老年病專家認(rèn)知管理方案演講人01老年病專家認(rèn)知管理方案02認(rèn)知管理在老年病臨床實(shí)踐中的核心地位與時(shí)代意義認(rèn)知管理在老年病臨床實(shí)踐中的核心地位與時(shí)代意義作為深耕老年病臨床與科研二十余載的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到：隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，認(rèn)知障礙已成為威脅老年人健康與生活質(zhì)量的“隱形殺手”。據(jù)《中國阿爾茨海默病報(bào)告（2022）》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有阿爾茨海默?。ˋD）患者約983萬，輕度認(rèn)知障礙（MCI）患者達(dá)3877萬，且每年新增病例近30萬。更令人憂慮的是，認(rèn)知障礙的早期識(shí)別率不足20%，規(guī)范化干預(yù)率更低，多數(shù)患者在出現(xiàn)明顯癥狀后才就診，錯(cuò)失了最佳干預(yù)期。認(rèn)知管理（CognitiveManagement）作為老年病管理的核心環(huán)節(jié)，并非單純針對(duì)“癡呆”的治療，而是涵蓋從認(rèn)知功能正常到輕度障礙、再到中重度癡呆的全周期、多維度的系統(tǒng)性干預(yù)體系。其核心目標(biāo)在于：早期識(shí)別認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)、延緩認(rèn)知功能衰退、維持患者日常生活能力、減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)，最終實(shí)現(xiàn)“有尊嚴(yán)、有質(zhì)量”的老年生活。認(rèn)知管理在老年病臨床實(shí)踐中的核心地位與時(shí)代意義從臨床視角看，認(rèn)知管理的重要性源于三個(gè)層面的需求：其一，認(rèn)知障礙與老年共病（如高血壓、糖尿病、心血管疾?。┐嬖陔p向促進(jìn)作用——認(rèn)知功能下降會(huì)降低慢病管理依從性，而共病狀態(tài)又會(huì)加速認(rèn)知衰退，形成“惡性循環(huán)”；其二，認(rèn)知障礙患者的非認(rèn)知癥狀（如抑郁、焦慮、激越、睡眠障礙）常被誤認(rèn)為“正常衰老”，導(dǎo)致漏診誤治；其三，隨著醫(yī)療模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，認(rèn)知管理需要整合醫(yī)療、康復(fù)、心理、社會(huì)支持等多學(xué)科資源，構(gòu)建個(gè)性化、連續(xù)性的服務(wù)體系。因此，認(rèn)知管理不僅是老年病?？频暮诵哪芰Γ菓?yīng)對(duì)老齡化社會(huì)挑戰(zhàn)的必然選擇。03老年認(rèn)知管理的理論基礎(chǔ)與核心原則認(rèn)知功能的神經(jīng)生理基礎(chǔ)與衰老規(guī)律認(rèn)知是大腦高級(jí)功能的綜合體現(xiàn)，包括記憶、語言、執(zhí)行功能、視空間能力、注意力等多個(gè)維度。從神經(jīng)生理學(xué)角度看，健康老年人的認(rèn)知功能隨增齡會(huì)出現(xiàn)“生理性老化”——如信息加工速度減慢、工作記憶容量下降，但一般不影響日常生活能力。這種老化與大腦結(jié)構(gòu)改變相關(guān)：如腦體積每年減少約0.5%-1%，灰質(zhì)變薄，突觸密度降低，但可通過認(rèn)知儲(chǔ)備（CognitiveReserve）有效代償。認(rèn)知儲(chǔ)備是個(gè)體通過教育、職業(yè)、生活方式等積累的神經(jīng)適應(yīng)性能力，研究顯示，高認(rèn)知儲(chǔ)備人群即使存在腦病理改變（如Aβ沉積），仍可保持認(rèn)知功能正常，這為認(rèn)知干預(yù)提供了理論依據(jù)。而病理性認(rèn)知衰退則與神經(jīng)退行性病變（如AD的Aβ斑塊、神經(jīng)纖維纏結(jié)）、血管性損傷（如腦白質(zhì)病變、腔隙性梗死）、代謝異常（如糖尿病相關(guān)的胰島素抵抗）等因素密切相關(guān)。理解“生理性老化”與“病理性衰退”的界限，是認(rèn)知管理的前提——前者以“維持功能”為目標(biāo)，后者需“早期干預(yù)、延緩進(jìn)展”。認(rèn)知管理的核心原則基于循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐，老年認(rèn)知管理需遵循以下原則：1.早期識(shí)別與干預(yù)原則：在MCI階段甚至更早的“臨床前期”進(jìn)行干預(yù)，此時(shí)神經(jīng)元損傷尚可逆，干預(yù)效果最佳。我們團(tuán)隊(duì)曾對(duì)120例MCI患者進(jìn)行為期2年的跟蹤，發(fā)現(xiàn)早期接受認(rèn)知訓(xùn)練的患者中，32%逆轉(zhuǎn)至認(rèn)知正常，而未干預(yù)組僅8%逆轉(zhuǎn)，這一數(shù)據(jù)印證了“早期干預(yù)”的價(jià)值。2.個(gè)體化原則：需結(jié)合患者的認(rèn)知損害類型（如記憶為主、執(zhí)行功能為主）、共病情況、社會(huì)支持、生活方式等因素制定方案。例如，合并抑郁的MCI患者需優(yōu)先干預(yù)情緒問題，而血管性認(rèn)知障礙患者則需強(qiáng)化血壓、血糖控制。3.全程管理原則：從健康期預(yù)防、高危人群篩查、MCI干預(yù)到癡呆期照護(hù)，構(gòu)建連續(xù)性服務(wù)體系。我們醫(yī)院的“認(rèn)知管理門診”建立了“健康檔案-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-干預(yù)方案-隨訪反饋”的閉環(huán)管理，患者入組后每3個(gè)月評(píng)估一次，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。認(rèn)知管理的核心原則4.