老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建方案演講人01老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建方案02引言：老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的時(shí)代意義與現(xiàn)實(shí)需求03老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)04老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建原則05老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的核心構(gòu)建路徑06老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的保障機(jī)制目錄01老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建方案02引言：老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的時(shí)代意義與現(xiàn)實(shí)需求引言：老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的時(shí)代意義與現(xiàn)實(shí)需求隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速，慢性病已成為威脅老年人健康的“頭號(hào)殺手”。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人中，超過75%患有一種及以上慢性病，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病病程長、并發(fā)癥多，不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的照護(hù)壓力。在此背景下，構(gòu)建系統(tǒng)化、多維度的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，成為應(yīng)對老年慢性病挑戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵路徑。社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)是指個(gè)體從社會(huì)關(guān)系（如家庭、社區(qū)、社會(huì)組織、政策體系等）中獲取物質(zhì)、情感、信息等支持的系統(tǒng)總和。對老年慢性病患者而言，完善的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)不僅能緩解疾病帶來的生理痛苦和心理壓力，還能通過資源整合提升健康管理效率，降低醫(yī)療成本，最終實(shí)現(xiàn)“有尊嚴(yán)、有質(zhì)量”的老年生活。然而，當(dāng)前我國老年慢性病患者的社會(huì)支持仍面臨家庭支持弱化、社區(qū)服務(wù)碎片化、醫(yī)療資源供需失衡、社會(huì)參與不足等多重困境?；诖?，本文以“以人為本、多元協(xié)同、精準(zhǔn)可持續(xù)”為原則，從家庭、社區(qū)、醫(yī)療、社會(huì)、政策五個(gè)維度，系統(tǒng)構(gòu)建老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，為相關(guān)實(shí)踐提供理論參考與行動(dòng)指南。03老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)家庭支持：傳統(tǒng)照護(hù)模式面臨代際與能力雙重壓力家庭是老年慢性病患者最基礎(chǔ)的支持來源，但隨著家庭結(jié)構(gòu)小型化（如“421”家庭普遍化）、照護(hù)者老齡化（多為配偶或子女）及照護(hù)專業(yè)度不足，家庭支持功能持續(xù)弱化。一方面，子女因工作壓力難以提供長期照護(hù)，空巢、獨(dú)居慢性病老人的照護(hù)缺口日益凸顯；另一方面，家庭照護(hù)者普遍缺乏疾病管理知識(shí)（如胰島素注射、壓瘡護(hù)理等），易導(dǎo)致照護(hù)質(zhì)量低下，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。此外，長期照護(hù)帶來的身心耗竭（如照護(hù)者抑郁、焦慮發(fā)生率高達(dá)40%-60%）進(jìn)一步削弱了家庭支持的有效性。社區(qū)支持：服務(wù)供給與需求匹配度不足社區(qū)作為“家門口”的支持樞紐，本應(yīng)在慢性病管理中發(fā)揮重要作用，但目前我國社區(qū)支持仍存在“三缺”問題：缺專業(yè)——社區(qū)醫(yī)療人員配置不足，全科醫(yī)生與慢性病老人比例失衡（部分社區(qū)僅為1:2000），難以滿足個(gè)性化健康需求；缺整合——醫(yī)療、養(yǎng)老、文化等服務(wù)各自為政，缺乏“預(yù)防-治療-康復(fù)-照護(hù)”的閉環(huán)管理；缺活力——社區(qū)活動(dòng)形式單一，對慢性病老人的心理慰藉和社會(huì)參與重視不足，導(dǎo)致部分老人陷入“社會(huì)孤立”狀態(tài)。