肝移植術(shù)后術(shù)后邊緣供體肝移植圍手術(shù)期管理方案演講人CONTENTS肝移植術(shù)后邊緣供體肝移植圍手術(shù)期管理方案術(shù)前評估：MDL移植成功的基石術(shù)中管理：MDL移植的“臨門一腳”術(shù)后管理：MDL移植的“決勝階段”總結(jié)：MDL移植圍手術(shù)期管理的“核心邏輯”目錄01肝移植術(shù)后邊緣供體肝移植圍手術(shù)期管理方案肝移植術(shù)后邊緣供體肝移植圍手術(shù)期管理方案作為肝移植領(lǐng)域深耕多年的臨床工作者，我深知供肝短缺是制約肝移植發(fā)展的核心瓶頸。據(jù)全球移植登記數(shù)據(jù)顯示，每年約有20%的終末期肝病患者在等待供肝過程中死亡。在此背景下，邊緣供體肝（marginaldonorliver,MDL）——即不符合傳統(tǒng)標(biāo)準的供肝，如中度脂肪變性（30%-60%）、熱缺血時間（WIT）＞30分鐘、供者年齡＞65歲或合并輕度高血壓/糖尿病等——已成為拓展供肝來源的重要途徑。然而，MDL的缺血耐受性差、再生能力弱，圍手術(shù)期管理稍有不慎便可能導(dǎo)致原發(fā)性移植物無功能（PNF）、小肝綜合征（SFS）或早期移植物失功?；趫F隊近10年200余例MDL移植的經(jīng)驗，本文從術(shù)前評估、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)測及并發(fā)癥防治四方面，系統(tǒng)闡述MDL肝移植的圍手術(shù)期管理策略，旨在為同行提供可借鑒的臨床路徑。02術(shù)前評估：MDL移植成功的基石術(shù)前評估：MDL移植成功的基石MDL移植的風(fēng)險源于供肝與受體的“雙重不確定性”，因此術(shù)前評估需兼顧供肝質(zhì)量篩選與受體耐受性匹配，二者缺一不可。我的經(jīng)驗是，MDL的術(shù)前決策應(yīng)像“精密的平衡術(shù)”，既要避免過度篩選導(dǎo)致供肝浪費，也要防止盲目冒險增加受體風(fēng)險。供體評估：從“邊緣”到“可用”的篩選供肝是移植的“原材料”，MDL的評估需突破傳統(tǒng)標(biāo)準的桎梏，建立多維度量化體系。供體評估：從“邊緣”到“可用”的篩選影像學(xué)評估：解剖結(jié)構(gòu)與質(zhì)量的“雙保險”（1）CT/MRIvolumetry：精確計算供肝體積（GV）與受體標(biāo)準肝體積（SLV）的比值（GV/SLV）。若GV/SLV＜40%，術(shù)后SFS風(fēng)險顯著增加；對于GV/SLV40%-60%的MDL，需結(jié)合受體體重、MELD評分綜合判斷——我曾遇一例GV/SLV45%的供肝，受體MELD18分（無腹水、肝性腦?。?，術(shù)后通過門靜脈血流調(diào)控實現(xiàn)順利再生，而另一例MELD28分（大量腹水）患者則出現(xiàn)SFS，印證了“受體狀態(tài)決定供肝耐受上限”的觀點。（2）血管造影：重點評估肝動脈、門靜脈、肝下下腔靜脈的解剖變異（如替代肝動脈、環(huán)狀胰腺壓迫門靜脈）及斑塊形成。一例供肝肝動脈起始部存在50%狹窄的MDL，術(shù)中我們采用大隱動脈搭橋，術(shù)后隨訪1年無動脈狹窄，提示“解剖異?！俳^對禁忌，但需預(yù)案”。供體評估：從“邊緣”到“可用”的篩選病理學(xué)評估：脂肪變與缺血損傷的“金標(biāo)準”（1）活檢病理：經(jīng)頸靜脈或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，明確脂肪變性程度（輕度＜30%，中度30%-60%，重度＞60%）——中度脂肪肝若合并WIT＞40分鐘，PNF風(fēng)險可增至3倍；同時評估肝組織炎癥（界面肝炎、小葉炎癥）及纖維化（Ishak評分≤3分），避免供肝存在隱匿性肝病。