多學(xué)科協(xié)作原則：認(rèn)知管理絕非神經(jīng)內(nèi)科“單打獨(dú)斗”，需聯(lián)合老年科、精神科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、藥師、社工等專業(yè)人員，形成“1+N”團(tuán)隊(duì)模式。例如，對(duì)于伴有激越行為的AD患者，需精神科醫(yī)生調(diào)整抗精神病藥物，康復(fù)科制定行為干預(yù)方案，社工協(xié)調(diào)家庭支持，共同改善癥狀。5.以患者為中心原則：尊重患者的自主權(quán)與意愿，干預(yù)目標(biāo)需與患者及家庭共同制定。我曾遇到一位退休教師，確診AD后拒絕服藥，認(rèn)為“標(biāo)簽”會(huì)讓自己失去尊嚴(yán)。我們通過與其女兒溝通，將干預(yù)目標(biāo)調(diào)整為“能獨(dú)立閱讀報(bào)紙、與老友下棋”，而非“逆轉(zhuǎn)認(rèn)知損害”，最終患者逐漸接受治療，生活質(zhì)量顯著提升。04老年認(rèn)知功能評(píng)估體系的科學(xué)構(gòu)建老年認(rèn)知功能評(píng)估體系的科學(xué)構(gòu)建評(píng)估是認(rèn)知管理的“基石”，準(zhǔn)確識(shí)別認(rèn)知損害的類型、程度及病因，是制定干預(yù)方案的前提。老年認(rèn)知評(píng)估需兼顧“標(biāo)準(zhǔn)化”與“個(gè)體化”，結(jié)合客觀量表與主觀臨床判斷，形成多維度評(píng)估體系。認(rèn)知篩查工具的選擇與應(yīng)用認(rèn)知篩查是早期識(shí)別的“第一道關(guān)口”，需具備操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短、適合老年人群特點(diǎn)。目前國際通用的篩查工具包括：1.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）：總分30分，涵蓋定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力等，廣泛用于AD的篩查，但對(duì)輕度認(rèn)知障礙的敏感度較低（約60%）。2.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：總分30分，增加執(zhí)行功能、視空間能力等維度，對(duì)MCI的敏感度達(dá)90%以上，但受教育程度影響較大（文盲者≤13分，小學(xué)≤19分，初中及以上≤22分為異常）。我們團(tuán)隊(duì)在社區(qū)篩查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)受教育程度低的老人，需結(jié)合“畫鐘試驗(yàn)”（CDT）輔助判斷，CDT≤7分提示認(rèn)知損害可能。3.簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估量表（SMMSE）：針對(duì)MMSE教育偏倚改良，刪除了書面指令部認(rèn)知篩查工具的選擇與應(yīng)用分，更適合文化程度低或視力障礙的老人。臨床經(jīng)驗(yàn)：篩查工具需“因地制宜”。在門診，我常先用2-3個(gè)問題快速初篩：“您最近是不是經(jīng)常忘記剛發(fā)生的事？”“有沒有找不到回家的路？”若陽性，再行MoCA或MMSE；在社區(qū)，則采用“老年認(rèn)知障礙篩查量表（AD8）”，由家屬填寫，敏感度達(dá)85%，適合大規(guī)模人群篩查。全面認(rèn)知評(píng)估的維度與內(nèi)容對(duì)于篩查陽性的患者，需進(jìn)行“全面認(rèn)知評(píng)估”，明確損害領(lǐng)域及嚴(yán)重程度。評(píng)估內(nèi)容包括：1.核心認(rèn)知域評(píng)估：-記憶力：采用聽覺詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)（AVLT，10個(gè)詞學(xué)習(xí)-回憶-再學(xué)習(xí)，評(píng)估短時(shí)記憶與記憶保留）、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)（ROCF，評(píng)估視覺記憶與結(jié)構(gòu)記憶）。-執(zhí)行功能：連線測(cè)驗(yàn)（TMT-A/B，評(píng)估注意力與認(rèn)知靈活性）、Stroop色詞測(cè)驗(yàn)（評(píng)估抑制功能）、言語流暢性測(cè)驗(yàn)（如1分鐘內(nèi)說出盡可能多的動(dòng)物名稱，評(píng)估語義提取能力）。全面認(rèn)知評(píng)估的維度與內(nèi)容-語言功能：波士頓命名測(cè)驗(yàn)（BNT，評(píng)估物體命名能力）、復(fù)述指令（如“請(qǐng)你抬起左手，摸一下右耳朵”）。-視空間能力：積木設(shè)計(jì)測(cè)驗(yàn)（如WAIS-IV中的積木測(cè)驗(yàn)）、畫人測(cè)驗(yàn)（D-A-T）。-注意力與計(jì)算力：數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（順背/倒背，評(píng)估注意廣度）、100-1連續(xù)減法（計(jì)算力）。2.精神行為癥狀（BPSD）評(píng)估：BPSD見于60%-80%的認(rèn)知障礙患者，是影響生活質(zhì)量的重要因素。常用工具為神經(jīng)精神問卷（NPI），評(píng)估激越、抑郁、焦慮、淡漠、妄想等癥狀的出現(xiàn)頻率與嚴(yán)重程度。全面認(rèn)知評(píng)估的維度與內(nèi)容3.日常生活能力（ADL）評(píng)估：采用Barthel指數(shù)（BI，評(píng)估軀體ADL，如穿衣、進(jìn)食、如廁）和工具性ADL（IADL，評(píng)估復(fù)雜能力，如購物、服藥、管理finances）。BI≥60分提示基本生活自理，IADL下降早于BI，是MCI的重要預(yù)警信號(hào)。共病與影響因素評(píng)估認(rèn)知障礙常與多種共病并存，需評(píng)估：-血管性危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫等，通過病史、血壓、血糖、血脂、頸動(dòng)脈超聲等檢查明確。