老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中瓣周漏預(yù)防方案演講人01老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中瓣周漏預(yù)防方案02術(shù)前精準(zhǔn)評估：PVL預(yù)防的“第一道防線”03術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：PVL預(yù)防的“決勝關(guān)鍵”04術(shù)后監(jiān)測與管理：PVL預(yù)防的“長期保障”05特殊病例的PVL預(yù)防策略：個體化思維的體現(xiàn)06總結(jié)：PVL預(yù)防的“系統(tǒng)思維”與“人文關(guān)懷”目錄01老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中瓣周漏預(yù)防方案老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)中瓣周漏預(yù)防方案作為結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療領(lǐng)域的深耕者，我親歷了經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）從“最后的選擇”到“老年主動脈瓣狹窄（AS）患者一線治療”的跨越式發(fā)展。然而，術(shù)中瓣周漏（ParavalvularLeak,PVL）作為TAVI最常見的并發(fā)癥之一，雖多數(shù)為輕度，卻可能引發(fā)溶血、心力衰竭加重甚至遠(yuǎn)期死亡率上升。尤其對于老年患者——常合并多瓣膜病變、主動脈根部鈣化復(fù)雜、血管條件差——PVL的預(yù)防不僅是技術(shù)問題，更是關(guān)乎患者長期獲益與醫(yī)療質(zhì)量的核心命題。本文將從術(shù)前精準(zhǔn)評估、術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)把控、術(shù)后動態(tài)管理及特殊病例應(yīng)對四個維度，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述老年AS患者TAVI術(shù)中PVL的預(yù)防方案，力求為同行提供可借鑒的“全流程防控思維”。02術(shù)前精準(zhǔn)評估：PVL預(yù)防的“第一道防線”術(shù)前精準(zhǔn)評估：PVL預(yù)防的“第一道防線”TAVI術(shù)中PVL的發(fā)生，本質(zhì)上是“瓣膜-瓣環(huán)-主動脈根部”三者匹配失衡的結(jié)果。術(shù)前評估的核心，是通過多模態(tài)影像學(xué)與臨床資料，構(gòu)建個體化的解剖-生理模型，預(yù)判PVL風(fēng)險并制定針對性策略。主動脈瓣環(huán)與根部解剖結(jié)構(gòu)的精細(xì)量化瓣環(huán)尺寸與形態(tài)評估瓣環(huán)大小是選擇瓣膜型號的基石，但老年患者常因瓣葉鈣化、纖維化導(dǎo)致“瓣環(huán)-瓣膜”尺寸不匹配。-CT三維重建（3D-CT）：是當(dāng)前評估瓣環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。需測量瓣環(huán)的直徑（前-后徑vs左-右徑）、周長、面積，并計算“橢圓率”（左-右徑/前-后徑＞1.2提示橢圓）。我曾接診一例85歲男性，超聲提示瓣環(huán)直徑23mm，但CT顯示橢圓率達(dá)1.3，左-右徑25mm、前-后徑21mm——若按超聲單徑線選擇23mm瓣膜，極可能導(dǎo)致左-右側(cè)錨定不良，最終我們選擇25mm球囊擴(kuò)張式瓣膜，術(shù)后造影無PVL。