猩紅熱的臨床表現(xiàn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02皮膚表現(xiàn)03口腔咽部表現(xiàn)04病程演變05并發(fā)癥06診斷相關(guān)體征01全身性癥狀01全身性癥狀PART猩紅熱患者通常表現(xiàn)為突發(fā)性高熱，體溫可迅速升至39-40℃，伴隨寒戰(zhàn)和全身不適，發(fā)熱多在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值。未經(jīng)治療時(shí)，發(fā)熱可持續(xù)3-5天，若及時(shí)使用抗生素（如青霉素），體溫可在24-48小時(shí)內(nèi)顯著下降，病程縮短至1-2周。發(fā)熱初期多為稽留熱，后期可能轉(zhuǎn)為弛張熱，部分患兒可能出現(xiàn)"猩紅熱面容"，表現(xiàn)為面部潮紅而口周蒼白（環(huán)口蒼白圈）。發(fā)熱常與咽痛、扁桃體化膿性炎癥同步出現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡或譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。發(fā)熱特征與持續(xù)時(shí)間高熱驟起發(fā)熱持續(xù)時(shí)間熱型特點(diǎn)伴隨癥狀劇烈頭痛多數(shù)患者主訴持續(xù)性搏動(dòng)性頭痛，部位多位于前額或顳部，與毒素刺激腦膜血管及顱內(nèi)壓增高有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)需與腦膜炎鑒別。全身肌肉酸痛毒素作用導(dǎo)致明顯肌無(wú)力及酸痛感，尤以腰背部和四肢近端為著，影響患兒日常活動(dòng)能力。精神萎靡典型表現(xiàn)為顯著乏力、嗜睡，嬰幼兒可表現(xiàn)為異常哭鬧或拒食，學(xué)齡兒童可能出現(xiàn)注意力不集中、學(xué)業(yè)能力暫時(shí)下降。癥狀演變規(guī)律頭痛乏力多在發(fā)熱后12-24小時(shí)達(dá)高峰，隨著皮疹出現(xiàn)逐漸減輕，但完全恢復(fù)需1-2周。頭痛與乏力表現(xiàn)惡心嘔吐癥狀消化道刺激癥狀約60%患者出現(xiàn)惡心嘔吐，多發(fā)生在疾病初期，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脫水需靜脈補(bǔ)液。主要由鏈球菌毒素刺激延髓嘔吐中樞引起，同時(shí)與高熱導(dǎo)致的胃腸功能紊亂有關(guān)，嬰幼兒更易出現(xiàn)噴射性嘔吐。常合并中上腹隱痛或臍周絞痛，體檢可見腸鳴音亢進(jìn)，但無(wú)腹膜刺激征，需與急腹癥相鑒別。嘔吐通常在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)緩解，若持續(xù)超過3天需警惕并發(fā)癥（如中毒性心肌炎或化膿性中耳炎）。嘔吐發(fā)生機(jī)制伴隨腹部不適癥狀持續(xù)時(shí)間02皮膚表現(xiàn)PART細(xì)砂樣紅色斑疹患兒面部潮紅但口鼻周圍呈現(xiàn)特征性蒼白區(qū)，稱為"環(huán)口蒼白圈"，與面部充血形成鮮明對(duì)比，是猩紅熱的診斷標(biāo)志之一。口周蒼白圈脫屑期變化發(fā)病后1周左右進(jìn)入脫屑期，皮疹消退后出現(xiàn)片狀脫皮，尤以手掌、足底為著，可呈手套襪套樣大片脫屑，持續(xù)2-4周。皮疹呈現(xiàn)為彌漫性、針尖大小的紅色丘疹，觸感類似砂紙，壓之褪色，伴有明顯瘙癢感，是溶血性鏈球菌外毒素引起的典型皮膚反應(yīng)。猩紅熱皮疹特點(diǎn)皮疹首先出現(xiàn)在頸部、腋窩及腹股溝等皮膚皺褶處，24小時(shí)內(nèi)迅速蔓延至軀干和四肢，呈現(xiàn)典型的向心性擴(kuò)散模式。向心性分布腋窩、肘窩、腹股溝等皺褶部位皮疹更為密集，常伴有皮下出血點(diǎn)，形成深紅色帕氏線（Pastia線），是疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。皮膚皺褶加重面部通常呈現(xiàn)彌漫性潮紅，但鼻唇溝、下巴等區(qū)域相對(duì)較輕，形成特征性"草莓舌"外觀伴口周蒼白。面部特殊表現(xiàn)皮疹分布區(qū)域Pastia征表現(xiàn)皺褶部位線狀出血在腋窩、肘窩、腹股溝等皮膚皺褶處，可見密集的紅色點(diǎn)狀皮疹融合形成的暗紅色線狀條紋，壓之不褪色，具有病理診斷價(jià)值。持續(xù)特征該征象由鏈球菌致熱外毒素引起毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞外滲所致，常伴有局部淋巴結(jié)腫大和壓痛。Pastia線在皮疹消退后仍可存留數(shù)日，比其他部位的皮疹消退更慢，是猩紅熱恢復(fù)期的重要觀察指標(biāo)。病理機(jī)制03口腔咽部表現(xiàn)PART發(fā)病初期舌面覆蓋白色舌苔，舌乳頭充血腫脹呈白色突起，稱為"白草莓舌"，是猩紅熱早期特異性表現(xiàn)之一。