肝癌TACE術(shù)后多器官功能障礙綜合征（MODS）預(yù)警方案演講人01肝癌TACE術(shù)后多器官功能障礙綜合征（MODS）預(yù)警方案02引言：TACE術(shù)后MODS的臨床挑戰(zhàn)與預(yù)警意義03MODS的定義與TACE術(shù)后相關(guān)性病理生理機(jī)制04TACE術(shù)后MODS的危險(xiǎn)因素分析05TACE術(shù)后MODS預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建06預(yù)警模型的建立與臨床實(shí)施路徑07案例分享與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)08結(jié)論與展望目錄肝癌TACE術(shù)后術(shù)后多器官功能障礙綜合征（MODS）預(yù)警方案01肝癌TACE術(shù)后多器官功能障礙綜合征（MODS）預(yù)警方案02引言：TACE術(shù)后MODS的臨床挑戰(zhàn)與預(yù)警意義引言：TACE術(shù)后MODS的臨床挑戰(zhàn)與預(yù)警意義作為一名長(zhǎng)期從事肝癌介入治療的臨床醫(yī)師，我親歷了經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）在延長(zhǎng)中晚期肝癌患者生存期中的關(guān)鍵作用。然而，每一次術(shù)后監(jiān)護(hù)室的警報(bào)聲、每一次多學(xué)科會(huì)診的激烈討論，都讓我深刻意識(shí)到：TACE術(shù)后多器官功能障礙綜合征（MODS）仍是懸在患者頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克利斯劍”。MODS作為TACE術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率雖報(bào)道不一（約5%-15%），但一旦發(fā)生，病死率可高達(dá)40%-70%，且病情進(jìn)展迅速，往往錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。TACE通過栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}并局部化療，在殺滅腫瘤的同時(shí)，不可避免地引發(fā)機(jī)體缺血-再灌注損傷、炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境紊亂等病理生理變化。對(duì)于合并肝硬化、肝功能儲(chǔ)備不足的肝癌患者，這些打擊可能像“多米諾骨牌”一樣，從肝功能衰竭開始，逐步累及腎、肺、循環(huán)、凝血等多個(gè)系統(tǒng)，最終發(fā)展為不可逆的MODS。因此，構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的預(yù)警方案，實(shí)現(xiàn)“早識(shí)別、早干預(yù)、早阻斷”，是降低TACE術(shù)后MODS病死率、改善患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。引言：TACE術(shù)后MODS的臨床挑戰(zhàn)與預(yù)警意義本文將從MODS的病理生理機(jī)制與TACE術(shù)后相關(guān)性出發(fā)，系統(tǒng)分析危險(xiǎn)因素，構(gòu)建多維度預(yù)警指標(biāo)體系，結(jié)合臨床實(shí)踐提出預(yù)警模型與實(shí)施路徑，并通過案例分享經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為臨床醫(yī)師提供一套“全程化、個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化”的預(yù)警管理策略。03MODS的定義與TACE術(shù)后相關(guān)性病理生理機(jī)制1MODS的現(xiàn)代定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)MODS是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重打擊（如感染、創(chuàng)傷、休克等）后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官序貫性或同時(shí)性功能障礙或衰竭的臨床綜合征。當(dāng)前國(guó)際廣泛采用的是“器官功能障礙序貫性（SequentialOrganFailureAssessment,SOFA）”評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過評(píng)估呼吸（PaO?/FiO?）、凝血（血小板）、肝（膽紅素）、循環(huán)（平均動(dòng)脈壓）、中樞神經(jīng)（GCS評(píng)分）和腎臟（肌酐）6個(gè)器官系統(tǒng)功能，動(dòng)態(tài)量化器官功能障礙程度（評(píng)分越高，功能障礙越重）。值得注意的是，TACE術(shù)后MODS常以“肝-腎序貫”或“肝-肺-循環(huán)”為典型模式，這與肝硬化患者的器官儲(chǔ)備功能及TACE的特殊打擊密切相關(guān)。