老年人糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛的干預(yù)方案演講人01老年人糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛的干預(yù)方案02老年糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛的疾病概述與病理機(jī)制03老年DPN疼痛的精準(zhǔn)評估：干預(yù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”04老年DPN疼痛的特殊人群管理：個(gè)體化干預(yù)的“精細(xì)化考量”目錄01老年人糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛的干預(yù)方案老年人糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛的干預(yù)方案在臨床一線工作二十余載，我接診過無數(shù)老年糖尿病患者，其中許多人被一種“看不見的痛苦”長期困擾——那便是糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy,DPN）引發(fā)的疼痛。他們中有人因足底刺痛徹夜難眠，有人因肢體麻木不慎跌倒，有人因疼痛恐懼運(yùn)動導(dǎo)致血糖失控，甚至有人因長期疼痛產(chǎn)生抑郁傾向。這種疼痛不同于急性外傷的銳痛，而是一種如燒灼、電擊、針刺或“螞蟻爬行”般的慢性神經(jīng)病理性疼痛，不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，更成為糖尿病管理中“最難啃的硬骨頭”。作為與慢性病打交道的臨床工作者，我深知：DPN疼痛的干預(yù)絕非簡單的“止痛”，而是需要基于病理機(jī)制、結(jié)合老年人生理心理特點(diǎn)、融合多學(xué)科手段的系統(tǒng)工程。本文將從疾病本質(zhì)出發(fā)，圍繞“精準(zhǔn)評估-多靶點(diǎn)干預(yù)-全程管理”的邏輯，為老年DPN疼痛的干預(yù)方案提供一套嚴(yán)謹(jǐn)、全面且具臨床操作性的框架。02老年糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛的疾病概述與病理機(jī)制1定義與流行病學(xué)特征糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛（diabeticperipheralneuropathicpain,DPNP）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，指在糖尿病基礎(chǔ)上，周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國約30%-40%的糖尿病患者合并DPN，其中60歲以上老年患者患病率高達(dá)60%以上，且約30%的DPN患者會經(jīng)歷中重度疼痛。值得注意的是，老年DPN患者因痛覺閾值升高、認(rèn)知功能減退、合并癥多等特點(diǎn)，其疼痛常被低估或誤診，導(dǎo)致干預(yù)延遲，形成“疼痛-活動減少-肌肉萎縮-血糖控制惡化-疼痛加重”的惡性循環(huán)。2病理生理機(jī)制：從“代謝紊亂”到“神經(jīng)敏化”DPNP的發(fā)生是“高血糖驅(qū)動、多機(jī)制協(xié)同”的結(jié)果，其核心病理生理機(jī)制可概括為以下四方面：2病理生理機(jī)制：從“代謝紊亂”到“神經(jīng)敏化”2.1代謝通路異常長期高血糖激活多元醇通路（山梨醇蓄積導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞水腫）、蛋白激酶C（PKC）通路（神經(jīng)血流量減少、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）通路（神經(jīng)軸突運(yùn)輸障礙、氧化應(yīng)激增強(qiáng)），共同導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損傷。2病理生理機(jī)制：從“代謝紊亂”到“神經(jīng)敏化”2.2微血管病變與缺血缺氧糖尿病微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管基底膜增厚、管腔狹窄，甚至血栓形成，引發(fā)神經(jīng)缺血缺氧。同時(shí)，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧（ROS）直接損傷神經(jīng)細(xì)胞膜和軸突，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能障礙。