主動脈瓣環(huán)與根部解剖結(jié)構(gòu)的精細(xì)量化瓣環(huán)尺寸與形態(tài)評估-鈣化負(fù)荷評估：鈣化分布直接影響瓣膜錨定。需量化鈣化積分（Agatston評分），重點(diǎn)關(guān)注瓣環(huán)前壁（主動脈側(cè)）和后壁（二尖瓣側(cè)）鈣化——前壁鈣化易導(dǎo)致瓣膜向左心室移位，后壁鈣化則可能阻礙瓣膜完全展開。對于重度鈣化（Agatson評分＞4000），需提前規(guī)劃“鈣化修飾”策略（如旋磨）。主動脈瓣環(huán)與根部解剖結(jié)構(gòu)的精細(xì)量化主動脈根部與瓣下結(jié)構(gòu)的評估-竇管交界（STJ）與竇部直徑：若瓣膜直徑＞竇管交界直徑，可能導(dǎo)致瓣膜向竇內(nèi)膨出，形成“腰征”，增加PVL風(fēng)險。老年患者常因高血壓、動脈硬化導(dǎo)致竇部擴(kuò)張，需確保選擇的瓣膜直徑＜STJ直徑2-3mm。-二尖瓣前葉與主動脈瓣的關(guān)系：對于二葉式主動脈瓣（BAV）或瓣葉融合畸形，需評估二尖瓣前葉是否與主動脈瓣葉粘連——術(shù)中過度張開的瓣膜可能壓迫二尖瓣，導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，同時增加瓣周漏風(fēng)險?；颊咦陨硪蛩嘏c瓣膜類型的選擇患者臨床特征與PVL風(fēng)險分層-年齡與合并癥：高齡（＞85歲）、合并慢性腎?。╡GFR＜30ml/min）、糖尿病是PVL的獨(dú)立危險因素，可能與血管彈性差、組織愈合能力弱相關(guān)。需在術(shù)前溝通中強(qiáng)調(diào)PVL風(fēng)險，避免患者及家屬對“微創(chuàng)”抱有不切實(shí)際的預(yù)期。-外周血管條件：股動脈細(xì)小（直徑＜6mm）、嚴(yán)重鈣化或迂曲，可能被迫選擇經(jīng)主動脈或經(jīng)心尖路徑——后者對瓣膜釋放精度要求更高，PVL發(fā)生率較經(jīng)股路徑高15%-20%。2.瓣膜類型的選擇：球囊擴(kuò)張式（BEV）vs自膨脹式（SEV）-BEV（如Sapien3、VitaFlow）：優(yōu)勢在于釋放時可回收、調(diào)整定位，適合瓣環(huán)鈣化不均、橢圓率較高（1.2-1.5）的患者。其“低輪廓”設(shè)計對細(xì)小血管更友好，但錨定力依賴球囊擴(kuò)張壓力，若鈣化過硬，可能導(dǎo)致瓣膜擴(kuò)張不全?；颊咦陨硪蛩嘏c瓣膜類型的選擇患者臨床特征與PVL風(fēng)險分層-SEV（如EvolutR、ACURATENeo）：優(yōu)勢在于“超支架”設(shè)計（外裙邊覆蓋），可封堵瓣環(huán)周圍間隙，尤其適合瓣環(huán)不規(guī)則或鈣化分布不均的患者。但其“主動錨定”特性可能導(dǎo)致左心室流出道（LVOT）梗阻風(fēng)險升高，對于BAV或瓣下結(jié)構(gòu)異常者需謹(jǐn)慎。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對于老年AS患者，若瓣環(huán)鈣化較重但形態(tài)規(guī)則，優(yōu)先選擇BEV；若瓣環(huán)橢圓明顯或鈣化偏心，SEV的“自適應(yīng)”錨定能力更具優(yōu)勢。多模態(tài)影像融合與虛擬植入技術(shù)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，虛擬瓣膜植入（VIV）已成為術(shù)前規(guī)劃的重要工具。通過CT與超聲影像融合，可模擬不同尺寸瓣膜釋放后的位置、展開形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，預(yù)判PVL高風(fēng)險區(qū)域。