醫(yī)療支持：體系碎片化與“重治療輕管理”并存慢性病管理需“連續(xù)性、整合性”醫(yī)療支持，但當(dāng)前醫(yī)療體系存在明顯的“碎片化”特征：一是機(jī)構(gòu)間銜接不暢——醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)中心缺乏信息共享和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，導(dǎo)致“重復(fù)檢查、治療脫節(jié)”；二是服務(wù)模式滯后——仍以“急性治療”為主導(dǎo)，對慢性病的長期隨訪、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)覆蓋不足；三是技術(shù)賦能不足——遠(yuǎn)程醫(yī)療、智能監(jiān)測設(shè)備等在社區(qū)的普及率低，難以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)健康監(jiān)測與干預(yù)。社會(huì)支持：組織參與度低與資源整合不足社會(huì)組織、志愿者、企業(yè)等社會(huì)力量是支持網(wǎng)絡(luò)的重要補(bǔ)充，但目前存在“三低”現(xiàn)象：一是組織參與度低——多數(shù)公益組織聚焦于大病救助，對慢性病日常管理關(guān)注不足；二是資源整合度低——社會(huì)力量與政府、社區(qū)的合作缺乏長效機(jī)制，存在“零散化、運(yùn)動(dòng)式”問題；三是專業(yè)性不足——志愿者多為短期服務(wù)，缺乏慢性病管理專業(yè)培訓(xùn)，服務(wù)效果有限。政策支持：保障體系與制度設(shè)計(jì)尚不完善政策支持是網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的“頂層設(shè)計(jì)”，但目前仍存在短板：一是保障不足——長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)范圍有限，多數(shù)慢性病老人的照護(hù)費(fèi)用需自付；二是協(xié)同不夠——衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門政策銜接不暢，如“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨醫(yī)保報(bào)銷壁壘；三是精準(zhǔn)度低——對農(nóng)村、高齡、失能等特殊群體的差異化支持政策不足，導(dǎo)致服務(wù)覆蓋不均衡。04老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建原則老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建原則基于上述挑戰(zhàn)，社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建需遵循以下核心原則，確保方案的科學(xué)性與可行性：以人為本原則以老年慢性病患者的需求為核心，尊重其個(gè)體差異（如年齡、病程、自理能力、心理狀態(tài)等），提供“個(gè)性化、精準(zhǔn)化”支持。例如，對失能老人側(cè)重生活照護(hù)與醫(yī)療護(hù)理，對獨(dú)居老人側(cè)重緊急救援與社會(huì)交往，對糖尿病老人側(cè)重飲食教育與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，避免“一刀切”服務(wù)模式。多元協(xié)同原則整合家庭、社區(qū)、醫(yī)療、社會(huì)、政府五大主體，構(gòu)建“政府主導(dǎo)、家庭盡責(zé)、社區(qū)依托、醫(yī)療支撐、社會(huì)參與”的協(xié)同網(wǎng)絡(luò)。明確各方權(quán)責(zé)：政府負(fù)責(zé)政策制定與資源投入，家庭履行照護(hù)主體責(zé)任，社區(qū)提供基礎(chǔ)服務(wù)，醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支撐，社會(huì)力量補(bǔ)充服務(wù)供給，形成“各司其職、互補(bǔ)共生”的格局。全周期管理原則覆蓋慢性病“預(yù)防-治療-康復(fù)-照護(hù)-臨終關(guān)懷”全周期，實(shí)現(xiàn)服務(wù)從“疾病治療”向“健康管理”轉(zhuǎn)變。例如，通過社區(qū)篩查實(shí)現(xiàn)早預(yù)防，通過家庭醫(yī)生簽約實(shí)現(xiàn)早治療，通過康復(fù)訓(xùn)練降低失能風(fēng)險(xiǎn)，通過長期照護(hù)保障生活質(zhì)量?？沙掷m(xù)性原則兼顧當(dāng)前需求與長遠(yuǎn)發(fā)展，建立“資金、人才、技術(shù)”可持續(xù)保障機(jī)制。資金上，探索“政府補(bǔ)貼+醫(yī)保支付+個(gè)人繳費(fèi)+社會(huì)捐贈(zèng)”多元籌資模式；人才上，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生、照護(hù)人員、志愿者專業(yè)培訓(xùn)；技術(shù)上，推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”應(yīng)用，降低服務(wù)成本，提升效率。05老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的核心構(gòu)建路徑強(qiáng)化家庭支持網(wǎng)絡(luò)：筑牢“第一道防線”家庭支持是網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)，需通過“賦能+減壓”雙向提升家庭照護(hù)能力。