老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入適應(yīng)癥與方案演講人CONTENTS老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入適應(yīng)癥與方案老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入的適應(yīng)癥老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入的方案制定與實(shí)施臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)總結(jié)與展望目錄01老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入適應(yīng)癥與方案老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入適應(yīng)癥與方案作為從事老年骨科與血管外科臨床工作十余年的醫(yī)生，我深刻體會(huì)到老年髖部骨折患者的治療復(fù)雜性。這類患者常因高齡、合并癥多、術(shù)后活動(dòng)受限等因素，成為靜脈血栓栓塞癥（VTE）的高危人群。而下肢深靜脈血栓（DVT）一旦脫落，可能導(dǎo)致致死性肺栓塞（PE），嚴(yán)重威脅患者生命。下腔靜脈濾網(wǎng)（IVCF）作為預(yù)防PE的重要手段，在老年髖部骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、優(yōu)化植入方案。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，系統(tǒng)梳理老年髖部骨折術(shù)后IVCF植入的適應(yīng)癥與個(gè)體化方案，為同行提供參考。02老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入的適應(yīng)癥老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入的適應(yīng)癥IVCF植入的核心目的是預(yù)防下肢DVT脫落導(dǎo)致的致死性PE，但并非所有術(shù)后患者均需植入。嚴(yán)格把握適應(yīng)癥需基于VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)、患者預(yù)期生存質(zhì)量等多維度因素綜合判斷。結(jié)合《中國老年髖部骨折診療指南（2023版）》與《下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2022版）》，適應(yīng)癥可分為絕對(duì)適應(yīng)癥、相對(duì)適應(yīng)癥及特殊人群個(gè)體化適應(yīng)癥三類。1絕對(duì)適應(yīng)癥：緊急情況下的救命性干預(yù)絕對(duì)適應(yīng)癥指存在明確PE風(fēng)險(xiǎn)且無法通過藥物或其他手段有效預(yù)防的情況，需盡快植入IVCF。在老年髖部骨折術(shù)后患者中，絕對(duì)適應(yīng)癥主要包括：-近端深靜脈血栓形成（DVT）：經(jīng)彩色多普勒超聲或靜脈造影證實(shí)存在股靜脈、腘靜脈及以上部位的近端DVT（如髂靜脈、下腔靜脈血栓），尤其是血栓浮動(dòng)或游離狀態(tài)（“游離漂浮血栓”）。此類血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)極高，若患者存在抗凝禁忌（如活動(dòng)性出血、血小板極低、近期顱內(nèi)出血等）或抗凝治療過程中血栓進(jìn)展（如抗凝期間DVT范圍擴(kuò)大或新發(fā)PE），IVCF是預(yù)防PE的唯一有效手段。我曾接診一位82歲女性患者，人工股骨頭置換術(shù)后第3天突發(fā)左下肢腫脹，超聲提示左髂股靜脈血栓，且患者有胃潰瘍出血史無法抗凝，急診植入臨時(shí)濾網(wǎng)后，患者未發(fā)生PE，順利渡過圍手術(shù)期期。1絕對(duì)適應(yīng)癥：緊急情況下的救命性干預(yù)-肺栓塞高危合并抗凝禁忌：患者已發(fā)生非大面積PE，但存在絕對(duì)抗凝禁忌（如近期腦梗死、消化道大出血、嚴(yán)重肝腎功能衰竭等）；或擬行肺動(dòng)脈取栓/溶栓治療，為預(yù)防術(shù)中血栓脫落，需預(yù)先植入IVCF。老年髖部骨折患者常合并心肺疾病，一旦發(fā)生PE，病死率可達(dá)20%-30%，此時(shí)IVCF植入可爭取進(jìn)一步治療時(shí)機(jī)。