例如，對于瓣環(huán)后壁鈣化患者，VIV可提示“后瓣膜展開不全”，術(shù)中需重點(diǎn)調(diào)整釋放角度或選擇帶裙邊的瓣膜。03術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：PVL預(yù)防的“決勝關(guān)鍵”術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)：PVL預(yù)防的“決勝關(guān)鍵”術(shù)前評估為PVL預(yù)防奠定了基礎(chǔ)，而術(shù)中操作的精準(zhǔn)度則是決定性因素。從麻醉到瓣膜釋放，每個環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)把控都直接影響PVL的發(fā)生率。麻醉與循環(huán)管理：為精準(zhǔn)操作創(chuàng)造條件1.麻醉方式選擇：全身麻醉（氣管插管）vs局部麻醉+鎮(zhèn)靜。老年患者常合并肺功能減退，全身麻醉可提供更穩(wěn)定的呼吸循環(huán)管理，但需注意“麻醉深度過淺導(dǎo)致患者躁動影響定位”或“過深導(dǎo)致血壓波動”。我們的經(jīng)驗(yàn)是：對于手術(shù)時間＞2小時、預(yù)計循環(huán)波動大者，選擇全身麻醉+經(jīng)食管超聲（TEE）實(shí)時監(jiān)測；對于一般狀況較好、手術(shù)時間短者，局部麻醉+鎮(zhèn)靜聯(lián)合TEE更為安全。2.血壓與心率控制：-球囊預(yù)擴(kuò)張時：需維持收縮壓＞90mmHg，避免低血壓導(dǎo)致球囊移位；同時控制心率＜70次/分（必要時使用β受體阻滯劑），防止心率過快影響球囊穩(wěn)定性。-瓣膜釋放時：需將血壓控制在90-100/50-60mmHg，過高可能導(dǎo)致瓣膜移位，過低則影響瓣膜展開。球囊預(yù)擴(kuò)張策略：為瓣膜植入“鋪路”球囊預(yù)擴(kuò)張是瓣膜順利展開的前提，其目標(biāo)是在“充分?jǐn)U張狹窄瓣環(huán)”與“避免主動脈根部損傷”間取得平衡。1.預(yù)擴(kuò)張球囊的選擇：-尺寸選擇：一般選擇比瓣環(huán)直徑小2-3mm的球囊（如瓣環(huán)直徑23mm，選擇20mm球囊），避免“過大球囊導(dǎo)致瓣環(huán)撕裂”或“過小球囊導(dǎo)致瓣膜展開不全”。-類型選擇：對于鈣化嚴(yán)重者，選擇“高壓球囊”（如NuCLEUS?）可提高擴(kuò)張效率；對于瓣環(huán)橢圓者，選擇“順應(yīng)性球囊”可減少局部應(yīng)力集中。球囊預(yù)擴(kuò)張策略：為瓣膜植入“鋪路”2.預(yù)擴(kuò)張的操作要點(diǎn)：-定位精準(zhǔn)：球囊需完全覆蓋瓣環(huán)，遠(yuǎn)端位于竇管交界以遠(yuǎn)，近端位于左心室流出道的“無冠竇”位置（避免損傷冠脈開口）。-擴(kuò)張壓力與時間：初始壓力采用“低壓擴(kuò)張”（2-4atm），透視下觀察球囊“腰征”是否消失；若腰征明顯，逐步加壓至6-8atm，單次擴(kuò)張時間＜30秒，避免長時間擴(kuò)張導(dǎo)致心肌缺血。-并發(fā)癥處理：若預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)主動脈根部夾層，需立即停止操作，植入覆膜支架；若出現(xiàn)嚴(yán)重反流，需快速植入瓣膜“封堵”漏口。瓣膜定位與釋放技術(shù)：“毫米級”的精度把控瓣膜釋放是PVL預(yù)防的核心環(huán)節(jié)，需結(jié)合X線透視與TEE，實(shí)現(xiàn)“解剖定位”與“功能定位”的統(tǒng)一。