個(gè)體化滴定”：老年患者藥物敏感性高，起始劑量應(yīng)為成人劑量的1/2-2/3，根據(jù)耐受性和療效緩慢調(diào)整。例如，RAS抑制劑（ACEI/ARB）用于老年CKD合并蛋白尿時(shí)，起始劑量為常規(guī)劑量的1/2，監(jiān)測(cè)血鉀、Scr（用藥2周內(nèi)升高<30%可繼續(xù)使用，>50%需停藥）。核心用藥原則4.“全程監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)評(píng)估”：用藥期間需定期監(jiān)測(cè)腎功能（eGFR、Scr）、電解質(zhì)（鉀、鈣、磷）、血常規(guī)、尿蛋白等指標(biāo)，同時(shí)關(guān)注ADR信號(hào)（如咳嗽、高鉀、出血傾向）。例如，使用SGLT2抑制劑需監(jiān)測(cè)尿糖、酮體、生殖道感染；使用抗凝藥（如華法林）需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)INR2.0-3.0，老年患者可放寬至1.8-2.5）。5.“患者為中心”的共享決策：老年患者常存在認(rèn)知功能下降、記憶力減退，用藥方案需簡(jiǎn)化（如固定給藥時(shí)間、減少用藥次數(shù)），采用大字體標(biāo)簽、分藥盒等輔助工具。同時(shí)，與患者及家屬充分溝通藥物獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者治療意愿，例如，對(duì)于拒絕透析的CKD5期患者，以藥物控制癥狀為主，避免強(qiáng)迫治療。04老年CKD的核心治療藥物方案延緩腎功能進(jìn)展的藥物RAS抑制劑（ACEI/ARB）-作用機(jī)制：抑制血管緊張素Ⅱ生成/作用，降低腎小球內(nèi)高壓，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化。-適用人群：CKD合并高血壓、糖尿病或尿蛋白（UACR≥30mg/g）的老年患者（eGFR≥30ml/min/1.73m2）。-用藥方案：-ACEI：貝那普利（起始2.5-5mgqd），培哚普利（起始2mgqd），避免使用卡托普利（經(jīng)腎排泄，半衰期短）。-ARB：氯沙坦（起始25mgqd），纈沙坦（起始40mgqd），厄貝沙坦（起始75mgqd）。-注意事項(xiàng)：延緩腎功能進(jìn)展的藥物RAS抑制劑（ACEI/ARB）-監(jiān)測(cè)Scr（用藥2周內(nèi)升高<30%為正常反應(yīng)，>50%需停藥）、血鉀（目標(biāo)<5.5mmol/L，高鉀血癥發(fā)生率老年患者達(dá)15%-20%）；-雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥（>5.5mmol/L）、妊娠期禁用；-咳嗽（ACEI發(fā)生率5%-20%，可換用ARB）、血管性水腫（罕見(jiàn)但致命，需立即停藥并搶救）。延緩腎功能進(jìn)展的藥物SGLT2抑制劑-作用機(jī)制：抑制近端腎小管葡萄糖重吸收，降低尿糖，同時(shí)通過(guò)改善腎小球高濾過(guò)、減少炎癥和纖維化延緩腎功能進(jìn)展。-適用人群：CKD合并2型糖尿病（eGFR≥20ml/min/1.73m2）或合并心血管疾?。╡GFR≥30ml/min/1.73m2）的老年患者。-用藥方案：-達(dá)格列凈：eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)10mgqd，eGFR20-<45ml/min/1.73m2時(shí)可減至5mgqd；-恩格列凈：eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)10mgqd，eGFR20-<45ml/min/1.73m2時(shí)可5mgqd；延緩腎功能進(jìn)展的藥物SGLT2抑制劑-卡格列凈：eGFR≥30ml/min/1.73m2時(shí)100mgqd，eGFR25-<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用。-注意事項(xiàng)：-監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（警惕尿路感染和生殖道感染，發(fā)生率5%-10%）、血容量（脫水風(fēng)險(xiǎn)，老年患者需注意補(bǔ)液）；-禁用于1型糖尿病、反復(fù)泌尿生殖道感染、eGFR<20ml/min/1.73m2（卡格列凈）或<25ml/min/1.73m2（恩格列凈、達(dá)格列凈）患者；-酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（罕見(jiàn)，但需警惕腹痛、惡心、呼吸急促等癥狀）。延緩腎功能進(jìn)展的藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs）-警示：NSAIDs（如布洛芬、塞來(lái)昔布）通過(guò)抑制前列腺素合成，減少腎血流量，加重腎功能損害，老年CKD患者應(yīng)避免使用。若必須使用（如抗炎鎮(zhèn)痛），需選擇COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布，50mgqd，療程<1周），并短期、最小劑量使用。并發(fā)癥管理藥物高血壓管理藥物-目標(biāo)血壓：一般<130/80mmHg（能耐受者可進(jìn)一步降至<120/75mmHg），合并冠心病、糖尿病者<140/90mmHg。