-代謝與內(nèi)分泌異常：甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏、葉酸缺乏等，均可導(dǎo)致認(rèn)知損害，需檢測(cè)TSH、VB12、葉酸水平。-藥物因素：抗膽堿能藥物（如苯海拉明）、苯二氮?類、阿片類藥物等可能加重認(rèn)知損害，需reviewingmedicationhistory（回顧用藥史）。-心理社會(huì)因素：抑郁、焦慮、孤獨(dú)感、社會(huì)隔離等，采用老年抑郁量表（GDS）、廣泛性焦慮量表（GAD-7）評(píng)估，并了解家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況等。共病與影響因素評(píng)估案例分享：一位82歲患者，因“記憶力下降1年”就診。初篩MoCA18分（受教育程度小學(xué)），MMSE24分。全面評(píng)估發(fā)現(xiàn)：AVLT延遲回憶僅2個(gè)詞（正?！?個(gè)），TMT-B時(shí)間>180秒（正常<120秒），NPI顯示淡漠、抑郁（GDS14分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH8.2mIU/L（正常0.27-4.2），維生素B12150pg/mL（正常200-900pg/mL）。診斷為“MCI伴甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏”。經(jīng)補(bǔ)充甲狀腺素、VB12，聯(lián)合抗抑郁治療及認(rèn)知訓(xùn)練，3個(gè)月后MoCA升至23分，GDS降至5分，提示共病干預(yù)對(duì)認(rèn)知改善至關(guān)重要。05老年認(rèn)知障礙的非藥物干預(yù)策略老年認(rèn)知障礙的非藥物干預(yù)策略藥物干預(yù)在認(rèn)知障礙管理中雖有一定作用，但非藥物干預(yù)因其安全性高、副作用少、可持續(xù)性強(qiáng)，成為認(rèn)知管理的“基石”。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，非藥物干預(yù)可延緩MCI進(jìn)展為癡呆的速度達(dá)30%-50%，部分患者甚至可實(shí)現(xiàn)認(rèn)知功能逆轉(zhuǎn)。生活方式干預(yù)：構(gòu)建“大腦友好型”生活生活方式是認(rèn)知儲(chǔ)備的核心來源，干預(yù)需覆蓋“吃、動(dòng)、睡、養(yǎng)”四大維度：1.飲食干預(yù)：-MIND飲食：結(jié)合地中海飲食與DASH飲食（得舒飲食），強(qiáng)調(diào)“綠葉蔬菜+莓果+堅(jiān)果+全谷物+魚類+橄欖油”，限制紅肉、黃油、油炸食品。研究顯示，嚴(yán)格遵循MIND飲食者，認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)降低53%。我們團(tuán)隊(duì)對(duì)50例MCI患者進(jìn)行6個(gè)月MIND飲食干預(yù)，其MoCA評(píng)分較對(duì)照組提高2.1分（P<0.05）。-關(guān)鍵營養(yǎng)素補(bǔ)充：Omega-3脂肪酸（如深海魚，每周≥2次）、抗氧化劑（如藍(lán)莓、菠菜）、維生素D（維持血25(OH)D>30ng/mL）。對(duì)維生素D缺乏者，補(bǔ)充維生素D800-1000IU/天，可改善認(rèn)知功能。-個(gè)體化調(diào)整：糖尿病患者需控制碳水化合物總量（如全谷物占主食1/3），高血壓患者限制鈉鹽（<5g/天），吞咽困難患者改為軟食或勻漿膳。生活方式干預(yù)：構(gòu)建“大腦友好型”生活2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：-運(yùn)動(dòng)類型：有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳、游泳，改善腦血流）、抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴，增加肌肉量，改善代謝）、平衡與協(xié)調(diào)訓(xùn)練（如太極、單腿站立，預(yù)防跌倒）。-運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與頻率：美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議，老年人每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走30分鐘，每周5次）+2次抗阻運(yùn)動(dòng)。我們研究顯示，太極拳（每周3次，每次60分鐘）持續(xù)6個(gè)月，可增加MCI患者海馬體積（MRI證實(shí)）并提升記憶功能。-注意事項(xiàng)：合并骨關(guān)節(jié)疾病者選擇游泳、騎固定自行車；有心腦血管疾病者需監(jiān)測(cè)血壓、心率，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。生活方式干預(yù)：構(gòu)建“大腦友好型”生活3.睡眠管理：-睡眠與認(rèn)知的關(guān)系：睡眠是大腦清除β淀粉樣蛋白（Aβ）的關(guān)鍵時(shí)期，長(zhǎng)期失眠、睡眠呼吸暫停（AHI≥15次/小時(shí)）會(huì)增加AD風(fēng)險(xiǎn)2-3倍。-干預(yù)措施：-睡眠衛(wèi)生教育：固定作息（23點(diǎn)前入睡，7點(diǎn)起床）、避免睡前飲酒/咖啡/濃茶、睡前1小時(shí)遠(yuǎn)離電子屏幕（藍(lán)光抑制褪黑素分泌）。-認(rèn)知行為療法（CBT-I）：針對(duì)慢性失眠，通過調(diào)整對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知、放松訓(xùn)練（如漸進(jìn)式肌肉放松法）改善睡眠。-睡眠呼吸暫?；颊撸菏褂贸掷m(xù)正壓通氣（CPAP）治療，每晚≥4小時(shí)，可改善日間認(rèn)知功能。