1.定位標(biāo)志的建立：-X線透視標(biāo)志：采用“右冠狀動脈竇中點(diǎn)（RCC）體表投影”作為瓣環(huán)平面標(biāo)志，結(jié)合“豬尾導(dǎo)管標(biāo)記的瓣環(huán)水平”，確定瓣膜釋放的“零位”。-TEE標(biāo)志：通過TEE測量“主動脈瓣環(huán)平面至主動脈竇管交界距離”，確保瓣膜支架的“腰部”位于瓣環(huán)平面，“裙邊”覆蓋瓣環(huán)周圍組織。瓣膜定位與釋放技術(shù)：“毫米級”的精度把控2.釋放過程的“三步法”：-部分釋放（20%-30%）：釋放瓣膜近端1-2節(jié)支架，觀察其是否與瓣環(huán)貼合，若位置偏移，可通過回收系統(tǒng)調(diào)整。-評估錨定狀態(tài)：部分釋放后，行主動脈造影與TEE，觀察有無PVL、瓣膜展開形態(tài)。若PVL明顯，需重新定位或調(diào)整釋放深度。-完全釋放與后擴(kuò)張：確認(rèn)位置滿意后完全釋放瓣膜，對于球囊擴(kuò)張式瓣膜，可使用“后擴(kuò)張球囊”（比瓣膜型號大1-2mm）在4-6atm壓力下擴(kuò)張，確保瓣膜支架完全貼壁，尤其對于鈣化嚴(yán)重者，后擴(kuò)張可使PVL發(fā)生率降低30%-40%。瓣膜定位與釋放技術(shù)：“毫米級”的精度把控3.TEE在術(shù)中PVL評估的核心價值：TEE可實(shí)時顯示PVL的部位（前壁、后壁、側(cè)壁）、程度（輕度：＜1/2瓣周；中度：1/2-2/3瓣周；重度：＞2/3瓣周）及血流動力學(xué)影響（如左心室容量負(fù)荷增加）。對于中度以上PVL，需立即分析原因：-瓣膜尺寸過?。喝粼煊帮@示瓣膜與瓣環(huán)間存在“間隙”，可植入第二個瓣膜（“瓣中瓣”）；-瓣膜位置偏移：若為SEV，可通過“回收-重置”調(diào)整；若為BEV，需植入封堵器（如AmplatzerVascularPlug）。鈣化修飾與特殊技術(shù)的應(yīng)用對于重度鈣化患者，單純依賴球囊擴(kuò)張難以實(shí)現(xiàn)充分錨定，需聯(lián)合“鈣化修飾”技術(shù)：1.冠狀動脈旋磨：適用于瓣環(huán)及主動脈根部“結(jié)節(jié)狀鈣化”，使用1.25-1.5mm旋磨頭，轉(zhuǎn)速15-18萬轉(zhuǎn)/分，去除鈣化斑塊，提高瓣膜展開的均勻性。2.冷凍球囊擴(kuò)張：通過低溫（-30℃）使鈣化組織脆性增加，降低擴(kuò)張壓力，減少瓣環(huán)撕裂風(fēng)險。3.瓣膜裙邊優(yōu)化：選擇帶“外裙邊”的瓣膜（如Sapien3、EvolutPRO），裙邊可封堵瓣膜與瓣環(huán)間的微小間隙，尤其對于瓣環(huán)不規(guī)則者，PVL發(fā)生率可降低50%以上。04術(shù)后監(jiān)測與管理：PVL預(yù)防的“長期保障”術(shù)后監(jiān)測與管理：PVL預(yù)防的“長期保障”TAVI術(shù)畢并非終點(diǎn)，術(shù)后早期及長期的監(jiān)測與管理對PVL的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)至關(guān)重要。術(shù)后即刻評估：PVL的“第一次篩查”1.主動脈造影與超聲聯(lián)合評估：-術(shù)后即刻行主動脈造影，采用“多體位投照”（前位、左前斜位、側(cè)位），觀察PVL的部位與程度；-結(jié)合TEE，評估PVL對血流動力學(xué)的影響，如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降、肺動脈壓力升高，需警惕PVL導(dǎo)致的容量負(fù)荷過重。