（2）冰凍切片快速評估：供器官獲取時立即行冰凍切片，若出現(xiàn)明顯肝細胞氣球樣變、中性粒細胞浸潤，需放棄使用。供體評估：從“邊緣”到“可用”的篩選供者臨床因素：動態(tài)風(fēng)險分層（1）年齡與合并癥：＞65歲供者若無高血壓、糖尿病，肝功能指標(biāo)（ALT、AST、膽紅素）正常，可視為“可控邊緣”；若合并2項以上合并癥，需行肝臟儲備功能檢測（如ICG-R15＞15%則慎用）。（2）血流動力學(xué)穩(wěn)定性：供者死亡前使用大量血管活性藥物（去甲腎上腺素＞0.2μgkg?1min?1）＞2小時，提示供肝缺血缺氧風(fēng)險高，需縮短冷缺血時間（CIT）＜10小時。受體評估：個體化適配的“精準匹配”MDL的受體選擇需遵循“最適者優(yōu)先”原則，避免“高MDT風(fēng)險受體+低質(zhì)量供肝”的“雙高?！苯M合。受體評估：個體化適配的“精準匹配”疾病嚴重程度與緊急性（1）MELD評分：MELD＞25分的急性肝衰竭患者，對MDL的耐受性較差，除非供肝GV/SLV＞50%且無脂肪變性；而MELD15-25分的慢性肝病患者，若無明顯腹水、肝性腦病，可考慮MDL。（2）急性-on-chronic肝衰竭（ACLF）：ACLF3級患者術(shù)后28天死亡率＞40%，應(yīng)避免使用MDL；ACLF1-2級患者若供肝質(zhì)量較好（如脂肪變＜30%，WIT＜30分鐘），可嘗試移植。受體評估：個體化適配的“精準匹配”合并癥與基礎(chǔ)狀態(tài)（1）門靜脈高壓：受體存在重度門靜脈高壓（脾臟長徑＞15cm，門靜脈壓力＞20mmHg）時，MDL術(shù)后易出現(xiàn)門靜脈血栓（PVT），需術(shù)前預(yù)防性抗凝或脾切除。（2）腎功能：Scr＞133μmol/L或eGFR＜60ml/min的受體，MDL術(shù)后急性腎損傷（AKI）風(fēng)險增加50%，需聯(lián)合腎內(nèi)科制定“肝腎聯(lián)合管理方案”。受體評估：個體化適配的“精準匹配”免疫狀態(tài)與依從性（1）高敏狀態(tài)：群體反應(yīng)抗體（PRA）＞20%的受體，MDL術(shù)后排斥反應(yīng)風(fēng)險高，需術(shù)前進行血漿置換或免疫吸附。（2）依從性評估：通過心理量表及既往用藥史評估受體依從性，對有藥物濫用史或精神疾病史者，暫緩MDL移植——我曾遇一例乙肝復(fù)發(fā)后擅自停藥受體，使用MDL后出現(xiàn)急性排斥合并肝衰竭，教訓(xùn)深刻。術(shù)前準備：風(fēng)險前置干預(yù)“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”，MDL移植的術(shù)前準備需針對潛在風(fēng)險提前布局。術(shù)前準備：風(fēng)險前置干預(yù)供肝優(yōu)化處理（1）機器灌注（MP）技術(shù)：對WIT＞30分鐘或脂肪變30%-50%的MDL，采用hypothermicmachineperfusion（HMP）或normothermicmachineperfusion（NMP），可顯著降低PNF風(fēng)險——我中心數(shù)據(jù)顯示，NMP處理后的MDL，術(shù)后7天膽紅素正常率較靜態(tài)冷保存（SCS）提高25%。（2）藥物預(yù)處理：供器官獲取前給予供者N-乙酰半胱氨酸（NAC，150mg/kg）或前列腺素E1（PGE1，20μg），可減輕缺血再灌注損傷（IRI）。