強(qiáng)化家庭支持網(wǎng)絡(luò)：筑牢“第一道防線”開展家庭照護(hù)者技能培訓(xùn)-政府聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)“老年慢性病家庭照護(hù)指南”，涵蓋用藥管理、癥狀監(jiān)測、急救處理等實(shí)用內(nèi)容，通過線上線下相結(jié)合（如社區(qū)講座、短視頻課程）開展培訓(xùn)，考核合格后頒發(fā)“照護(hù)技能證書”。-推廣“家庭照護(hù)喘息服務(wù)”，由社區(qū)提供短期托管或上門照護(hù)，讓家庭照護(hù)者得以休息，降低身心耗竭風(fēng)險(xiǎn)。例如，上海市某街道通過“喘息服務(wù)+心理疏導(dǎo)”，使照護(hù)者抑郁發(fā)生率下降35%。強(qiáng)化家庭支持網(wǎng)絡(luò)：筑牢“第一道防線”建立家庭支持評(píng)估與干預(yù)機(jī)制-社區(qū)定期對家庭照護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估（如照護(hù)知識(shí)測試、老人生活質(zhì)量量表），對高風(fēng)險(xiǎn)家庭（如照護(hù)者高齡、老人多重失能）制定個(gè)性化干預(yù)方案，鏈接專業(yè)機(jī)構(gòu)提供上門指導(dǎo)。-鼓勵(lì)家庭成員共同參與照護(hù)，通過“家庭會(huì)議”明確分工（如子女負(fù)責(zé)醫(yī)療陪護(hù)，配偶負(fù)責(zé)生活照料），避免責(zé)任過度集中。強(qiáng)化家庭支持網(wǎng)絡(luò)：筑牢“第一道防線”弘揚(yáng)家庭孝親文化-通過社區(qū)宣傳、媒體引導(dǎo)等方式，強(qiáng)化“子女贍養(yǎng)”的法律與道德責(zé)任，推廣“時(shí)間銀行”等互助模式，鼓勵(lì)低齡老人為高齡、失能老人提供志愿服務(wù)，未來可兌換同等服務(wù)。激活社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：構(gòu)建“15分鐘服務(wù)圈”社區(qū)是支持網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”，需通過“專業(yè)化+多元化”服務(wù)，讓老年人在“家門口”獲得綜合支持。激活社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：構(gòu)建“15分鐘服務(wù)圈”完善社區(qū)健康管理服務(wù)-建立“一人一檔”電子健康檔案，整合老人基本信息、病史、用藥記錄、體檢數(shù)據(jù)等，通過家庭醫(yī)生定期隨訪（每月至少1次）動(dòng)態(tài)更新，實(shí)現(xiàn)健康風(fēng)險(xiǎn)早預(yù)警。-開展“慢性病自我管理小組”，邀請醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師授課，組織經(jīng)驗(yàn)分享（如糖友交流控糖心得），提升老人自我管理能力。研究表明，參與小組的老人血糖控制達(dá)標(biāo)率提高25%，再住院率降低18%。激活社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：構(gòu)建“15分鐘服務(wù)圈”打造“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社區(qū)服務(wù)站點(diǎn)-在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增設(shè)“慢性病康復(fù)區(qū)”，配備康復(fù)器材（如輪椅、助行器）和專業(yè)康復(fù)師，提供理療、針灸、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等服務(wù)；與附近醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診通道，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”。-設(shè)置“社區(qū)日間照料中心”，提供助餐、助浴、助潔等服務(wù)，對失能老人提供“全托”或“半托”照護(hù)，同時(shí)組織書法、棋牌、手工等活動(dòng)，豐富精神文化生活。激活社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)：構(gòu)建“15分鐘服務(wù)圈”構(gòu)建鄰里互助支持網(wǎng)絡(luò)-推行“鄰里結(jié)對”幫扶模式，由社區(qū)志愿者、低齡健康老人與獨(dú)居、高齡慢性病老人結(jié)對，提供代購藥品、陪同就醫(yī)、日常探訪等服務(wù)；建立“緊急呼叫響應(yīng)群”，確保老人突發(fā)狀況時(shí)15分鐘內(nèi)有人協(xié)助。-開發(fā)“社區(qū)智慧養(yǎng)老平臺(tái)”，整合服務(wù)需求與供給，老人可通過APP一鍵預(yù)約服務(wù)，平臺(tái)實(shí)時(shí)跟蹤服務(wù)進(jìn)度，提升響應(yīng)效率。整合醫(yī)療支持網(wǎng)絡(luò)：實(shí)現(xiàn)“全流程閉環(huán)管理”醫(yī)療支持是網(wǎng)絡(luò)的核心，需通過“體系化+智能化”整合，破解“碎片化”難題。