-下肢靜脈切開取栓術(shù)后：對(duì)于股青腫等嚴(yán)重髂股靜脈DVT患者，需行急診靜脈切開取栓。取栓術(shù)中可能損傷靜脈壁導(dǎo)致血栓脫落，或術(shù)后殘余血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)高，建議術(shù)中同期植入IVCF。2相對(duì)適應(yīng)癥：個(gè)體化權(quán)衡后的預(yù)防性選擇相對(duì)適應(yīng)癥指VTE風(fēng)險(xiǎn)較高，但可通過抗凝、物理預(yù)防等手段控制，需結(jié)合患者具體情況權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否植入IVCF。主要包括：-廣泛近端DVT伴高PE風(fēng)險(xiǎn)：雖無抗凝禁忌，但存在廣泛髂股靜脈血栓（血栓范圍超過髂總靜脈），或下肢靜脈曲張術(shù)后、既往有PE病史的患者，術(shù)后PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。若患者預(yù)期生存期＞6個(gè)月，且抗凝治療過程中監(jiān)測INR不穩(wěn)定（如INR波動(dòng)范圍＞0.5），可考慮預(yù)防性植入IVCF。-嚴(yán)重創(chuàng)傷或高凝狀態(tài)：老年髖部骨折患者常合并惡性腫瘤、肥胖、長期臥床等高凝因素，若術(shù)前D-二聚體顯著升高（＞10倍正常上限）或血栓彈力圖提示高凝狀態(tài)，且術(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長（如需臥床＞2周），可評(píng)估后選擇性植入IVCF。2相對(duì)適應(yīng)癥：個(gè)體化權(quán)衡后的預(yù)防性選擇-抗凝治療失敗或并發(fā)癥：患者規(guī)范使用低分子肝素或口服抗凝藥（如利伐沙班）期間，仍新發(fā)DVT或PE，或出現(xiàn)抗藥相關(guān)血小板減少癥（HIT），需暫停抗凝并植入IVCF。3特殊人群的個(gè)體化適應(yīng)癥考量老年患者因生理儲(chǔ)備下降、合并癥復(fù)雜，IVCF適應(yīng)癥需更加精細(xì)化：-高齡（≥80歲）患者：此類患者常合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。若術(shù)前評(píng)估CHA?DS?-VASc評(píng)分≥3分（提示心房顫動(dòng)相關(guān)卒中高風(fēng)險(xiǎn)）或HAS-BLED評(píng)分≥3分（提示抗凝出血高風(fēng)險(xiǎn)），且術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Caprini評(píng)分）≥5分，可放寬IVCF植入指征。-合并惡性腫瘤患者：老年髖部骨折患者中約15%-20%合并惡性腫瘤，腫瘤本身是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且化療可進(jìn)一步增加高凝狀態(tài)。若患者為活動(dòng)期腫瘤（6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）、接受化療或靶向治療，建議術(shù)前常規(guī)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)Caprini評(píng)分≥7分者，可考慮預(yù)防性植入IVCF。3特殊人群的個(gè)體化適應(yīng)癥考量-認(rèn)知功能障礙或活動(dòng)能力永久喪失者：老年癡呆、帕金森病或術(shù)后遺留偏癱的患者，長期無法自主活動(dòng)，DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。若預(yù)期生存期＞1年，可考慮植入永久性濾網(wǎng)；若預(yù)期生存期＜6個(gè)月，需權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，優(yōu)先選擇臨時(shí)濾網(wǎng)。4適應(yīng)癥評(píng)估的臨床決策流程為避免IVCF的過度使用或?yàn)E用，需建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程：1.術(shù)前VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Caprini評(píng)分或Padua評(píng)分，對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行分層（低危：0-1分；中危：2-3分；高危：≥4分）。