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：-血常規(guī)：若血紅蛋白下降＞20g/L或出現(xiàn)溶血（LDH升高、間接膽紅素升高），提示PVL導(dǎo)致的高速血流破壞紅細(xì)胞，需進(jìn)一步明確PVL程度；-肌鈣蛋白：若升高＞10倍，需排除瓣膜釋放過程中冠狀動脈阻塞（與PVL鑒別）。PVL的分級處理策略1.輕度PVL（微量-少量）：-無血流動力學(xué)影響，無需特殊處理，術(shù)后3-6個月復(fù)查超聲；-若隨訪期間PVL進(jìn)展或出現(xiàn)溶血，可考慮介入封堵。2.中度PVL（中量）：-若患者無明顯癥狀、LVEF正常，可密切觀察（每3個月超聲隨訪）；-若出現(xiàn)溶血（血紅蛋白＜90g/L）或LVEF下降（＜50%），需盡早介入封堵。3.重度PVL（大量）：-無論有無癥狀，均需積極干預(yù)：首選介入封堵（如AmplatzerVascularPlug、PVL-specific封堵器），若封堵困難，需外科手術(shù)或“瓣中瓣”置換。長期隨訪：PVL的“動態(tài)監(jiān)測”STEP4STEP3STEP2STEP1TAVI術(shù)后瓣膜與周圍組織的“重塑”可能持續(xù)1-2年，PVL可能出現(xiàn)“遲發(fā)性進(jìn)展”（術(shù)后6-12個月）：-術(shù)后1個月、6個月、12年：常規(guī)行超聲心動圖，評估PVL程度、瓣膜功能（有效瓣口面積、跨瓣壓差）及左心室重構(gòu)情況；-術(shù)后每年：行CT檢查，評估瓣膜支架位置、有無移位及瓣周組織增生；-患者教育：告知患者PVL的常見癥狀（乏力、呼吸困難、醬油色尿），出現(xiàn)不適需及時就診。05特殊病例的PVL預(yù)防策略：個體化思維的體現(xiàn)特殊病例的PVL預(yù)防策略：個體化思維的體現(xiàn)老年AS患者常合并復(fù)雜解剖或病理生理改變，需“因人而異”制定PVL預(yù)防方案。二葉式主動脈瓣（BAV）BAV占AS患者的40%-50%，其瓣環(huán)常呈“偏心型”鈣化，PVL發(fā)生率較三葉瓣高2-3倍。-術(shù)前評估：CT需明確BAV的類型（0型、1型、2型）及瓣環(huán)鈣化分布，重點(diǎn)關(guān)注“嵴”位置（鈣化嵴可能導(dǎo)致瓣膜單側(cè)展開不全）；-術(shù)中策略：選擇“自膨脹式瓣膜+外裙邊”，釋放時將瓣膜“嵴側(cè)”對準(zhǔn)瓣環(huán)無鈣化區(qū)，必要時“偏心oversizing”（如瓣環(huán)直徑23mm，選擇25mm瓣膜，但僅覆蓋無鈣化側(cè)）；-后擴(kuò)張：避免“全周后擴(kuò)張”，采用“局部后擴(kuò)張”（針對鈣化嵴側(cè)），減少瓣環(huán)撕裂風(fēng)險。極重度鈣化（Agatson評分＞4000）極重度鈣化患者，瓣膜錨定困難，PVL發(fā)生率＞20%。-術(shù)前規(guī)劃：常規(guī)行冠狀動脈旋磨準(zhǔn)備，評估旋磨后瓣環(huán)尺寸變化；-術(shù)中操作：-旋磨時采用“逐步升級”策略（從1.25mm開始，根據(jù)鈣化情況更換1.5mm、1.75mm磨頭）；-選擇“高壓球囊預(yù)擴(kuò)張”，壓力可達(dá)8-10atm，確保鈣化環(huán)充分?jǐn)U張；-瓣膜釋放后，必須行“后擴(kuò)張”，使用“高壓球囊”（如AtlasGold）擴(kuò)張至12-14atm，確保瓣膜支架完全貼壁。既往瓣膜置換術(shù)后（瓣中瓣TAVI）對于生物瓣衰敗患者，TAVI術(shù)中PVL風(fēng)險較高（15%-25%），原因包括：-瓣架鈣化導(dǎo)致新瓣膜錨定不良；-舊瓣膜支架“內(nèi)徑”測量誤差。-預(yù)防策略：-術(shù)前CT精確測量舊瓣膜支架的“內(nèi)徑”和“