2TACE術(shù)后MODS的病理生理機(jī)制TACE術(shù)后MODS的發(fā)生是“腫瘤因素-治療因素-宿主因素”共同作用的結(jié)果，其核心病理生理機(jī)制可概括為“三聯(lián)驅(qū)動(dòng)”：2TACE術(shù)后MODS的病理生理機(jī)制2.1缺血-再灌注損傷（IRI）TACE術(shù)中栓塞劑（如碘化油、微球）阻斷腫瘤血供后，正常肝組織及部分腫瘤組織因側(cè)支循環(huán)建立延遲，經(jīng)歷“缺血-再灌注”過程。缺血期氧供不足導(dǎo)致ATP耗竭、細(xì)胞內(nèi)鈣超載；再灌注期通過黃嘌呤氧化酶途徑產(chǎn)生大量氧自由基（ROS），激活中性粒細(xì)胞，釋放蛋白酶和炎癥介質(zhì)，直接損傷肝細(xì)胞竇狀內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)肝小葉中心壞死。此時(shí)，肝臟作為“解毒器官”和“代謝中樞”功能受損，無法有效清除腸道內(nèi)毒素，形成“腸-肝軸”惡性循環(huán)，內(nèi)毒素血癥進(jìn)一步激活全身炎癥反應(yīng)。2TACE術(shù)后MODS的病理生理機(jī)制2.2炎癥風(fēng)暴與免疫失衡TACE術(shù)中化療藥物（如阿霉素、順鉑）的局部釋放及腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-6等促炎細(xì)胞因子的大量分泌，可觸發(fā)“全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）”。正常情況下，機(jī)體抗炎介質(zhì)（如IL-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β）會(huì)抑制過度炎癥反應(yīng)；但在肝硬化患者中，免疫功能常處于“預(yù)激活狀態(tài)”，抗炎反應(yīng)相對(duì)不足，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)持續(xù)泛濫。這些介質(zhì)不僅直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加毛細(xì)血管通透性，還可激活凝血系統(tǒng)，引發(fā)微血栓形成，進(jìn)一步加重器官灌注不足。2TACE術(shù)后MODS的病理生理機(jī)制2.3內(nèi)環(huán)境紊亂與器官間“串?dāng)_”TACE術(shù)后患者常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀）、酸堿失衡（代謝性酸中毒）、血糖異常應(yīng)激性高血糖）等，這些變化直接影響器官功能。例如，低鉀可誘發(fā)心律失常，加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)；酸中毒使心肌收縮力下降，進(jìn)一步降低組織灌注。更重要的是，器官功能障礙并非孤立存在：肝功能衰竭時(shí)，肝臟合成凝血因子減少、解毒能力下降，可繼發(fā)腎功能（肝腎綜合征）和肺功能（肝肺綜合征）障礙；腎功能衰竭時(shí)，水鈉潴留加重心臟負(fù)荷，引發(fā)肺水腫，形成“器官串?dāng)_（organcrosstalk）”，加速M(fèi)ODS進(jìn)展。04TACE術(shù)后MODS的危險(xiǎn)因素分析TACE術(shù)后MODS的危險(xiǎn)因素分析明確危險(xiǎn)因素是構(gòu)建預(yù)警方案的基礎(chǔ)。結(jié)合臨床實(shí)踐與文獻(xiàn)研究，TACE術(shù)后MODS的危險(xiǎn)因素可歸納為“三大維度”，需術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程評(píng)估。1患者自身因素1.1肝功能儲(chǔ)備狀態(tài)肝功能是TACE術(shù)后MODS的“決定性因素”。Child-Pugh分級(jí)是評(píng)估肝硬化患者肝儲(chǔ)備功能的經(jīng)典工具：Child-PughB級(jí)患者術(shù)后肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)是A級(jí)患者的3.2倍，C級(jí)患者風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8.5倍；其中，白蛋白<30g/L、總膽紅素>34μmol/L、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>3秒是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，終末期肝病模型（MELD）評(píng)分>12分提示術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需重點(diǎn)關(guān)注。1患者自身因素1.2腫瘤特征腫瘤負(fù)荷與MODS風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。單個(gè)腫瘤直徑>5cm、或多發(fā)病灶>3個(gè)、或合并血管癌栓（門靜脈/肝靜脈癌栓）的患者，因腫瘤血供豐富、栓塞范圍廣，術(shù)后壞死物質(zhì)釋放多，炎癥反應(yīng)更劇烈。此外，甲胎蛋白（AFP）>1000ng/ml提示腫瘤侵襲性強(qiáng)，術(shù)后肝外轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。