2病理生理機(jī)制：從“代謝紊亂”到“神經(jīng)敏化”2.3神經(jīng)炎癥與免疫激活高血糖狀態(tài)下，施萬細(xì)胞（神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞）被激活，釋放促炎因子（如TNF-α、IL-6），導(dǎo)致神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)和周圍神經(jīng)的炎癥反應(yīng)；同時(shí)，小膠質(zhì)細(xì)胞被激活，通過釋放興奮性氨基酸（如谷氨酸）和神經(jīng)肽（如P物質(zhì)），增強(qiáng)中樞和外周神經(jīng)的敏化，形成“神經(jīng)源性疼痛”。2病理生理機(jī)制：從“代謝紊亂”到“神經(jīng)敏化”2.4離子通道功能紊亂受損的神經(jīng)元電壓門控鈉離子通道（Nav1.3、Nav1.7、Nav1.8）和鈣離子通道表達(dá)異常，導(dǎo)致神經(jīng)自發(fā)性放電增加，產(chǎn)生“異位放電”——這便是患者感覺“針刺”“電擊”等自發(fā)性疼痛的神經(jīng)基礎(chǔ)。3老年DPN疼痛的臨床特點(diǎn)-心理社會因素突出：因長期疼痛、功能受限，易伴發(fā)焦慮、抑郁，甚至絕望情緒，進(jìn)一步降低疼痛閾值和治療依從性。05-多模式疼痛：常同時(shí)存在自發(fā)性疼痛（燒灼痛、電擊痛）、誘發(fā)性疼痛（痛覺超敏，如輕觸即痛）和持續(xù)性疼痛（夜間加重）；03與中青年患者相比，老年DPN疼痛具有以下特殊性：01-合并癥干擾：常合并骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等機(jī)械性疼痛，或缺血性疼痛，增加鑒別診斷難度；04-癥狀不典型：部分患者因痛覺減退僅表現(xiàn)為“麻木”“沉重感”，而非典型疼痛，易漏診；0203老年DPN疼痛的精準(zhǔn)評估：干預(yù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”老年DPN疼痛的精準(zhǔn)評估：干預(yù)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”“沒有評估，就沒有干預(yù)?！边@是我在疼痛管理工作中始終堅(jiān)持的原則。尤其對老年DPN患者，疼痛評估絕非簡單詢問“疼不疼”，而是需要結(jié)合生理、心理、社會功能等多維度信息的“精準(zhǔn)畫像”。1疼痛性質(zhì)與強(qiáng)度的量化評估1.1疼痛強(qiáng)度評估-數(shù)字評分法（NRS）：0分（無痛）-10分（劇痛），適用于認(rèn)知功能正常的老年患者，操作簡便且重復(fù)性好；1-面部表情疼痛量表（FPS-R）：通過6張面部表情圖（從微笑到哭泣）對應(yīng)0-10分，適用于語言或認(rèn)知功能障礙的患者；2-言語描述量表（VDS）：將疼痛分為“無痛、輕度、中度、重度、劇痛”5級，適合文化程度較低或理解能力較差的老年人。3臨床提示：老年患者可能因“怕麻煩”或“忍痛”習(xí)慣低估疼痛強(qiáng)度，需結(jié)合行為觀察（如皺眉、呻吟、保護(hù)性姿勢）綜合判斷。41疼痛性質(zhì)與強(qiáng)度的量化評估1.2疼痛性質(zhì)評估采用神經(jīng)病理性疼痛問卷（DN4），包含10個(gè)問題（如“是否有針刺痛？”“是否有燒灼痛？”“夜間疼痛是否加重？”等），≥4分提示神經(jīng)病理性疼痛可能性大。該問卷特異性達(dá)85%，敏感性82%，適合基層醫(yī)院快速篩查。2神經(jīng)功能與合并癥評估2.1周圍神經(jīng)功能檢查03-腱反射檢查：跟腱、膝腱反射減弱或消失，提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；02-128Hz音叉檢查：測試振動覺，無法辨別音叉振動為異常，提示深感覺障礙；01-10g尼龍絲檢查：測試保護(hù)性感覺，足部任一部位感覺不到壓力為陽性，提示足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)高；04-神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，可客觀評估運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，但老年患者可能因血管鈣化影響準(zhǔn)確性，需結(jié)合臨床判斷。2神經(jīng)功能與合并癥評估2.2合并癥與鑒別診斷-排除其他疼痛病因：需與腰椎間盤突出癥（坐骨神經(jīng)痛）、下肢動脈閉塞癥（間歇性跛行）、痛風(fēng)、維生素B12缺乏等鑒別，可通過血管彩超、肌電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查（如葉酸、維生素B12水平）明確；-評估合并用藥：老年患者常服用多種藥物（如降壓藥、抗凝藥），需警惕藥物相互作用（如三環(huán)類抗抑郁藥與華法林合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。