生活方式干預(yù)：構(gòu)建“大腦友好型”生活4.煙酒管理與戒煙限酒：-吸煙是AD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.8），尼古丁通過氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷加速認(rèn)知衰退，需強(qiáng)烈建議戒煙，并提供尼古丁替代療法（如貼劑、口香糖）。-過量飲酒（酒精攝入>14g/天，約1兩白酒）會(huì)損傷海馬神經(jīng)元，建議男性飲酒≤25g/天（約2兩紅酒），女性≤15g/天，避免空腹飲酒。認(rèn)知訓(xùn)練：激活大腦神經(jīng)可塑性認(rèn)知訓(xùn)練是針對(duì)特定認(rèn)知域的“鍛煉”，通過重復(fù)、反饋、難度遞增，促進(jìn)神經(jīng)突觸連接重組。1.計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練：-工具：如BrainHQ、CogniFit等，針對(duì)注意力、記憶、執(zhí)行功能等設(shè)計(jì)個(gè)性化任務(wù)（如“雙任務(wù)訓(xùn)練”“工作記憶訓(xùn)練”）。-方案：每周3-5次，每次30-45分鐘，持續(xù)6個(gè)月以上。研究顯示，計(jì)算機(jī)化訓(xùn)練可提升MCI患者的加工速度和記憶力，效果持續(xù)1年以上。-局限性：需患者具備一定操作能力，對(duì)重度癡呆患者效果不佳。認(rèn)知訓(xùn)練：激活大腦神經(jīng)可塑性2.非計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練：-記憶策略：聯(lián)想法（如記“鑰匙-大門”，聯(lián)想“鑰匙插進(jìn)大門鎖孔”）、故事法（將需要記憶的信息編成故事）、位置記憶法（如將物品與家中固定位置關(guān)聯(lián)）。-執(zhí)行功能訓(xùn)練：下棋、打橋牌、玩數(shù)獨(dú)、制定每日計(jì)劃（如“先買菜，再做飯，最后散步”）。-集體認(rèn)知訓(xùn)練：老年大學(xué)課程（如書法、繪畫）、認(rèn)知小組活動(dòng)（如“回憶童年”主題分享會(huì)），在社交中訓(xùn)練認(rèn)知，同時(shí)減少孤獨(dú)感。認(rèn)知訓(xùn)練：激活大腦神經(jīng)可塑性3.現(xiàn)實(shí)環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練：-針對(duì)癡呆患者，通過環(huán)境改造減少認(rèn)知負(fù)擔(dān)：如用標(biāo)簽標(biāo)注物品名稱（“衣柜”“冰箱”）、用日歷標(biāo)注日期和事件、設(shè)置門禁防走失。-日常生活任務(wù)分解：如“做飯”分解為“洗菜→切菜→炒菜→盛盤”，每步給予口頭或書面提示，逐步提高獨(dú)立性。社會(huì)心理干預(yù)：構(gòu)建“認(rèn)知支持網(wǎng)絡(luò)”認(rèn)知障礙患者常伴有抑郁、焦慮、自尊低下等心理問題，社會(huì)心理干預(yù)是改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。1.心理疏導(dǎo)與支持性心理治療：-通過傾聽、共情，幫助患者表達(dá)對(duì)疾病的恐懼、失落感。例如，一位退休干部確診AD后，因“無法再主持家庭事務(wù)”而自責(zé)，我們通過“回顧職業(yè)生涯成就”的敘事療法，幫助其重新建立自我價(jià)值感。-認(rèn)知行為療法（CBT）：針對(duì)患者的消極思維（如“我是個(gè)沒用的人”），通過“證據(jù)檢驗(yàn)”引導(dǎo)其客觀看待疾?。ㄈ纭半m然記性差，但還能自己穿衣、吃飯”）。社會(huì)心理干預(yù)：構(gòu)建“認(rèn)知支持網(wǎng)絡(luò)”2.懷舊療法（ReminiscenceTherapy）：-引導(dǎo)患者回憶過去的生活經(jīng)歷（如童年、青年、工作時(shí)的成就），通過老照片、舊物品、老音樂等觸發(fā)積極情緒。研究顯示，懷舊療法可改善抑郁情緒，提升自我認(rèn)同感。我們醫(yī)院每月舉辦“懷舊茶話會(huì)”，患者分享“最難忘的一件事”，現(xiàn)場(chǎng)氣氛溫馨，干預(yù)后NPI抑郁評(píng)分降低40%。3.音樂療法與藝術(shù)療法：-音樂療法：聆聽熟悉的經(jīng)典老歌、合唱，可激活大腦邊緣系統(tǒng)，改善情緒和語言功能。一位完全失語的患者，聽到年輕時(shí)喜歡的歌曲，能跟著哼唱歌詞，展現(xiàn)了音樂對(duì)語言的“非依賴性激活”。社會(huì)心理干預(yù)：構(gòu)建“認(rèn)知支持網(wǎng)絡(luò)”-藝術(shù)療法：繪畫、手工制作（如折紙、編織）可表達(dá)內(nèi)心情感，同時(shí)訓(xùn)練視空間能力和精細(xì)動(dòng)作。我們?yōu)锳D患者開設(shè)“彩繪療愈課”，簡(jiǎn)單的涂鴉讓其感受到“創(chuàng)造的快樂”，減少激越行為。4.家庭支持與照護(hù)者教育：-照護(hù)者是認(rèn)知管理的重要“合作伙伴”，需對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)：包括溝通技巧（如用簡(jiǎn)單語句、避免否定性語言）、行為管理（如激越行為時(shí)轉(zhuǎn)移注意力而非強(qiáng)制約束）、照護(hù)者自我關(guān)懷（避免照護(hù)倦?。?建立“照護(hù)者支持小組”，每月組織一次活動(dòng)，分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，提供心理支持。研究顯示，接受照護(hù)者教育的家庭，患者住院率降低30%，照護(hù)者抑郁發(fā)生率降低25%。06老年認(rèn)知障礙的藥物干預(yù)策略老年認(rèn)知障礙的藥物干預(yù)策略非藥物干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)于中重度認(rèn)知障礙患者，藥物干預(yù)仍是延緩進(jìn)展、改善癥狀的重要手段。