2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用HAS-BLED評(píng)分，評(píng)估抗凝治療的安全性（≥3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)）。3.影像學(xué)評(píng)估：對(duì)高危患者術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈超聲，必要時(shí)行CTV（CT靜脈造影）或MRV（磁共振靜脈造影）明確血栓位置、范圍。4.多學(xué)科討論（MDT）：對(duì)復(fù)雜病例（如合并抗凝禁忌、惡性腫瘤、多器官功能不全等），組織骨科、血管外科、麻醉科、血液科共同決策，制定個(gè)體化方案。03老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入的方案制定與實(shí)施老年髖部骨折術(shù)后下肢靜脈濾網(wǎng)植入的方案制定與實(shí)施IVCF植入并非“一放了之”，需根據(jù)患者血栓特點(diǎn)、預(yù)期生存期、合并癥等因素，選擇濾網(wǎng)類型、植入路徑及圍手術(shù)期管理策略，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)預(yù)防”與“最小創(chuàng)傷”。1濾網(wǎng)類型的選擇：永久性vs臨時(shí)性，個(gè)體化匹配濾網(wǎng)分為永久性濾網(wǎng)、臨時(shí)性濾網(wǎng)（可回收濾網(wǎng)）和永久性-臨時(shí)性轉(zhuǎn)換濾網(wǎng)三類，老年髖部骨折患者需結(jié)合以下因素選擇：-永久性濾網(wǎng)：適用于預(yù)期生存期＞1年、需長期抗凝但存在禁忌、或多次復(fù)發(fā)PE的患者。目前常用型號(hào)為CookGuntherTulip濾網(wǎng)、BardOptEase濾網(wǎng)等，具有生物相容性好、支撐力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。但長期留存可能存在下腔靜脈阻塞、濾網(wǎng)斷裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需定期隨訪。-臨時(shí)性濾網(wǎng)：適用于預(yù)期生存期＜6個(gè)月（如終末期腫瘤患者）、或抗凝禁忌為暫時(shí)性（如術(shù)后活動(dòng)性出血，1-2周內(nèi)可恢復(fù)抗凝）的情況。常用型號(hào)為Denali臨時(shí)濾網(wǎng)、Argon臨時(shí)濾網(wǎng)，需在14-30天內(nèi)通過頸靜脈或股靜脈回收。我曾在一位85歲股骨頸骨折合并急性上消化道出血的患者中植入臨時(shí)濾網(wǎng)，待出血控制、恢復(fù)抗凝后成功回收，避免了下腔靜脈長期異物留存。1濾網(wǎng)類型的選擇：永久性vs臨時(shí)性，個(gè)體化匹配-永久性-臨時(shí)性轉(zhuǎn)換濾網(wǎng)：如BardG2X濾網(wǎng)，可在植入后12天內(nèi)作為臨時(shí)濾網(wǎng)回收，12天后自動(dòng)轉(zhuǎn)為永久性濾網(wǎng)，適用于對(duì)遠(yuǎn)期生存期不確定的患者，兼顧靈活性與安全性。選擇原則：對(duì)預(yù)期生存期＞1年、無抗凝禁忌者，優(yōu)先選擇永久性濾網(wǎng)；對(duì)預(yù)期生存期＜6個(gè)月或暫時(shí)性抗凝禁忌者，選擇臨時(shí)性濾網(wǎng)；對(duì)生存期不確定者，優(yōu)先選擇轉(zhuǎn)換濾網(wǎng)。2植入路徑的選擇與優(yōu)化：安全與便捷的平衡IVCF植入路徑主要包括經(jīng)頸靜脈入路、經(jīng)股靜脈入路、經(jīng)皮經(jīng)肝入路等，老年患者需根據(jù)血管條件、手術(shù)安全性及操作便捷性選擇：-經(jīng)頸靜脈入路：為首選路徑，成功率＞95%，適用于大多數(shù)患者。解剖位置表淺，周圍無重要血管神經(jīng)，出血風(fēng)險(xiǎn)低。操作時(shí)患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，超聲定位右頸內(nèi)靜脈（或左頸內(nèi)靜脈，但右側(cè)更直），Seldinger技術(shù)穿刺，置入導(dǎo)絲及濾網(wǎng)輸送系統(tǒng)。老年患者常存在頸靜脈迂曲，需使用超滑導(dǎo)絲和豬尾導(dǎo)管調(diào)整方向。-經(jīng)股靜脈入路：適用于頸靜脈閉塞、穿刺困難或需同時(shí)行下肢靜脈介入治療（如下腔靜脈造影、血栓抽吸）的患者。