-藥物選擇：-首選：RAS抑制劑（ACEI/ARB，如前所述）、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平5mgqd、非洛地平緩釋片5mgqd，對(duì)腎功能無(wú)不良影響）；-次選：噻嗪類(lèi)利尿劑（僅適用于eGFR≥30ml/min/1.73m2患者，如氫氯噻嗪12.5-25mgqd，警惕低鉀、低鈉）、袢利尿劑（適用于eGFR<30ml/min/1.73m2患者，如呋塞米20-40mgqd，需根據(jù)尿量調(diào)整劑量）；并發(fā)癥管理藥物高血壓管理藥物-慎用：β受體阻滯劑（如美托洛爾12.5-25mgbid，需注意心動(dòng)過(guò)緩、糖脂代謝異常）、α受體阻滯劑（如特拉唑嗪1mgqn，避免體位性低血壓）。-聯(lián)合用藥：?jiǎn)嗡幙刂撇患褧r(shí)，優(yōu)先選擇RAS抑制劑+CCB或RAS抑制劑+利尿劑（eGFR≥30ml/min時(shí)用噻嗪類(lèi)，<30ml/min時(shí)用袢利尿劑）。并發(fā)癥管理藥物血糖管理藥物-目標(biāo)HbA1c：一般<7.0%（老年、合并癥多、預(yù)期壽命短者<7.5%-8.0%），避免低血糖（HbA1c<6.5%可能增加老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)）。-藥物選擇：-首選：SGLT2抑制劑（如前所述，兼具降糖和腎臟保護(hù)作用）、GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽，起始0.6mgqd，最大3mgqd，需皮下注射，警惕胃腸道反應(yīng)）；-次選：DPP-4抑制劑（如西格列汀，eGFR≥50ml/min/1.73m2時(shí)100mgqd，30-<50ml/min時(shí)50mgqd，<30ml/min時(shí)25mgqd，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低）；并發(fā)癥管理藥物血糖管理藥物-慎用：胰島素（需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量，eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)胰島素減量25%-50%，警惕夜間低血糖）、磺脲類(lèi)（如格列美脲，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，老年患者避免使用）；-禁用：雙胍類(lèi)（如二甲雙胍，eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用，30-45ml/min時(shí)減量使用，需監(jiān)測(cè)乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）、噻唑烷二酮類(lèi)（如吡格列酮，水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)，加重心衰）。并發(fā)癥管理藥物貧血管理藥物-目標(biāo)Hb：100-120g/L（避免>130g/L，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）。-藥物選擇：-重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）：起始劑量50-100IU/kg，每周1-3次皮下注射，根據(jù)Hb調(diào)整劑量（Hb上升<10g/L/周或<20g/L/4周需排除失血、缺鐵等原因）；-鐵劑：絕對(duì)鐵蛋白<100ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）<20%時(shí)使用，首選口服鐵劑（如蔗糖鐵，100mg/次，每周1次靜脈注射，總需鐵量=體重（kg）×（目標(biāo)Hb-實(shí)際Hb）×0.24+500mg）。-注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血壓（rhEPO可升高血壓）、血栓風(fēng)險(xiǎn)（Hb>120g/L時(shí)需減量或停藥）、鐵過(guò)載（鐵蛋白>500ng/ml時(shí)停用鐵劑）。并發(fā)癥管理藥物CKD-MBD管理藥物-SHPT治療：-活性維生素D（如骨化三醇，起始0.25μgqd，iPTH>300pg/ml時(shí)可加量至0.5μgqd，需監(jiān)測(cè)血鈣、磷）；-鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑（Cinacalcet，起始25mgqd，iPTH>500pg/ml時(shí)可加量至75mgqd，警惕胃腸道反應(yīng)、低鈣血癥）。-高磷血癥治療：-磷結(jié)合劑：碳酸鈣（需餐中嚼服，每次500-1000mg，每日≤3g，高鈣血癥時(shí)換用司維拉姆，400mgtid，餐中服用）。心血管疾病預(yù)防藥物老年CKD患者心血管疾?。–VE）死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10-20倍，需積極進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。