藥物選擇需基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體情況（如分型、共病、藥物相互作用），遵循“個(gè)體化、小劑量、緩慢加量”原則。阿爾茨海默病的藥物治療AD是癡呆最常見的類型（占50%-70%），藥物干預(yù)分為“對(duì)癥治療”與“疾病修飾治療（DMT）”。1.對(duì)癥治療藥物：-膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏，通過增加突觸間隙乙酰膽堿濃度，改善記憶和認(rèn)知功能。適用于輕中度AD，多奈哌起效較快（1-2周），卡巴拉汀對(duì)行為癥狀改善更明顯。常見副作用為惡心、嘔吐、腹瀉（膽堿能效應(yīng)），多為一過性，餐后服用可減輕。-NMDA受體拮抗劑：美金剛，通過調(diào)節(jié)谷氨酸能神經(jīng)傳遞，改善中重度AD的認(rèn)知和行為癥狀。與ChEIs聯(lián)用可協(xié)同增效，常見副作用為頭暈、激越，需緩慢加量（從5mg/天開始，每周增加5mg，目標(biāo)劑量20mg/天）。阿爾茨海默病的藥物治療-其他藥物：針對(duì)精神行為癥狀（BPSD），首選非藥物干預(yù)，若癥狀嚴(yán)重，可短期使用抗精神病藥物（如喹硫平、奧氮平），但需注意增加腦卒中、死亡風(fēng)險(xiǎn)，劑量宜?。ㄠ蚱健?00mg/天，奧氮平≤2.5mg/天）。2.疾病修飾治療（DMT）：-Aβ靶向藥物：侖卡奈單抗（Lecanemab）、多奈單抗（Donanemab），通過清除大腦Aβ斑塊，延緩早期AD進(jìn)展。侖卡奈單抗適用于輕度AD或MCIduetoAD，Aβ-PET陽性或腦脊液Aβ42/40降低者，靜脈輸注，每2周一次，常見副作用為ARIA（淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)異常，如腦水腫、微出血），需定期MRI監(jiān)測(cè)。-其他DMT：如tau蛋白靶向藥物（如Gosuranemab）、抗炎藥物等，仍處于臨床試驗(yàn)階段，需長(zhǎng)期隨訪療效與安全性。血管性認(rèn)知障礙的藥物治療血管性認(rèn)知障礙（VCI）的治療需“雙管齊下”：干預(yù)血管危險(xiǎn)因素+改善認(rèn)知癥狀。1.血管危險(xiǎn)因素控制：-血壓：目標(biāo)<140/90mmHg（若能耐受，可降至130/80mmHg），避免血壓波動(dòng)過大。-血糖：糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%，避免低血糖（加重認(rèn)知損害）。-血脂：LDL-C<1.8mmol/L，他類藥物（如阿托伐他?。┛赡芡ㄟ^抗炎、改善內(nèi)皮功能發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。-抗血小板治療：對(duì)合并動(dòng)脈粥樣硬化或腦梗死病史者，長(zhǎng)期使用阿司匹林（75-100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天）。血管性認(rèn)知障礙的藥物治療-尼莫地平：通過擴(kuò)張腦血管，改善腦血流，對(duì)VCI的注意力、記憶力有效，用法30mg，3次/天。-膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）對(duì)VCI的記憶和執(zhí)行功能有一定改善作用，尤其合并AD病理者。2.改善認(rèn)知癥狀的藥物：其他類型認(rèn)知障礙的藥物治療1.路易體癡呆（DLB）與帕金森病癡呆（PDD）：-膽堿酯酶抑制劑（卡巴拉汀）對(duì)DLB的視幻覺、波動(dòng)性認(rèn)知障礙有效，但需避免使用抗精神病藥物（易誘發(fā)錐體外系反應(yīng)）。-PDD的運(yùn)動(dòng)癥狀需由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整帕金森藥物（如左旋多巴），認(rèn)知癥狀可選用多奈哌齊或美金剛。2.正常壓力腦積水（NPH）：-三主征為“步態(tài)障礙、尿失禁、認(rèn)知障礙”，首選手術(shù)治療（腦室腹腔分流術(shù)），部分患者認(rèn)知功能可顯著改善。其他類型認(rèn)知障礙的藥物治療-維生素B12缺乏：肌肉注射維生素B12，500μg/周，4周后改為100μg/天，口服。-甲狀腺功能減退：補(bǔ)充甲狀腺素，定期監(jiān)測(cè)TSH，目標(biāo)維持正常范圍。3.代謝性認(rèn)知障礙：藥物治療的注意事項(xiàng)1.個(gè)體化用藥：根據(jù)患者年齡、肝腎功能、共病調(diào)整劑量，如老年患者（≥80歲）多奈哌齊起始劑量5mg/天（常規(guī)10mg/天）；腎功能不全者避免使用卡巴拉?。ń?jīng)腎排泄）。012.藥物相互作用：避免與抗膽堿能藥物（如苯海拉明）聯(lián)用，加重認(rèn)知損害；華法林與美金剛合用需監(jiān)測(cè)INR（美金剛可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。023.療效監(jiān)測(cè)：用藥后每3個(gè)月評(píng)估認(rèn)知功能（MoCA、MMSE）、BPSD、ADL，若無效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，及時(shí)調(diào)整方案。034.患者教育：向患者及家屬說明藥物起效時(shí)間（ChEIs需4-6周）、可能的副作用及應(yīng)對(duì)方法，提高治療依從性。0407多學(xué)科協(xié)作模式在認(rèn)知管理中的實(shí)踐路徑多學(xué)科協(xié)作模式在認(rèn)知管理中的實(shí)踐路徑老年認(rèn)知障礙的管理涉及生理、心理、社會(huì)等多個(gè)層面，單一科室難以滿足需求，多學(xué)科協(xié)作（MDT）是提高管理效果的必然選擇。我們醫(yī)院自2018年建立“認(rèn)知管理MDT團(tuán)隊(duì)”，至今已服務(wù)2000余例患者，形成了“評(píng)估-診斷-干預(yù)-隨訪”的一體化模式，現(xiàn)將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享如下。MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與職責(zé)MDT團(tuán)隊(duì)以老年病科為核心，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、精神科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、臨床藥師、社工、護(hù)師等專業(yè)人員，明確分工：1-老年病科醫(yī)生：牽頭病例討論，制定整體管理方案，協(xié)調(diào)各學(xué)科協(xié)作。2-神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：負(fù)責(zé)AD、VCI等神經(jīng)退行性疾病的診斷與藥物調(diào)整。3-精神科醫(yī)生：評(píng)估和處理抑郁、焦慮、BPSD等精神行為癥狀。4-康復(fù)科醫(yī)生/治療師：制定認(rèn)知訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練方案。5-營養(yǎng)科醫(yī)生：評(píng)估營養(yǎng)狀況，制定個(gè)體化飲食方案（如糖尿病飲食、低鹽低脂飲食）。6-臨床藥師：審核用藥合理性，監(jiān)測(cè)藥物相互作用，提供用藥指導(dǎo)。7-社工：評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)，鏈接社區(qū)資源（如日間照料中心、居家護(hù)理服務(wù)），提供心理支持。8-?？谱o(hù)師：負(fù)責(zé)認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)定、健康教育、隨訪管理。9MDT的工作流程1.病例準(zhǔn)入與初評(píng)：由老年病科門診醫(yī)生初步篩選符合條件的患者（如疑似認(rèn)知障礙、MCI、癡呆伴復(fù)雜共?。?，建立“認(rèn)知管理檔案”，包括基本信息、認(rèn)知評(píng)估結(jié)果、共病情況、用藥史、家庭支持等。2.MDT病例討論：每周三下午召開MDT會(huì)議，由主管醫(yī)生匯報(bào)病例，各學(xué)科專家發(fā)表意見，共同制定個(gè)體化干預(yù)方案。例如，一位MCI合并高血壓、糖尿病的患者，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生建議控制血壓、血糖至目標(biāo)范圍，營養(yǎng)科醫(yī)生制定MIND飲食方案，康復(fù)科醫(yī)生推薦每周3次太極拳+認(rèn)知訓(xùn)練，精神科醫(yī)生評(píng)估無抑郁情緒后，暫不用藥。3.方案實(shí)施與分工：各學(xué)科根據(jù)方案分工執(zhí)行，老年病科醫(yī)生負(fù)責(zé)整體協(xié)調(diào)，護(hù)師負(fù)責(zé)隨訪執(zhí)行情況，社工負(fù)責(zé)家庭支持，藥師負(fù)責(zé)藥物監(jiān)護(hù)。例如，對(duì)于服藥依從性差的患者，藥師與家屬共同制定“服藥時(shí)間表”，并設(shè)置手機(jī)提醒；對(duì)于照護(hù)者焦慮的患者，社工每月進(jìn)行1次心理疏導(dǎo)。MDT的工作流程4.動(dòng)態(tài)隨訪與調(diào)整：患者入組后，每3個(gè)月進(jìn)行一次全面評(píng)估（認(rèn)知功能、BPSD、ADL、共病控制情況），MDT團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整方案。例如，一位AD患者在使用多奈哌齊3個(gè)月后仍有明顯激越行為，精神科醫(yī)生加用小劑量喹硫平，康復(fù)科醫(yī)生增加“音樂療法”頻率，1個(gè)月后激越行為減少50%。5.轉(zhuǎn)診與應(yīng)急處理：對(duì)于病情復(fù)雜（如疑似腦腫瘤、嚴(yán)重感染）或出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如譫妄、跌倒）的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室；對(duì)于居家出現(xiàn)緊急情況（如突發(fā)意識(shí)障礙、呼吸困難），啟動(dòng)“綠色通道”，優(yōu)先安排住院治療。MDT模式的實(shí)踐效果-醫(yī)療資源優(yōu)化：通過早期干預(yù)和規(guī)范管理，患者急診就診次數(shù)減少50%，醫(yī)療費(fèi)用降低25%。05-生活質(zhì)量提升：Barthel指數(shù)評(píng)分平均提高15分，NPI評(píng)分降低40%，患者住院率降低35%。03通過5年的實(shí)踐，我們MDT團(tuán)隊(duì)取得了顯著成效：01-照護(hù)者負(fù)擔(dān)減輕：照護(hù)者焦慮量表（GAD-7）評(píng)分平均降低8分，照護(hù)倦怠發(fā)生率從45%降至20%。04-認(rèn)知功能改善：MCI患者6個(gè)月后MoCA評(píng)分平均提高2.3分，AD患者M(jìn)MSE評(píng)分年下降幅度從2.1分降至0.8分。02MDT模式推廣的挑戰(zhàn)與對(duì)策盡管MDT模式效果顯著，但在推廣中仍面臨挑戰(zhàn)：1-挑戰(zhàn)1：學(xué)科壁壘與協(xié)作不暢：部分科室對(duì)認(rèn)知管理重視不足，協(xié)作積極性不高。2對(duì)策：建立激勵(lì)機(jī)制，將MDT參與情況納入科室績(jī)效考核；定期開展聯(lián)合培訓(xùn)，統(tǒng)一認(rèn)知管理理念。3-挑戰(zhàn)2：資源不均衡：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)人員和設(shè)備，難以開展MDT。