初期白苔覆蓋病程第4-5天白苔脫落，舌面呈現(xiàn)鮮紅色伴菌狀乳頭增生，形成典型"紅草莓舌"，此階段持續(xù)1周左右，可能伴隨味覺減退。后期紅色脫屑草莓舌常與全身皮疹、口周蒼白圈同步出現(xiàn)，舌面可出現(xiàn)細(xì)小裂紋，嚴(yán)重者因毛細(xì)血管脆性增加導(dǎo)致點(diǎn)狀出血。伴隨體征變化草莓舌變化咽峽炎癥狀繼發(fā)性化膿表現(xiàn)部分病例可發(fā)展為化膿性扁桃體炎，滲出物由漿液性轉(zhuǎn)為膿性，體溫持續(xù)升高，需警惕鏈球菌性咽炎并發(fā)中耳炎或鼻竇炎。疼痛與灼熱感患兒常主訴劇烈咽痛，吞咽時(shí)加重，可放射至耳部，嬰幼兒表現(xiàn)為拒食、流涎及煩躁哭鬧，可能伴有下頜角淋巴結(jié)腫痛。彌漫性充血腫脹咽部及扁桃體出現(xiàn)顯著充血，呈暗紅色，表面可見點(diǎn)狀或片狀滲出物，嚴(yán)重者可形成偽膜，需與白喉進(jìn)行鑒別診斷。吞咽困難特征炎癥性功能障礙因咽部黏膜廣泛炎癥水腫及疼痛反射，導(dǎo)致吞咽動(dòng)作啟動(dòng)延遲，表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、頻繁嗆咳或食物反流。神經(jīng)肌肉影響鏈球菌毒素可暫時(shí)性影響舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能，造成軟腭麻痹現(xiàn)象，臨床可見飲水時(shí)鼻腔反流或語(yǔ)音含糊。并發(fā)癥預(yù)警指征突然加重的吞咽困難伴頸部強(qiáng)直，需考慮咽后膿腫或縱隔感染可能，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估深層組織受累情況。04病程演變PART急性發(fā)作階段患者通常在感染后1-3天內(nèi)突然出現(xiàn)39℃以上高熱，伴隨劇烈咽痛、吞咽困難，扁桃體及咽部可見明顯充血腫脹，部分病例出現(xiàn)白色或灰白色滲出物。突發(fā)高熱與咽痛發(fā)病初期舌苔白厚，舌乳頭紅腫突出（白草莓舌），2-3天后舌苔脫落呈現(xiàn)鮮紅色楊梅狀舌面（紅草莓舌），此為猩紅熱典型體征。頜下及頸部淋巴結(jié)常呈反應(yīng)性腫大，觸痛明顯，質(zhì)地較硬但通常無(wú)化膿傾向。草莓舌特征性表現(xiàn)伴有頭痛、惡心、嘔吐、全身不適等全身癥狀，兒童可能出現(xiàn)腹痛或驚厥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄或意識(shí)障礙。全身中毒癥狀顯著01020403前驅(qū)期淋巴結(jié)腫大皮疹消退過程發(fā)熱后12-48小時(shí)出現(xiàn)彌漫性細(xì)小丘疹，從耳后、頸部開始迅速蔓延至全身，皮疹呈"砂紙樣"觸感，壓之褪色，在皮膚皺褶處（如腋窩、肘窩）可見帕氏線（深紅色瘀點(diǎn)狀條紋）。皮疹持續(xù)3-5天后按出疹順序逐漸消退，體溫同步下降，退疹時(shí)可見細(xì)微脫屑，面部及軀干部位最先開始消退，四肢末端消退較晚。退疹后多數(shù)患者無(wú)色素沉著，但部分深膚色人群可能出現(xiàn)暫時(shí)性褐色色素沉著，尤其在受壓部位更為明顯。退疹期間需密切觀察是否出現(xiàn)心率增快、關(guān)節(jié)腫痛或尿量減少等表現(xiàn)，提示可能并發(fā)心肌炎、關(guān)節(jié)炎或腎炎。典型皮疹演變規(guī)律退疹時(shí)間與順序色素沉著變化并發(fā)癥預(yù)警體征脫屑后期表現(xiàn)特征性脫屑模式病程第1周末開始出現(xiàn)片狀脫屑，以手掌、足底最為顯著，呈手套襪套樣大片脫皮，軀干部位呈糠秕樣脫屑，此過程可持續(xù)2-4周。甲周脫屑與甲改變部分患者出現(xiàn)甲周皮膚脫屑，嚴(yán)重者可見暫時(shí)性甲橫溝（Beau線）或甲板脫落，這些改變通常在2-3個(gè)月內(nèi)隨新甲生長(zhǎng)而恢復(fù)。恢復(fù)期免疫反應(yīng)脫屑期血清抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度達(dá)峰值，此時(shí)期進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率最高，但需注意少數(shù)患者可能成為慢性帶菌者。遠(yuǎn)期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)窗口脫屑后期是風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎的高發(fā)時(shí)段，應(yīng)定期檢查尿常規(guī)、心電圖及血沉等指標(biāo)，持續(xù)觀察6-8周為宜。