整合醫(yī)療支持網(wǎng)絡(luò)：實(shí)現(xiàn)“全流程閉環(huán)管理”推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效-擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面，優(yōu)先保障慢性病患者（尤其是高血壓、糖尿病、心腦血管疾病患者），簽約服務(wù)包包含“定期隨訪、用藥指導(dǎo)、體檢、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)”等基礎(chǔ)項(xiàng)目，對失能老人增加“上門巡診”服務(wù)。-建立家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，將簽約率、慢性病控制率、患者滿意度等納入績效考核，提升服務(wù)積極性。例如，深圳市通過“家庭醫(yī)生+?？漆t(yī)生”團(tuán)隊(duì)協(xié)作，使高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)85%。整合醫(yī)療支持網(wǎng)絡(luò)：實(shí)現(xiàn)“全流程閉環(huán)管理”構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”協(xié)同醫(yī)療體系-利用信息化技術(shù)建立區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷、社區(qū)健康檔案、家庭監(jiān)測數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，避免重復(fù)檢查；開通“綠色轉(zhuǎn)診通道”，社區(qū)醫(yī)生可直接預(yù)約專家號(hào)，轉(zhuǎn)診后醫(yī)院將診療信息同步至社區(qū)，確保治療連續(xù)性。-推廣“遠(yuǎn)程醫(yī)療+家庭監(jiān)測”模式，為慢性病患者配備智能血壓計(jì)、血糖儀等設(shè)備，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至平臺(tái)，家庭醫(yī)生遠(yuǎn)程監(jiān)控異常指標(biāo)并指導(dǎo)干預(yù)，降低急診入院風(fēng)險(xiǎn)。整合醫(yī)療支持網(wǎng)絡(luò)：實(shí)現(xiàn)“全流程閉環(huán)管理”強(qiáng)化慢性病康復(fù)與護(hù)理服務(wù)-二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立“慢性病康復(fù)科”，針對腦卒中、冠心病等患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與康復(fù)機(jī)構(gòu)合作，提供“醫(yī)院康復(fù)-社區(qū)康復(fù)-家庭康復(fù)”階梯式服務(wù)。-開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，允許護(hù)士通過線上平臺(tái)接單，為失能、半失能老人提供上門靜脈輸液、造口護(hù)理、壓瘡換藥等服務(wù)，解決“護(hù)理最后一公里”問題。培育社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)：凝聚“多元參與合力”社會(huì)支持是網(wǎng)絡(luò)的“有益補(bǔ)充”，需通過“專業(yè)化+規(guī)范化”引導(dǎo)，激發(fā)社會(huì)力量活力。培育社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)：凝聚“多元參與合力”引導(dǎo)社會(huì)組織專業(yè)化發(fā)展-政府通過購買服務(wù)、公益創(chuàng)投等方式，支持社會(huì)組織開展慢性病管理服務(wù)，重點(diǎn)培育一批專注于糖尿病、慢阻肺等單病種的“小而美”組織，要求其配備專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，定期接受服務(wù)質(zhì)量評(píng)估。-建立社會(huì)組織與社區(qū)、醫(yī)院的合作機(jī)制，如醫(yī)院向社會(huì)組織轉(zhuǎn)診有心理需求的慢性病患者，社區(qū)提供場地開展小組活動(dòng)，形成“醫(yī)療-社區(qū)-社會(huì)組織”聯(lián)動(dòng)服務(wù)。培育社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)：凝聚“多元參與合力”壯大志愿者隊(duì)伍與互助組織-實(shí)施“銀齡互助”計(jì)劃，鼓勵(lì)退休醫(yī)護(hù)人員、教師等加入志愿者隊(duì)伍，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后參與健康宣教、陪伴就醫(yī)等服務(wù)；建立志愿者激勵(lì)機(jī)制，如授予“星級(jí)志愿者”稱號(hào)、提供免費(fèi)體檢等。-支持慢性病患者成立互助小組（如“糖友俱樂部”“心康之家”），通過“同伴教育”傳遞疾病管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)抗病信心。例如，北京某“糖友俱樂部”通過定期組織健步走、烹飪課，成員血糖達(dá)標(biāo)率提升30%。