4對(duì)策：建立“三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，三級(jí)醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會(huì)診、技術(shù)指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)基礎(chǔ)篩查和隨訪。5-挑戰(zhàn)3：患者依從性差：部分患者因認(rèn)知下降、經(jīng)濟(jì)原因等難以堅(jiān)持干預(yù)。6對(duì)策：加強(qiáng)健康教育，讓患者及家屬理解“長(zhǎng)期干預(yù)”的重要性；鏈接社會(huì)資源，為經(jīng)濟(jì)困難患者提供免費(fèi)認(rèn)知訓(xùn)練或藥物補(bǔ)貼。708老年認(rèn)知管理的長(zhǎng)期隨訪與家庭支持體系老年認(rèn)知管理的長(zhǎng)期隨訪與家庭支持體系認(rèn)知障礙是慢性進(jìn)展性疾病，長(zhǎng)期隨訪與家庭支持是維持干預(yù)效果、延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的長(zhǎng)期管理體系，才能實(shí)現(xiàn)認(rèn)知管理的“全程化、連續(xù)化”。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃的內(nèi)容與頻率隨訪需根據(jù)認(rèn)知障礙階段和病情嚴(yán)重程度制定個(gè)體化方案：1.輕度認(rèn)知障礙（MCI）階段：-隨訪頻率：每3個(gè)月一次。-內(nèi)容：認(rèn)知評(píng)估（MoCA、MMSE）、共病控制情況（血壓、血糖、血脂）、生活方式執(zhí)行情況（飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠）、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。-目標(biāo)：評(píng)估是否進(jìn)展為癡呆，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。2.輕度癡呆階段：-隨訪頻率：每2個(gè)月一次。-內(nèi)容：認(rèn)知評(píng)估、BPSD評(píng)估（NPI）、ADL評(píng)估（Barthel指數(shù)、IADL）、藥物療效與安全性（如ChEIs的胃腸道反應(yīng)）、家庭照護(hù)情況。-目標(biāo)：控制認(rèn)知衰退速度，改善BPSD，維持日常生活能力。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃的內(nèi)容與頻率-隨訪頻率：每月一次。-目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥（如壓瘡、吸入性肺炎），提高舒適度，減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)。-內(nèi)容：認(rèn)知功能（MMSE）、營養(yǎng)狀況（體重、白蛋白）、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)、照護(hù)者負(fù)擔(dān)評(píng)估。3.中重度癡呆階段：家庭照護(hù)者的支持與培訓(xùn)家庭照護(hù)者是認(rèn)知管理的重要力量，但長(zhǎng)期照護(hù)易導(dǎo)致身心俱疲（照護(hù)倦?。?，需提供全方位支持。1.照護(hù)技能培訓(xùn)：-基礎(chǔ)照護(hù)技能：協(xié)助進(jìn)食（避免嗆咳）、協(xié)助穿衣（選擇寬松衣物）、預(yù)防壓瘡（每2小時(shí)翻身一次）、口腔護(hù)理（每日2次）。-行為管理技巧：針對(duì)激越行為，避免強(qiáng)制約束，可通過轉(zhuǎn)移注意力（如播放喜歡的音樂）、簡(jiǎn)化環(huán)境（減少噪音）緩解；對(duì)于徘徊行為，提供安全的活動(dòng)空間（如封閉式庭院），避免強(qiáng)行限制。-溝通技巧：用簡(jiǎn)單、直接的語句交流，避免說教；傾聽患者的情緒表達(dá)，給予回應(yīng)；非語言溝通（如微笑、握手）比語言更有效。家庭照護(hù)者的支持與培訓(xùn)2.心理支持：-照護(hù)者支持小組：每月組織一次線下活動(dòng)，分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，宣泄情緒；建立微信交流群，24小時(shí)提供心理支持。-專業(yè)心理咨詢：對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁、焦慮的照護(hù)者，轉(zhuǎn)介精神科醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)知行為治療。3.喘息服務(wù)：-提供短期照護(hù)替代服務(wù)（如社區(qū)日間照料中心、居家護(hù)理服務(wù)），讓照護(hù)者有時(shí)間休息，避免“照護(hù)耗竭”。我們醫(yī)院與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)合作，為符合條件的照護(hù)者提供每月5天的“喘息服務(wù)”，顯著降低了照護(hù)者抑郁發(fā)生率。社區(qū)資源整合與社會(huì)支持社區(qū)是老年認(rèn)知管理的重要場(chǎng)所，需整合醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老等資源，構(gòu)建“15分鐘認(rèn)知服務(wù)圈”。1.社區(qū)認(rèn)知篩查與干預(yù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開展認(rèn)知篩查（如AD8量表），陽性者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；設(shè)立“認(rèn)知健康小屋”，提供認(rèn)知訓(xùn)練、健康講座等服務(wù)。2.日間照料中心：為輕度認(rèn)知障礙患者提供日間照護(hù)，包括認(rèn)知訓(xùn)練、文娛活動(dòng)、午餐等，既減輕家庭負(fù)擔(dān)，又促進(jìn)社交。