05并發(fā)癥PART猩紅熱病原體產(chǎn)生的抗原與人體心肌、關(guān)節(jié)等組織存在分子模擬現(xiàn)象，導(dǎo)致交叉免疫反應(yīng)，引發(fā)心臟瓣膜損傷、關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕熱典型表現(xiàn)。急性期可出現(xiàn)發(fā)熱、游走性多關(guān)節(jié)炎、環(huán)形紅斑等癥狀。A組β溶血性鏈球菌感染后免疫反應(yīng)確診猩紅熱后需規(guī)范使用青霉素類抗生素全程治療，病程2-3周后需進(jìn)行心電圖、抗鏈球菌溶血素O（ASO）檢測(cè)及心臟超聲篩查，早期發(fā)現(xiàn)心肌炎或瓣膜病變。高危兒童建議長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。預(yù)防與監(jiān)測(cè)要點(diǎn)風(fēng)濕熱風(fēng)險(xiǎn)腎炎發(fā)生機(jī)制免疫復(fù)合物沉積致病病理演變過程鏈球菌致腎炎株（如M12型）產(chǎn)生的內(nèi)鏈球菌素與腎小球基底膜具有共同抗原性，形成的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在腎小球，激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及水腫。典型表現(xiàn)為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN），光鏡下可見彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞增生，電鏡下特征性"駝峰樣"電子致密物沉積。多數(shù)患兒預(yù)后良好，但需監(jiān)測(cè)血壓及腎功能3-6個(gè)月。鏈球菌可經(jīng)咽鼓管或直接擴(kuò)散引起中耳乳突炎，表現(xiàn)為耳痛、聽力下降，嚴(yán)重者并發(fā)鼓膜穿孔。鼻竇感染常見篩竇炎，需CT明確范圍并延長(zhǎng)抗生素療程?；撔灾卸着c鼻竇炎包括頸部淋巴結(jié)化膿、咽后壁膿腫等，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、局部腫脹及吞咽困難，超聲引導(dǎo)下穿刺引流聯(lián)合靜脈抗生素是主要治療手段。罕見但嚴(yán)重的壞死性筋膜炎需緊急外科清創(chuàng)。深部軟組織感染其他感染性并發(fā)癥06診斷相關(guān)體征PART實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)血常規(guī)檢查典型表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高（12-25×10?/L），中性粒細(xì)胞比例超過80%，C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）明顯增高，提示細(xì)菌感染性炎癥反應(yīng)。01咽拭子培養(yǎng)采集咽后壁或扁桃體分泌物進(jìn)行A組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)，陽(yáng)性結(jié)果可確診病原體，但需注意抗生素使用后可能出現(xiàn)假陰性。02快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)（RADT）通過免疫層析法檢測(cè)咽部分泌物中的鏈球菌抗原，15分鐘內(nèi)可獲結(jié)果，特異性高達(dá)95%，但敏感性略低于培養(yǎng)法（約70-90%）。03血清學(xué)檢測(cè)抗鏈球菌溶血素O（ASO）和抗DNA酶B抗體在感染后1-3周升高，適用于回顧性診斷或非典型病例的輔助診斷。04臨床評(píng)分要點(diǎn)Centor評(píng)分系統(tǒng)包含發(fā)熱＞38℃、扁桃體滲出物、頸前淋巴結(jié)腫大壓痛、無(wú)咳嗽4項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分，≥3分時(shí)建議進(jìn)行鏈球菌檢測(cè)，該評(píng)分對(duì)成人診斷特異性達(dá)75-85%。McIsaac改良評(píng)分在Centor基礎(chǔ)上增加年齡因素（3-14歲+1分，≥45歲-1分），更適用于兒童診斷，評(píng)分≥4分時(shí)病原體檢出率超過50%。皮疹特征評(píng)估典型表現(xiàn)為全身彌漫性針尖樣猩紅色皮疹，壓之褪色，伴有口周蒼白圈和帕氏線（皮膚皺褶處深紅色條紋），皮疹消退后出現(xiàn)脫屑具有確診價(jià)值。系統(tǒng)性癥狀評(píng)分包括頭痛、咽痛程度、嘔吐頻率等非特異性癥狀，結(jié)合草莓舌（舌乳頭紅腫突出）和楊梅舌（白苔脫落后的鮮紅舌面）可提高診斷準(zhǔn)確性。與麻疹鑒別與藥疹鑒別與風(fēng)疹鑒別與川崎病鑒別麻疹前驅(qū)期有卡他癥狀和Koplik斑，皮疹為斑丘疹且發(fā)疹