培育社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)：凝聚“多元參與合力”鼓勵(lì)企業(yè)參與支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)-引導(dǎo)醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)適合老年人的慢性病管理產(chǎn)品（如智能藥盒、無創(chuàng)血糖監(jiān)測儀），并通過公益捐贈(zèng)降低低收入老人使用成本；支持養(yǎng)老企業(yè)開發(fā)“慢性病+養(yǎng)老”服務(wù)包，提供“醫(yī)療+康復(fù)+照護(hù)”一體化服務(wù)。-鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)開發(fā)慢性病管理APP，整合健康資訊、在線問診、用藥提醒、社交互動(dòng)等功能，提升老人健康管理便捷性。完善政策支持網(wǎng)絡(luò)：強(qiáng)化“制度保障基石”政策支持是網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的“頂層設(shè)計(jì)”，需通過“系統(tǒng)性+精準(zhǔn)化”政策，破解體制機(jī)制障礙。完善政策支持網(wǎng)絡(luò)：強(qiáng)化“制度保障基石”健全長期保障機(jī)制-擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，將更多慢性病失能老人納入保障范圍，明確“居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理”的差異化報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，減輕家庭照護(hù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。-完善慢性病用藥保障，將慢性病常用藥品納入集中帶量采購，降低藥價(jià)；對高血壓、糖尿病等“兩病”患者，提高門診報(bào)銷比例，確?！坝盟師o憂”。完善政策支持網(wǎng)絡(luò)：強(qiáng)化“制度保障基石”強(qiáng)化部門協(xié)同與資源整合-成立由衛(wèi)健委、民政、醫(yī)保、殘聯(lián)等多部門參與的“老年慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定跨部門協(xié)作清單，明確職責(zé)分工（如衛(wèi)健負(fù)責(zé)醫(yī)療管理，民政負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)保負(fù)責(zé)支付保障），避免“九龍治水”。-設(shè)立“老年慢性病管理專項(xiàng)基金”，整合中央轉(zhuǎn)移支付、地方財(cái)政、社會(huì)捐贈(zèng)等資金，重點(diǎn)支持社區(qū)服務(wù)設(shè)施建設(shè)、人才培訓(xùn)、智能設(shè)備采購等。完善政策支持網(wǎng)絡(luò)：強(qiáng)化“制度保障基石”關(guān)注特殊群體差異化需求-針對農(nóng)村老人，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理能力建設(shè)，開展“巡回醫(yī)療+健康宣教”；針對高齡、失能老人，推廣“家庭照護(hù)床位”，由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)并納入醫(yī)保支付。-完善無障礙環(huán)境建設(shè)，在社區(qū)、醫(yī)院增設(shè)坡道、扶手、語音提示等設(shè)施，方便慢性病老人出行；推進(jìn)“適老化改造”，對困難老人家庭免費(fèi)改造衛(wèi)生間、廚房等，降低居家安全風(fēng)險(xiǎn)。06老年慢性病患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的保障機(jī)制組織保障建立“省-市-縣-社區(qū)”四級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，省級(jí)層面制定總體規(guī)劃，市級(jí)層面統(tǒng)籌資源調(diào)配，縣級(jí)層面落實(shí)具體任務(wù)，社區(qū)層面組建“網(wǎng)格化服務(wù)團(tuán)隊(duì)”（由社區(qū)干部、家庭醫(yī)生、志愿者、網(wǎng)格員組成），確保網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建層層推進(jìn)、落地見效。資源保障-資金：建立“財(cái)政為主、社會(huì)補(bǔ)充”的籌資體系，將老年慢性病管理經(jīng)費(fèi)納入地方政府預(yù)算，同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)捐贈(zèng)、公益眾籌，拓寬資金來源。-人才：加強(qiáng)“全科醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+康復(fù)師+社工”復(fù)合型人才培養(yǎng)，在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“老年慢性病管理”專業(yè)方向，開展在職人員輪訓(xùn)，提升服務(wù)專業(yè)度。-技術(shù)：支持“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”技術(shù)研發(fā)，推廣健康大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等應(yīng)用，建設(shè)“智慧健康小屋”，實(shí)現(xiàn)自助