3心理與社會功能評估-焦慮抑郁篩查：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）或老年抑郁量表（GDS），老年DPN患者抑郁患病率高達(dá)40%-60%，需早期識別；01-睡眠質(zhì)量評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），疼痛導(dǎo)致的睡眠障礙會進(jìn)一步加重疼痛敏感性（“疼痛-失眠-疼痛”惡性循環(huán)）；02-社會支持與生活質(zhì)量評估：采用SF-36生活質(zhì)量量表，評估患者日?；顒幽芰Γㄈ缧凶?、穿衣、進(jìn)食）、社交參與度及家庭支持情況，為制定個(gè)性化干預(yù)方案提供依據(jù)。034動態(tài)評估與疼痛日記老年DPN疼痛具有波動性（如血糖波動、氣溫變化、情緒波動均可影響疼痛強(qiáng)度），建議患者記錄疼痛日記，內(nèi)容包括：每日疼痛評分（晨起、午間、睡前）、血糖值、飲食、運(yùn)動、情緒、用藥情況及誘發(fā)/緩解因素。連續(xù)記錄2-4周，可幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疼痛規(guī)律，優(yōu)化治療方案。3老年DPN疼痛的多維度干預(yù)方案：從“病因”到“癥狀”的全程覆蓋基于“病因治療+癥狀控制+功能康復(fù)”的原則，老年DPN疼痛的干預(yù)需采取“多靶點(diǎn)、多模式”策略，同時(shí)兼顧老年患者的生理特點(diǎn)和安全性。1基礎(chǔ)治療：控制血糖是“治本之策”高血糖是DPN發(fā)生發(fā)展的“土壤”，嚴(yán)格控制血糖是延緩神經(jīng)病變進(jìn)展、減輕疼痛的基礎(chǔ)。1基礎(chǔ)治療：控制血糖是“治本之策”1.1血糖控制目標(biāo)老年患者的血糖控制需“個(gè)體化”，參考《中國老年糖尿病診療指南（2024版）》：-健康狀況良好：糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L；-中等健康狀況：HbA1c<7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<11.1mmol/L；-健康狀況差或預(yù)期壽命有限：HbA1c<8.5%，以避免低血糖為首要原則。臨床經(jīng)驗(yàn)：老年DPN患者對低血糖的感知能力下降，需優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的降糖藥（如DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑），避免使用格列本脲等長效磺脲類藥物。1基礎(chǔ)治療：控制血糖是“治本之策”1.2生活方式干預(yù)-飲食管理：采用“低GI、高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白”飲食，控制總熱量，避免血糖大幅波動；增加富含B族維生素（如粗糧、瘦肉、蛋類）和抗氧化劑（如深色蔬菜、堅(jiān)果）的食物，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；-運(yùn)動療法：在疼痛可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行，推薦每日30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、游泳）聯(lián)合每周2次抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、啞鈴），改善神經(jīng)血供、增強(qiáng)胰島素敏感性；-戒煙限酒：吸煙可加重血管痙攣，加速神經(jīng)病變；酒精可直接損傷神經(jīng)，需嚴(yán)格限制。2藥物干預(yù)：從“一線選擇”到“聯(lián)合用藥”的階梯策略藥物是控制DPN疼痛的核心手段，需根據(jù)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)及患者耐受性，遵循“階梯用藥、劑量滴定、個(gè)體化”原則。2藥物干預(yù)：從“一線選擇”到“聯(lián)合用藥”的階梯策略2.1.1鈣離子通道調(diào)節(jié)劑-普瑞巴林（Pregabalin）：結(jié)合α2-δ亞基，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，緩解疼痛和改善睡眠。起始劑量50mg，每日2-3次，根據(jù)療效可增至300mg/d（分2-3次）。老年注意：起始劑量減半（25mg，每日2次），因腎功能減退（肌酐清除率<60ml/min）需調(diào)整劑量，常見不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡，多在用藥1-2周后耐受。-加巴噴?。