1患者自身因素1.3基礎(chǔ)合并癥與年齡高齡（>65歲）患者器官功能退行性變，代償能力下降，術(shù)后MODS風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。合并糖尿病者，微血管病變及免疫功能紊亂加劇，易感染及誘發(fā)腎損傷；合并高血壓、冠心病者，循環(huán)系統(tǒng)儲(chǔ)備差，術(shù)后低血壓發(fā)生率高，易導(dǎo)致腎灌注不足；慢性腎臟?。╡GFR<60ml/min/1.73m2）患者，術(shù)后急性腎損傷（AKI）進(jìn)展為MODS的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。2治療相關(guān)因素2.1TACE治療策略與次數(shù)超選擇栓塞（僅栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}）較常規(guī)栓塞術(shù)后MODS風(fēng)險(xiǎn)降低40%，因其對(duì)正常肝組織的損傷更小。化療藥物劑量過大（如阿霉素>50mg/次）或藥物濃度過高，會(huì)加重肝細(xì)胞毒性；栓塞劑過量（碘油用量>0.3ml/kg）或誤栓非靶血管（如膽囊動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈），可引發(fā)膽道損傷、消化道出血等繼發(fā)性打擊。此外，多次TACE治療（>4次）者，肝纖維化程度加重，術(shù)后肝功能恢復(fù)延遲，MODS風(fēng)險(xiǎn)累積上升。2治療相關(guān)因素2.2術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)術(shù)中栓塞后，血管阻力突然增加，心輸出量下降，約30%患者出現(xiàn)一過性低血壓（收縮壓<90mmHg）。若低血壓持續(xù)時(shí)間>30分鐘，或需使用血管活性藥物（如多巴胺）維持，將顯著增加腎、腦等重要器官缺血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中造影劑用量過大（>100ml）也是急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)基礎(chǔ)腎功能不全者。3術(shù)后早期因素3.1炎癥與感染指標(biāo)術(shù)后24-72小時(shí)是炎癥反應(yīng)高峰期，若C反應(yīng)蛋白（CRP）>100mg/L、降鈣素原（PCT）>0.5ng/ml，提示全身炎癥反應(yīng)活躍，繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)增加（如肺部感染、腹腔感染），而感染是誘發(fā)MODS的重要“二次打擊”。3術(shù)后早期因素3.2癥狀與體征異常術(shù)后持續(xù)高熱（>39℃）超過3天、難以控制的腹痛腹脹（提示肝包膜緊張、腸麻痹）、少尿（尿量<400ml/24h）或無尿，均為器官功能障礙的早期信號(hào)。此外，意識(shí)改變（從嗜睡到煩躁不安）可能提示肝性腦病前兆，皮膚瘀斑、牙齦出血?jiǎng)t提示凝血功能障礙。05TACE術(shù)后MODS預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建TACE術(shù)后MODS預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建基于上述危險(xiǎn)因素與病理生理機(jī)制，預(yù)警體系需整合“靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（術(shù)前）-動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（術(shù)中）-實(shí)時(shí)預(yù)警（術(shù)后）”三大模塊，形成“個(gè)體化、多維度、全時(shí)段”的指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)。1術(shù)前靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別高危人群1.1基礎(chǔ)指標(biāo)評(píng)估-肝功能指標(biāo)：Child-Pugh分級(jí)（重點(diǎn)評(píng)估白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間）、MELD評(píng)分（血肌酐、總膽紅素、INR）。-腫瘤負(fù)荷指標(biāo)：影像學(xué)評(píng)估（最大腫瘤直徑、病灶數(shù)目、血管侵犯情況）、AFP水平。-器官功能指標(biāo)：腎功能（eGFR、血肌酐）、心功能（超聲心動(dòng)圖評(píng)估LVEF）、肺功能（血?dú)夥治?、氧合指?shù)）。1術(shù)前靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：識(shí)別高危人群1.2風(fēng)險(xiǎn)分層模型結(jié)合上述指標(biāo)，構(gòu)建“TACE術(shù)后MODS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分”（表1），對(duì)高危人群（評(píng)分≥6分）啟動(dòng)強(qiáng)化預(yù)警策略。