但股靜脈位置較深，周圍有股動(dòng)脈、股神經(jīng)，穿刺時(shí)需超聲引導(dǎo)避免誤穿；若存在下肢DVT（尤其是髂股靜脈血栓），可能導(dǎo)致入路靜脈閉塞，需術(shù)前超聲確認(rèn)。2植入路徑的選擇與優(yōu)化：安全與便捷的平衡-經(jīng)皮經(jīng)肝入路：僅適用于下腔靜脈或雙側(cè)頸靜脈、股靜脈閉塞的罕見病例，需在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)，老年患者多不推薦。路徑選擇策略：術(shù)前常規(guī)行頸靜脈、股靜脈超聲評(píng)估血管條件；優(yōu)先選擇經(jīng)頸靜脈入路，若頸靜脈異常則改用股靜脈；對(duì)需同時(shí)處理下肢DVT者，可選擇同側(cè)股靜脈入路，避免對(duì)側(cè)肢體血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。3標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-麻醉：局部麻醉（清醒鎮(zhèn)靜）適用于大多數(shù)患者，對(duì)無法配合或操作復(fù)雜者，可選擇全身麻醉；-血管穿刺：超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)靜脈，置入6F或8F鞘管，避免盲目穿刺；IVCF植入需遵循“規(guī)范化操作、個(gè)體化調(diào)整”原則，關(guān)鍵步驟如下：2.術(shù)中操作：1.術(shù)前準(zhǔn)備：-完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、D-二聚體等檢查；-術(shù)前1小時(shí)預(yù)防性使用抗生素（如頭孢唑林鈉1g）；-簽署知情同意書，告知濾網(wǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如下腔靜脈穿孔、濾器移位、血栓形成等）。3標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)-下腔靜脈造影：經(jīng)鞘管注入造影劑（30-40ml，流速5-6ml/s），明確下腔靜脈直徑（正常18-24mm，＞28mm需選擇大口徑濾網(wǎng)）、腎靜脈開口位置（濾網(wǎng)需放置于腎靜脈下方1-2cm）、有無下腔靜脈畸形或血栓；-濾網(wǎng)釋放：將濾網(wǎng)輸送系統(tǒng)頭端置于腎靜脈下方，透視下緩慢釋放，確保濾網(wǎng)對(duì)稱、無傾斜（與下腔靜脈夾角＜15），避免貼壁不良（“鳥嘴征”）；-術(shù)后再次造影：確認(rèn)濾網(wǎng)位置、形態(tài)正常，下腔靜脈血流通暢，無造影劑外滲。3.關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)：-下腔靜脈直徑測量：老年患者常存在下腔靜脈增寬（如右心衰竭、腹水），需選擇直徑匹配的濾網(wǎng)（濾網(wǎng)直徑應(yīng)較下腔靜脈直徑小2-4mm），避免移位或穿孔；3標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)-腎靜脈定位：避免濾網(wǎng)覆蓋腎靜脈，導(dǎo)致腎靜脈血栓或腎功能不全，對(duì)雙側(cè)腎靜脈變異者（如雙下腔靜脈），需選擇雙側(cè)濾網(wǎng)或調(diào)整位置；-避免濾器傾斜：輸送系統(tǒng)通過髂靜脈時(shí)需輕柔旋轉(zhuǎn)，避免成角釋放，濾網(wǎng)傾斜＞20可能影響血栓捕獲效果。4圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥預(yù)防IVCF植入的成功不僅依賴手術(shù)操作，更需圍手術(shù)期全程管理，以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：-術(shù)后抗凝：對(duì)無抗凝禁忌者，術(shù)后6-12小時(shí)恢復(fù)低分子肝素（如依諾肝素4000IU皮下注射，每日1次）或口服抗凝藥（如利伐沙班10mg每日1次），預(yù)防濾網(wǎng)內(nèi)血栓形成；對(duì)臨時(shí)濾網(wǎng)患者，需在回收前24小時(shí)停用抗凝藥，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。