心血管疾病預(yù)防藥物抗血小板藥物-適用人群：合并冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈疾病的老年CKD患者（eGFR≥30ml/min/1.73m2）。-藥物選擇：-阿司匹林（75-100mgqd，首選，出血風(fēng)險(xiǎn)較低）；-氯吡格雷（75mgqd，阿司匹林不耐受時(shí)使用，eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量）；-慎用替格瑞洛（90mgbid，eGFR<60ml/min/1.73m2時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加）。-注意事項(xiàng)：避免與NSAIDs聯(lián)用，監(jiān)測(cè)消化道出血（老年患者出現(xiàn)黑便、貧血時(shí)需停藥并檢查）。心血管疾病預(yù)防藥物他汀類(lèi)藥物-適用人群：LDL-C≥1.8mmol/L或合并糖尿病的老年CKD患者（無(wú)論LDL-C水平）。-藥物選擇：-阿托伐他?。?0-20mgqd，eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量）；-瑞舒伐他汀（5-10mgqd，eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)減量至5mgqd）。-注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝酶（ALT>3倍正常上限時(shí)停藥）、肌痛（CK>10倍正常上限時(shí)停藥，警惕橫紋肌溶解）。05特殊人群的用藥調(diào)整合并急性腎損傷（AKI）的老年CKD患者-原則：停用所有腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類(lèi)、造影劑），避免容量負(fù)荷過(guò)重，積極糾正誘因（感染、脫水、心衰）。-藥物調(diào)整：主要經(jīng)腎排泄的藥物（如利伐沙班、達(dá)比加群）需減量或換用抗凝劑（如低分子肝素，根據(jù)eGFR調(diào)整劑量）；萬(wàn)古霉素需監(jiān)測(cè)血藥濃度（谷濃度10-15μg/ml）。合并肝功能不全的老年CKD患者-原則：避免使用主要經(jīng)肝代謝且對(duì)肝臟有毒性的藥物（如他汀類(lèi)中阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，需減量）；選擇對(duì)肝臟影響小的藥物（如普伐他?。：喜⒄J(rèn)知障礙的老年CKD患者-原則：簡(jiǎn)化用藥方案，減少給藥次數(shù)（如qd藥物代替bid/tid），使用長(zhǎng)效劑型；避免使用抗膽堿能藥物（如苯海拉明，加重認(rèn)知障礙）；優(yōu)先選擇外用藥物（如硝酸甘油貼劑）替代口服藥物。（四）終末期腎?。‥SRD，eGFR<15ml/min/1.73m2）準(zhǔn)備透析的患者-藥物調(diào)整：-主要經(jīng)腎排泄的藥物（如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)）需根據(jù)透析方式調(diào)整劑量（血液透析可清除藥物，需在透析后補(bǔ)充劑量）；-透析患者對(duì)胰島素、降糖藥的需求減少（透析可清除葡萄糖和胰島素），需監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖；合并認(rèn)知障礙的老年CKD患者-透析患者鐵需求增加（透析失鐵），需定期靜脈補(bǔ)鐵（蔗糖鐵100mg每次透析后，直至鐵蛋白>500ng/ml/TSAT>30%）。06用藥依從性管理與全程化策略老年CKD患者用藥依從性現(xiàn)狀及影響因素3.醫(yī)療因素：醫(yī)患溝通不足、隨訪頻率低、缺乏用藥指導(dǎo)。2.患者因素：記憶力減退、視力下降、對(duì)疾病認(rèn)知不足、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；1.藥物因素：種類(lèi)多（≥5種）、劑量復(fù)雜（如bid/tid）、不良反應(yīng)多（如咳嗽、高鉀）；研究顯示，老年CKD患者用藥依從性不足50%，主要影響因素包括：CBAD提升用藥依從性的策略-合并相同適應(yīng)癥的藥物（如RAS抑制劑+CCB降壓）；-使用復(fù)方制劑（如培哚普利/吲達(dá)帕胺，減少用藥次數(shù)）；-選擇長(zhǎng)效或緩釋劑型（如氨氯地平5mgqd，代替硝苯地平片tid）。-采用“teach-back”方法，讓患者復(fù)述用藥要點(diǎn)（如“您記得什么時(shí)候吃降壓藥嗎？”）；-提供書(shū)面材料（大字體、圖文并茂），標(biāo)注藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間、不良反應(yīng)；-鼓勵(lì)家屬參與監(jiān)督（如協(xié)助分藥、提醒服藥）。1.簡(jiǎn)化用藥方案：2.加強(qiáng)用藥教育：提升用藥依從性的策略-分藥盒（分7格，標(biāo)注早/中/晚/睡前）；-智能藥盒（具備提醒、記錄功能，可通過(guò)手機(jī)APP查看服藥情況）；-藥物標(biāo)簽（用不同顏色區(qū)分早/中/晚藥物）。-每月1次門(mén)診隨訪，評(píng)估腎功能、電解質(zhì)、血壓、血糖等指標(biāo)；-每3-6次進(jìn)行一次用藥重整，停用無(wú)效或不必要的藥物；-建立醫(yī)患溝通群（如微信），及時(shí)解答患者用藥疑問(wèn)。20162015