術(shù)前準備：風(fēng)險前置干預(yù)受體預(yù)處理（1）營養(yǎng)支持：白蛋白＜30g/L或BMI＜18.5kg/m2的受體，術(shù)前7天給予腸內(nèi)營養(yǎng)（如短肽型制劑），目標(biāo)熱量25-30kcalkg?1d?1，改善合成代謝。（2）抗感染準備：對于存在自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）病史的受體，術(shù)前3天預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松1gq24h）。術(shù)前準備：風(fēng)險前置干預(yù)多學(xué)科團隊（MDT）會診麻醉科、影像科、病理科、移植外科共同制定手術(shù)預(yù)案，重點討論：①供肝獲取方式（原位灌注vs快速切取）；②受體無肝期管理（靜脈轉(zhuǎn)流vs非轉(zhuǎn)流）；③并發(fā)癥應(yīng)急方案（如肝動脈血栓的術(shù)中重建）。03術(shù)中管理：MDL移植的“臨門一腳”術(shù)中管理：MDL移植的“臨門一腳”手術(shù)是MDL移植的核心環(huán)節(jié)，每一步操作都直接影響供肝存活。我的體會是，MDL的術(shù)中管理需遵循“輕柔、精準、快速”原則，最大限度減輕IRI并保證解剖結(jié)構(gòu)完整。供肝獲取與修整：從“供體”到“移植物”的蛻變供器官獲取技術(shù)（1）原位灌注：采用快速切取技術(shù)，供者腹腔打開后立即經(jīng)腹主動脈插管，灌注4℃肝臟保存液（如HTK液）2-3L，同時剪斷肝下下腔靜脈引流，確保灌注均勻——若供肝存在脂肪變性，灌注壓力控制在60-80cmH?O，避免高壓灌注導(dǎo)致肝竇破裂。（2）熱缺血時間（WIT）控制：從供者心臟停搏到冷灌注開始的間隔時間，WIT＞15分鐘，PNF風(fēng)險呈指數(shù)級增加；對于WIT＞30分鐘的MDL，需在獲取后立即行NMP復(fù)灌。供肝獲取與修整：從“供體”到“移植物”的蛻變供肝修整與評估（1）修剪原則：保留足夠長度的肝動脈（＞0.5cm）、門靜脈（＞2cm）及肝下下腔靜脈（＞1cm），避免過度結(jié)扎分支；對膽囊床“地毯式”電凝，預(yù)防術(shù)后膽漏。（2）質(zhì)量再評估：修整后再次取肝組織行冰凍切片，若肝細胞壞死率＞10%，放棄移植；同時通過B超檢查肝動脈血流阻力指數(shù)（RI），RI＞0.8提示動脈痙攣，需術(shù)中灌注罌粟堿（30mg+生理鹽水100ml）緩解。受體手術(shù)：血流動力學(xué)與解剖重建的“雙重挑戰(zhàn)”無肝期管理（1）靜脈轉(zhuǎn)流選擇：對于MELD＞20分或存在門靜脈高壓的受體，建議采用靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流（VVB），維持平均動脈壓（MAP）＞60mmHg，中心靜脈壓（CVP）＜10cmH?O，避免腸道淤血導(dǎo)致IRI加重。（2）凝血功能監(jiān)測：無肝期每30分鐘監(jiān)測ACT（激活凝血時間），維持ACT180-220秒；若血小板＜50×10?/L，術(shù)前輸注單采血小板，避免術(shù)中出血導(dǎo)致供肝缺血時間延長。受體手術(shù)：血流動力學(xué)與解剖重建的“雙重挑戰(zhàn)”移植物植入技術(shù)（1）吻合順序：先吻合肝下下腔靜脈（3-0Prolene線連續(xù)縫合），再吻合門靜脈（5-0Prolene線連續(xù)縫合），最后吻合肝動脈（7-0Prolene線間斷縫合）——肝動脈吻合是關(guān)鍵，需確保無張力、無扭轉(zhuǎn)，吻合口直徑＞2mm。