-并發(fā)癥預(yù)防：-穿刺點(diǎn)出血：老年患者血管彈性差，需加壓包扎12-24小時(shí)，避免劇烈咳嗽或過早活動(dòng)；-下腔靜脈血栓形成：術(shù)后抬高患肢，穿戴梯度壓力彈力襪，鼓勵(lì)早期踝泵運(yùn)動(dòng)；-濾網(wǎng)移位：避免選擇過小濾網(wǎng)，術(shù)中確保釋放穩(wěn)定，術(shù)后避免腹壓驟增（如便秘、劇烈咳嗽）；4圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥預(yù)防-感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后監(jiān)測體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫，需及時(shí)抗感染治療。-生命體征監(jiān)測：老年患者常合并心肺疾病，需術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，警惕肺栓塞再發(fā)或迷走神經(jīng)反射。5術(shù)后隨訪與濾網(wǎng)功能評(píng)估IVCF植入后需長期隨訪，監(jiān)測濾網(wǎng)功能及遠(yuǎn)期并發(fā)癥：-臨時(shí)濾網(wǎng)回收：需在14-30天內(nèi)進(jìn)行，逾期可能因纖維組織包裹導(dǎo)致回收困難?；厥涨靶邢虑混o脈造影，確認(rèn)濾網(wǎng)內(nèi)無大量血栓，經(jīng)頸靜脈或股靜脈置入回收鞘，將濾網(wǎng)收入鞘內(nèi)后拔出。-永久性濾網(wǎng)隨訪：術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年行下肢靜脈超聲+下腔靜脈CTA，之后每年復(fù)查1次，重點(diǎn)觀察：-濾網(wǎng)位置是否正常，有無移位、傾斜；-下腔靜脈是否通暢，有無血栓形成或?yàn)V網(wǎng)下血栓形成（“濾網(wǎng)捕獲血栓綜合征”）；-濾網(wǎng)有無斷裂、穿孔等機(jī)械性并發(fā)癥。5術(shù)后隨訪與濾網(wǎng)功能評(píng)估-異常情況處理：若出現(xiàn)濾網(wǎng)下血栓，需啟動(dòng)抗凝或溶栓治療（如導(dǎo)管接觸溶栓）；若出現(xiàn)下腔靜脈阻塞，需考慮球囊擴(kuò)張或支架植入；若濾網(wǎng)移位至心臟或肺動(dòng)脈，需急診介入或外科手術(shù)取出。04臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)在老年髖部骨折術(shù)后IVCF植入的臨床實(shí)踐中，仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不斷優(yōu)化策略。1常見并發(fā)癥的識(shí)別與處理-濾器移位：發(fā)生率約1%-3%，多因?yàn)V網(wǎng)型號(hào)選擇不當(dāng)、釋放位置不當(dāng)或下腔靜脈直徑變化導(dǎo)致。輕度移位（＜2cm）可密切觀察，重度移位（＞2cm）或移位至心臟、肺動(dòng)脈者，需急診取出。我曾遇到一例78歲患者，術(shù)后1個(gè)月濾網(wǎng)移位至右心房，通過介入手術(shù)成功取出，患者轉(zhuǎn)危為安。-下腔靜脈阻塞：發(fā)生率約2%-5%，多因?yàn)V網(wǎng)內(nèi)血栓形成、纖維組織增生導(dǎo)致?；颊呖沙霈F(xiàn)下肢腫脹、腹水、腎功能不全，需行球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。老年患者因血管鈣化，球囊擴(kuò)張需緩慢低壓，避免血管破裂。-濾器斷裂：罕見（＜1%），多與濾網(wǎng)材質(zhì)或機(jī)械應(yīng)力有關(guān)。斷片若游離于下腔靜脈，需根據(jù)大小位置決定取出或觀察；若移位至重要器官，需手術(shù)取出。2多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性老年髖部骨折術(shù)后IVCF植入涉及骨科、血管外科、麻醉科、血液科、影像科等多個(gè)學(xué)科，MDT模式可顯著提高決策質(zhì)量：-骨科：評(píng)估骨折類型、手術(shù)方式及術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃，明確VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；-血管外科：確定濾網(wǎng)適應(yīng)癥、類型及植入路徑，處理并發(fā)癥；-麻醉科：評(píng)估患者麻醉耐受性，術(shù)中生命體征監(jiān)測；-血液科：指導(dǎo)抗凝藥物使用，處理凝血功能障礙。例如，一例合并慢性腎功能不全的老年患者，髖部骨折術(shù)后DV