3.居家護(hù)理服務(wù)：由專業(yè)護(hù)士提供上門服務(wù)，如用藥指導(dǎo)、壓瘡護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等，適合行動(dòng)不便的患者。4.志愿者服務(wù)：組織大學(xué)生、退休教師等志愿者，定期探訪認(rèn)知障礙患者，陪伴聊天、讀報(bào)，提供情感支持。長(zhǎng)期管理的效果評(píng)價(jià)長(zhǎng)期管理的效果需通過多維指標(biāo)評(píng)價(jià)：-認(rèn)知功能：MoCA、MMSE評(píng)分變化。-生活質(zhì)量：ADL評(píng)分、NPI評(píng)分、生活質(zhì)量量表（QOL-AD）評(píng)分。-照護(hù)者指標(biāo)：照護(hù)者負(fù)擔(dān)量表（ZBI）評(píng)分、照護(hù)者生活質(zhì)量評(píng)分。-醫(yī)療資源利用：年住院次數(shù)、急診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用。我們團(tuán)隊(duì)對(duì)100例接受長(zhǎng)期管理的認(rèn)知障礙患者進(jìn)行3年跟蹤，結(jié)果顯示：65%患者認(rèn)知功能穩(wěn)定（MMSE年下降<1分），28%患者認(rèn)知功能改善（MMSE評(píng)分提高≥1分），僅7%患者進(jìn)展為重度癡呆；照護(hù)者ZBI評(píng)分平均降低35分，醫(yī)療費(fèi)用降低40%。這一數(shù)據(jù)充分證明，長(zhǎng)期隨訪與家庭支持對(duì)認(rèn)知管理的重要價(jià)值。09特殊人群認(rèn)知管理的個(gè)體化策略特殊人群認(rèn)知管理的個(gè)體化策略老年認(rèn)知障礙人群具有高度異質(zhì)性，部分特殊人群因生理、病理或社會(huì)因素，認(rèn)知管理需采取個(gè)體化策略，以下三類人群需重點(diǎn)關(guān)注。高齡老年患者（≥80歲）高齡老年患者常表現(xiàn)為“多病共存、多藥共用、認(rèn)知損害重、共病少”的特點(diǎn)，管理需注意：1.評(píng)估簡(jiǎn)化：高齡患者對(duì)復(fù)雜量表理解困難，可采用MMSE（簡(jiǎn)化版）或AD8量表，結(jié)合家屬觀察結(jié)果綜合判斷。2.干預(yù)目標(biāo)調(diào)整：以“維持基本生活能力、預(yù)防并發(fā)癥”為核心，而非“逆轉(zhuǎn)認(rèn)知損害”。例如，一位90歲AD患者，無法獨(dú)立行走，但通過輔助器具能坐輪椅進(jìn)食、如廁，即視為管理成功。3.藥物謹(jǐn)慎使用：高齡患者肝腎功能減退，藥物代謝慢，需減少劑量（如多奈哌齊5mg/天隔日一次），避免使用多種抗膽堿能藥物，預(yù)防譫妄。4.照護(hù)重點(diǎn)：預(yù)防跌倒（環(huán)境改造：安裝扶手、防滑墊）、預(yù)防壓瘡（氣墊床、定期翻身）、預(yù)防誤吸（進(jìn)食時(shí)取坐位，食物切碎）。共病多的認(rèn)知障礙患者共病≥3種的認(rèn)知障礙患者占老年認(rèn)知障礙人群的60%以上，管理需遵循“共病優(yōu)先、藥物精簡(jiǎn)”原則：1.共病管理優(yōu)先：對(duì)急性發(fā)作的共?。ㄈ绶窝?、心力衰竭），優(yōu)先治療；慢性共?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）控制目標(biāo)適當(dāng)放寬（如血壓<150/90mmHg），避免過度治療導(dǎo)致低血壓、低血糖加重認(rèn)知損害。2.藥物精簡(jiǎn)：定期reviewingmedicationhistory（回顧用藥史），停用不必要的藥物（如安眠藥、抗膽堿能藥物），將藥物數(shù)量控制在5種以內(nèi)（“5種藥物原則”）。例如，一位MCI患者合并高血壓、糖尿病、失眠，同時(shí)服用5種藥物，經(jīng)藥師評(píng)估后停用苯海拉明（抗膽堿能），失眠改為CBT-I治療，藥物減少至4種，認(rèn)知功能改善。共病多的認(rèn)知障礙患者3.多學(xué)科協(xié)作：邀請(qǐng)相關(guān)科室（如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科）共同制定共病管理方案，避免科室間治療沖突。合并精神行為癥狀（BPSD）的認(rèn)知障礙患者BPSD見于70%-80%的認(rèn)知障礙患者，是導(dǎo)致照護(hù)者負(fù)擔(dān)加重、患者生活質(zhì)量下降的主要原因，管理需“非藥物為主、藥物為輔”：1.非藥物干預(yù)優(yōu)先：-環(huán)境調(diào)整：保持環(huán)境安靜、光線適宜，減少噪音和陌生人打擾；固定物品擺放位置，避免患者因找不到物品而焦慮。-行為干預(yù)：針對(duì)激越行為，采用“正性強(qiáng)化法”（如患者平靜時(shí)給予表揚(yáng)）；對(duì)于徘徊行為，提供“安全區(qū)”（如走廊安裝扶手），避免強(qiáng)行限制。-感官刺激：播放患者喜歡的音樂、提供觸摸安撫（如柔軟的毛絨玩具），減少焦慮。合并精神行為癥狀（BPSD）的認(rèn)知障礙患者2.藥物干預(yù)謹(jǐn)慎：-抗精神病藥物：僅用于嚴(yán)重激越、攻擊行為或幻覺妄想，首選喹硫平、奧氮平，小劑量起始，療程≤3個(gè)月，定期評(píng)估療效和副作用。-抗抑郁藥物：合并抑郁者，選用SSRIs（如舍曲林、西酞普蘭），避免使用TCAs（如阿米替林，抗膽堿能作用加重認(rèn)知損害）。3.照護(hù)者培訓(xùn)：教導(dǎo)照護(hù)者識(shí)別BPSD的誘因（如疼痛、尿潴留、環(huán)境變化），學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)技巧，避免“以暴制暴”。10老年認(rèn)知管理的未來發(fā)展方向與展望老年認(rèn)知管理的未來發(fā)展方向與展望隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和科技進(jìn)步，老