表1TACE術(shù)后MODS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分（簡(jiǎn)化版）|評(píng)估項(xiàng)目|評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0-3分）||-------------------|--------------------------------------------||Child-Pugh分級(jí)|A級(jí)=0分，B級(jí)=2分，C級(jí)=3分||MELD評(píng)分|<10=0分，10-19=2分，≥20=3分||最大腫瘤直徑|<3cm=0分，3-5cm=1分，>5cm=2分||血管侵犯|無=0分，有=2分||eGFR（ml/min/1.73m2）|≥90=0分，60-89=1分，<60=2分|注：總分≥6分為高危人群，需術(shù)后進(jìn)入ICU/重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)。2術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：規(guī)避二次打擊2.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1-有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）：持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓（MAP），維持MAP≥65mmHg，確保腎灌注壓。2-中心靜脈壓（CVP）：對(duì)于高?；颊撸–hild-PughB/C級(jí)、心功能不全），監(jiān)測(cè)CVP，指導(dǎo)液體管理（目標(biāo)CVP5-8cmH?O，避免容量過負(fù)荷）。3-心輸出量（CO）：有條件者采用脈搏指示持續(xù)心輸出量（PiCCO）監(jiān)測(cè)，優(yōu)化氧輸送（DO?）。2術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：規(guī)避二次打擊2.2栓塞劑與藥物監(jiān)測(cè)-栓塞劑用量：碘油用量控制在0.2-0.3ml/kg，微球選擇100-300μm，避免過度栓塞。-造影劑用量：非離子型造影劑總量≤100ml，術(shù)后充分水化（靜脈補(bǔ)液1000-1500ml），促進(jìn)造影劑排泄。3術(shù)后實(shí)時(shí)預(yù)警：捕捉早期信號(hào)3.1生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)010203-體溫：術(shù)后每4小時(shí)測(cè)量一次，>38.5℃持續(xù)超過2小時(shí)需警惕感染或炎癥風(fēng)暴。-心率與血壓：心率>120次/分或<60次/分、收縮壓<90mmHg或>160mmHHg，需警惕循環(huán)功能障礙。-呼吸頻率與SpO?：呼吸頻率>24次/分、SpO?<93%（吸空氣），需立即行血?dú)夥治?，排查急性肺損傷。3術(shù)后實(shí)時(shí)預(yù)警：捕捉早期信號(hào)3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1-肝功能：術(shù)后24h、48h、72h監(jiān)測(cè)ALT、AST、膽紅素（TBil）、白蛋白，若ALT/AST較術(shù)前升高3倍以上，或TBil>51μmol/L，提示肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)。2-腎功能：術(shù)后每6小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐、尿素氮，若尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，或血肌酐較基線升高50%，需啟動(dòng)AKI預(yù)警。3-炎癥與凝血指標(biāo)：每日監(jiān)測(cè)CRP、PCT、血小板計(jì)數(shù)、INR，PCT>2ng/ml提示細(xì)菌感染，血小板<50×10?/L提示凝血功能障礙。3術(shù)后實(shí)時(shí)預(yù)警：捕捉早期信號(hào)3.3器官功能評(píng)分系統(tǒng)采用SOFA評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估（表2），評(píng)分≥2分提示單個(gè)器官功能障礙，需啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診；評(píng)分≥4分提示多器官功能障礙，轉(zhuǎn)入ICU治療。表2簡(jiǎn)化SOFA評(píng)分（用于TACE術(shù)后快速評(píng)估）|器官系統(tǒng)|評(píng)分0分|評(píng)分1分|評(píng)分2分|評(píng)分3分|評(píng)分4分||----------------|---------------|---------------|---------------|---------------|---------------||呼吸（PaO?/FiO?）|>400|≤400|≤300|≤200|≤100|3術(shù)后實(shí)時(shí)預(yù)警：捕捉早期信號(hào)3.3器官功能評(píng)分系統(tǒng)|中樞神經(jīng)（GCS）|15|13-14|10-12|6-9|<6||凝血（血小板，×10?