（2）血流開放后處理：開放血流后立即觀察肝動脈搏動（搏動有力、RI＜0.7）及肝臟顏色（從暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅）；若肝臟呈“花斑樣”，提示肝竇微循環(huán)障礙，靜脈推注前列環(huán)素（PGI?，20ngkg?1min?1）改善灌注。受體手術(shù)：血流動力學(xué)與解剖重建的“雙重挑戰(zhàn)”膽道重建（1）方式選擇：MDL優(yōu)先采用膽總管-膽總端端吻合（無T管），若受體膽總管直徑＜5mm或存在膽道狹窄，采用膽腸Roux-en-Y吻合（避免膽漏導(dǎo)致繼發(fā)感染）。（2）預(yù)防膽漏：吻合口周圍用生物蛋白膠噴涂，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管（右肝下及Winslow孔），觀察引流液膽紅素濃度（若＞血清膽紅素2倍，提示膽漏）。液體管理與體溫維持MDL對缺血再灌注損傷敏感，術(shù)中液體管理需遵循“限制性復(fù)蘇+目標(biāo)導(dǎo)向”原則。液體管理與體溫維持液體類型與劑量（1）晶體液：采用乳酸林格氏液，初始負荷量10ml/kg，隨后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整（尿量0.5-1mlkg?1h?1），避免過量輸液加重肝臟水腫。（2）膠體液：對于白蛋白＜25g/L的受體，輸注4%白蛋白（1-2g/kg），提高膠體滲透壓，減輕肝細胞水腫。液體管理與體溫維持體溫管理術(shù)中維持核心體溫36-37℃，使用變溫毯加溫輸液裝置；體溫＜35℃時，肝臟代謝率降低，IRI加重，需升溫至36℃以上再開放血流。04術(shù)后管理：MDL移植的“決勝階段”術(shù)后管理：MDL移植的“決勝階段”MDL移植的術(shù)后管理是“持久戰(zhàn)”，需密切監(jiān)測早期并發(fā)癥，制定個體化免疫抑制方案，并促進肝臟再生。早期監(jiān)測（術(shù)后1-7天）：并發(fā)癥的“黃金預(yù)警期”肝功能監(jiān)測（1）動態(tài)指標(biāo)：每6小時監(jiān)測ALT、AST、膽紅素、INR；術(shù)后24-48小時ALT/AST可升至500-1000U/L（正常值＜40U/L），若＞2000U/L或持續(xù)升高，提示PNF或急性排斥，需行肝穿刺活檢明確。（2）合成功能：白蛋白＞30g/L、PT＜16秒提示肝臟合成功能恢復(fù)；若纖維蛋白原＜1.5g/L，輸注冷沉淀（10-15U/次）。早期監(jiān)測（術(shù)后1-7天）：并發(fā)癥的“黃金預(yù)警期”血流動力學(xué)監(jiān)測（1）肝動脈血流：術(shù)后1-3天每天行床旁肝動脈多普勒超聲，測量RI（＜0.7）、收縮期峰值流速（PSV，40-80cm/s）；若RI＞0.8或PSV＜30cm/s，行CTA排除肝動脈血栓（HAT），必要時介入取栓。（2）門靜脈血流：門靜脈血流速度（PVV）＞15cm/s提示過度灌注，易導(dǎo)致SFS；PVV＜10cm/s提示血流不足，需調(diào)整抗凝方案。早期監(jiān)測（術(shù)后1-7天）：并發(fā)癥的“黃金預(yù)警期”并發(fā)癥的早期識別與處理（1）原發(fā)性移植物無功能（PNF）：表現(xiàn)為術(shù)后72小時內(nèi)肝性腦?。ā茛蚣墸?、INR＞2.0、乳酸＞4mmol/L，治療包括：①血液凈化（分子吸附循環(huán)系統(tǒng)，MARS）；②重新移植（唯一有效手段）。我中心PNF發(fā)生率約3%，均通過及時再移植挽救。