℅abapentin）：作用機(jī)制與普瑞巴林相似，起始劑量100mg，每日3次，可增至1200mg/d。老年注意：需緩慢滴定，避免快速加量導(dǎo)致頭暈、共濟(jì)失調(diào)；腎功能不全者劑量減半（根據(jù)肌酐清除率計(jì)算）。臨床觀察：約60%-70%的老年DPN患者對普瑞巴林/加巴噴丁有效，但部分患者因鎮(zhèn)靜作用影響日間活動，可調(diào)整為睡前單次服用或換用緩釋劑型。2藥物干預(yù)：從“一線選擇”到“聯(lián)合用藥”的階梯策略2.1.2抗抑郁藥-度洛西?。―uloxetine）：5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），通過調(diào)節(jié)下行抑制通路緩解疼痛。起始劑量30mg，每日1次，2周后可增至60mg/d。老年注意：不推薦與MAOIs合用，避免引起5-羥色胺綜合征；常見不良反應(yīng)為惡心、口干，多在用藥初期出現(xiàn)，可逐漸緩解。-阿米替林（Amitriptyline）：三環(huán)類抗抑郁藥（TCA），通過抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取緩解疼痛，尤其適合伴睡眠障礙的患者。起始劑量10mg，睡前服用，可增至25-50mg/d。老年注意：因抗膽堿能作用（口干、便秘、尿潴留、心律失常）和直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，>75歲患者慎用，有青光眼、前列腺增生、心臟病者禁用。2藥物干預(yù)：從“一線選擇”到“聯(lián)合用藥”的階梯策略2.2.1外用藥物-8%辣椒素貼劑：耗竭感覺神經(jīng)末梢的P物質(zhì)，緩解疼痛。每次貼用1-2貼（覆蓋疼痛區(qū)域），每周1次，共4-8周。老年注意：用藥部位可能出現(xiàn)燒灼感（多在首次使用后出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日），避免接觸眼、黏膜；-5%利多卡因貼劑：阻斷神經(jīng)鈉離子通道，局部鎮(zhèn)痛，可每日1-2貼，貼用12小時(shí)，停12小時(shí)。優(yōu)勢：全身吸收少，無全身不良反應(yīng)，適合老年合并癥患者。2藥物干預(yù)：從“一線選擇”到“聯(lián)合用藥”的階梯策略2.2.2阿片類藥物僅用于難治性中重度疼痛，且其他藥物無效時(shí)，短期使用。-曲馬多（Tramadol）：弱阿片類，兼有弱μ阿片受體激動和5-羥色胺再攝取抑制作用。起始劑量50mg，每日2-3次，最大劑量400mg/d。老年注意：避免與SSRIs、SNRIs合用（增加5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)）；可能引起惡心、頭暈、便秘，需預(yù)防性使用通便藥物；-羥考酮（Oxycodone）：強(qiáng)阿片類，用于其他治療無效的難治性疼痛。起始劑量5mg，每日2次，根據(jù)療效調(diào)整。原則：嚴(yán)格按照“三階梯止痛原則”使用，避免長期使用導(dǎo)致依賴和耐受；密切監(jiān)測呼吸抑制、便秘等不良反應(yīng)。2藥物干預(yù)：從“一線選擇”到“聯(lián)合用藥”的階梯策略2.3聯(lián)合用藥策略當(dāng)單一藥物療效不佳時(shí)，可采用“不同機(jī)制藥物聯(lián)合”，如：1-普瑞巴林+度洛西?。簠f(xié)同增強(qiáng)神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用，減少單藥劑量，降低不良反應(yīng)；2-加巴噴丁+5%利多卡因貼劑：全身+局部鎮(zhèn)痛，減少口服藥物用量；3-阿米替林+8%辣椒素貼劑：改善睡眠+局部鎮(zhèn)痛，適合伴睡眠障礙的患者。43非藥物干預(yù)：從“物理治療”到“心理支持”的協(xié)同增效非藥物干預(yù)是老年DPN疼痛管理的重要補(bǔ)充，可減少藥物用量，改善患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。3非藥物干預(yù)：從“物理治療”到“心理支持”的協(xié)同增效3.1物理治療與康復(fù)訓(xùn)練-經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：通過皮膚電極輸出低頻電流（2-150Hz），激活粗纖維感覺神經(jīng)，抑制痛覺傳導(dǎo)。每日1-2次，每次20-30分鐘，2-4周為一療程。操作要點(diǎn)：電極片放置于疼痛區(qū)域或相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段，強(qiáng)度以“震顫感舒適”為宜；-功能性電刺激（FES）：用于足下垂或足部無力患者，通過電刺激誘發(fā)肌肉收縮，改善行走功能，減少足底壓力；-運(yùn)動療法：推薦“神經(jīng)肌肉訓(xùn)練”，如踝泵運(yùn)動、踮腳尖、坐位抬腿等，增強(qiáng)下肢肌肉力量，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；水中運(yùn)動（如水中步行）可減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，同時(shí)利用水的壓力改善肢體循環(huán)；-針灸與穴位按摩：取穴足三里、三陰交、陽陵泉、太溪等，通過刺激穴位調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，緩解疼痛。