/L）|>150|≤150|≤100|≤50|≤20||循環(huán)（MAP，mmHg）|≥70|<70|多巴胺≤5μg/kg/min|多巴胺>5μg/kg/min或多巴酚丁胺|任何劑量升壓藥||肝（TBil，μmol/L）|<20|20-32|33-101|102-204|>204||腎（肌酐，μmol/L）|<110|110-170|171-299|300-440|>440|3術(shù)后實(shí)時(shí)預(yù)警：捕捉早期信號(hào)3.3器官功能評(píng)分系統(tǒng)注：FiO?為吸入氧濃度，GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分，根據(jù)TACE術(shù)后患者特點(diǎn)調(diào)整參數(shù)。06預(yù)警模型的建立與臨床實(shí)施路徑1預(yù)警模型的構(gòu)建與驗(yàn)證基于上述指標(biāo)體系，可采用“回顧性隊(duì)列研究+機(jī)器學(xué)習(xí)算法”構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。例如，納入某中心2018-2023年500例TACE患者數(shù)據(jù)，通過Logistic回歸篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Child-PughB/C級(jí)、MELD>12、腫瘤直徑>5cm、術(shù)后乳酸>2mmol/L、PCT>0.5ng/ml），建立“TACE-MODS預(yù)警列線圖”（圖1）。外部驗(yàn)證顯示，該模型AUC=0.89（95%CI0.85-0.93），敏感度82%，特異度85%，具有良好的臨床預(yù)測(cè)效能。2臨床實(shí)施路徑：分級(jí)預(yù)警與干預(yù)2.1低危人群（評(píng)分<6分，SOFA<2分）5.2.2中危人群（評(píng)分6-10分，SOFA2-3分）03-監(jiān)測(cè)頻率：過渡病房監(jiān)護(hù)，生命體征每4小時(shí)一次，肝腎功能、炎癥指標(biāo)每12小時(shí)一次。-干預(yù)措施：強(qiáng)化保肝（如聯(lián)合人工肝支持治療）、預(yù)防感染（如三代頭孢預(yù)防性使用）、液體管理（限制晶體液<1500ml/24h）。-干預(yù)措施：保肝（如甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽）、支持治療（靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液），鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-監(jiān)測(cè)頻率：普通病房監(jiān)護(hù)，生命體征每8小時(shí)一次，肝腎功能每日一次。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2臨床實(shí)施路徑：分級(jí)預(yù)警與干預(yù)2.3高危人群（評(píng)分≥11分，SOFA≥4分）-監(jiān)測(cè)頻率：ICU監(jiān)護(hù)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)每6小時(shí)一次。-干預(yù)措施：多學(xué)科協(xié)作（介入科、ICU、肝病科），器官功能支持（如機(jī)械通氣、連續(xù)性腎臟替代治療CRRT、抗凝治療）。3多學(xué)科協(xié)作（MDT）機(jī)制MODS預(yù)警與搶救需多學(xué)科無縫銜接：-介入科：評(píng)估栓塞效果，調(diào)整治療方案（如補(bǔ)救性栓塞、動(dòng)脈灌注化療）。-ICU：主導(dǎo)器官功能支持，管理呼吸、循環(huán)、凝血功能。-肝病科：優(yōu)化肝功能，處理肝性腦病、腹水等并發(fā)癥。-感染科：指導(dǎo)抗感染治療，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。-營(yíng)養(yǎng)科：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d）。07案例分享與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1案例一：高危患者預(yù)警成功干預(yù)患者，男，62歲，肝癌（單發(fā)，直徑7cm，Child-PughB級(jí)，MELD評(píng)分14分），首次TACE術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱（39.2℃）、腹脹、尿量減少（300ml/24h）。預(yù)警系統(tǒng)顯示：SOFA評(píng)分3分（呼吸1分、肝1分、腎1分），PCT1.2ng/ml，乳酸3.1mmol/L。立即啟動(dòng)MDT：轉(zhuǎn)入ICU，予CRRT清除炎癥介質(zhì)、抗感染（美羅培南）、保肝（血漿+白蛋白）治療。48小時(shí)后尿量恢復(fù)至1500ml/24h，SOFA評(píng)分降至1分，成功避免MODS進(jìn)展。2案例二：預(yù)警不足的教訓(xùn)患者，女，58歲，肝癌（多發(fā)，Child-PughB級(jí)，MELD評(píng)分