研究顯示，針灸可降低患者疼痛評分2-3分，且不良反應(yīng)少，適合老年患者。3非藥物干預(yù)：從“物理治療”到“心理支持”的協(xié)同增效3.2中醫(yī)中藥辨證論治中醫(yī)認(rèn)為DPN疼痛屬“痹癥”“痿癥”范疇，病機(jī)為“消渴日久，氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)”。治療以“益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎”為基本原則：-氣滯血瘀證：疼痛如刺，固定不移，舌暗有瘀斑，方用血府逐瘀湯加減；-肝腎陰虛證：腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅少苔，方用六味地黃丸合知柏地黃丸加減；-氣陰兩虛證：神疲乏力，口干咽燥，舌淡紅少苔，方用生脈散合增液湯加減；-中成藥：復(fù)方丹參滴丸（活血化瘀）、通心絡(luò)膠囊（益氣活血、通絡(luò)止痛）、木丹顆粒（益氣活血、通絡(luò)止痛），可輔助改善神經(jīng)癥狀。注意：需在中醫(yī)師指導(dǎo)下使用，避免自行服藥導(dǎo)致血糖波動。3非藥物干預(yù)：從“物理治療”到“心理支持”的協(xié)同增效3.3心理干預(yù)與認(rèn)知行為療法-認(rèn)知行為療法（CBT）：通過改變患者對疼痛的“災(zāi)難化認(rèn)知”（如“疼痛永遠(yuǎn)好不了了”），建立積極應(yīng)對策略（如“疼痛可以通過藥物控制”“我可以適當(dāng)活動”）。每周1次，共6-8次，可顯著降低疼痛評分和抑郁程度；01-家庭支持與健康教育：家屬參與疼痛管理，幫助患者記錄疼痛日記、監(jiān)督用藥、鼓勵(lì)適度活動；通過健康教育讓患者了解“疼痛是可控的”，減少恐懼和無助感。03-正念減壓療法（MBSR）：指導(dǎo)患者通過“正念呼吸”“身體掃描”等方式，覺察但不評判疼痛感受，打破“疼痛-焦慮-疼痛”的惡性循環(huán)。研究顯示，堅(jiān)持8周MBSR的老年患者，疼痛強(qiáng)度降低30%-50%，睡眠質(zhì)量改善；024并發(fā)癥預(yù)防與足部護(hù)理0504020301老年DPN患者足部感覺減退、易發(fā)生潰瘍，足部護(hù)理是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵：-每日足部檢查：觀察有無皮膚破損、水泡、雞眼、胼胝，趾甲修剪成直線，避免過短；-選擇合適鞋襪：穿圓頭、軟底、寬松的鞋襪，避免赤足行走；-避免足部燙傷：用溫水洗腳（水溫<37℃），測試水溫可用手肘或溫度計(jì)；-定期足部評估：每3-6個(gè)月由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員檢查足部感覺、血運(yùn)，必要時(shí)進(jìn)行足底壓力分析，定制矯形鞋墊。04老年DPN疼痛的特殊人群管理：個(gè)體化干預(yù)的“精細(xì)化考量”老年DPN疼痛的特殊人群管理：個(gè)體化干預(yù)的“精細(xì)化考量”老年DPN患者常合并多種疾病、服用多種藥物，且存在生理功能減退，需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整干預(yù)方案。1合并認(rèn)知障礙患者的管理STEP1STEP2STEP3STEP4認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆）患者可能無法準(zhǔn)確描述疼痛，需通過行為觀察（如煩躁、拒食、保護(hù)性姿勢）判斷疼痛存在。干預(yù)原則：-簡化用藥方案：優(yōu)先選擇長效制劑（如普瑞巴林緩釋片、度洛西汀腸溶膠囊），減少每日服藥次數(shù)；-外用藥物優(yōu)先：如5%利多卡因貼劑、8%辣椒素貼劑，避免口服藥物的認(rèn)知功能影響；-家屬參與管理：由家屬協(xié)助記錄疼痛日記、觀察用藥反應(yīng)，定期復(fù)診時(shí)提供詳細(xì)信息。2合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者的管理老年患者常合并慢性腎功能不全或肝功能異常，藥物代謝和排泄能力下降，需調(diào)整劑量：1-腎功能不全：普瑞巴林、加巴噴丁、阿米替林等需根據(jù)肌酐清除率減量或延長給藥間隔；避免使用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物（如部分阿片類）；2