（2）小肝綜合征（SFS）：GV/SLV＜40%或受體體重＞受體標(biāo)準體重150%時易發(fā)生，表現(xiàn)為術(shù)后7天膽紅素＞171μmol/L、腹水持續(xù)增多，處理措施：①限制鈉攝入（＜2g/d）；②利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯）；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）用于門靜脈壓力＞20mmHg者。（3）膽漏：術(shù)后3-7天出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激征，引流液膽紅素＞血清2倍，處理：①腹腔引流管持續(xù)負壓吸引；②ERCP放置鼻膽管引流（適用于膽總管吻合口漏）；③手術(shù)修補（適用于嚴重膽漏）。早期監(jiān)測（術(shù)后1-7天）：并發(fā)癥的“黃金預(yù)警期”并發(fā)癥的早期識別與處理（4）感染：MDL術(shù)后感染發(fā)生率高達40%，包括細菌感染（肺炎、腹腔感染）、真菌感染（念珠菌）、CMV感染（CMV-DNA＞103copies/ml）。預(yù)防措施：①術(shù)前預(yù)防性抗生素（頭孢哌酮舒巴坦3gq8h，術(shù)后24小時停用）；②CMV高危受體（D+/R-）更昔洛韋預(yù)防（5mg/kgq12h，術(shù)后2周）；③若出現(xiàn)感染，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。中期管理（術(shù)后1周至1月）：免疫抑制與肝臟再生免疫抑制方案MDL的免疫抑制需“個體化”，避免過度抑制或不足。（1）基礎(chǔ)方案：他克莫司（Tac）+嗎替麥考酚酯（MMF）+激素。Tac起始劑量0.05-0.1mgkg?1d?1，目標(biāo)血藥濃度術(shù)后1周10-15ng/ml，1-3月8-12ng/ml；MMF1-2g/d，白細胞＞4×10?/L時使用；激素甲潑尼龍（MP）術(shù)后500mg/d，逐日減量至20mg/d，術(shù)后1月停用。（2）特殊情況：①急性排斥反應(yīng)（活檢證實Banff≥Ⅱ級）：沖擊MP（500mg/d×3天）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG，1.5mgkg?1d?1×3天）；②腎功能不全（Scr＞177μmol/L）：Tac改為西羅莫司（Sirolimus，目標(biāo)濃度5-10ng/ml）或換用環(huán)孢素（CsA，目標(biāo)濃度150-250ng/ml）。中期管理（術(shù)后1周至1月）：免疫抑制與肝臟再生肝臟再生促進（1）營養(yǎng)支持：術(shù)后1周開始腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步過渡至經(jīng)口飲食；蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5gkg?1d?1，避免過量蛋白質(zhì)加重肝臟負擔(dān)。（2）生長因子：對于GV/SLV＜50%的受體，術(shù)后給予肝細胞生長因子（HGF，160μg/d，肌注×7天），促進肝細胞增殖。中期管理（術(shù)后1周至1月）：免疫抑制與肝臟再生并發(fā)癥的持續(xù)監(jiān)測（1）血管并發(fā)癥：術(shù)后1月內(nèi)每周復(fù)查多普勒超聲，監(jiān)測肝動脈、門靜脈血流；術(shù)后3月行CTA評估血管通暢性。（2）膽道并發(fā)癥：術(shù)后1月行MRCP，排查膽道狹窄或結(jié)石；若出現(xiàn)膽管炎（發(fā)熱、腹痛、黃疸），ERCP下球囊擴張或支架置入。長期管理（術(shù)后1月以上）：生存質(zhì)量與遠期隨訪MDL移植的長期目標(biāo)是提高患者生存質(zhì)量，避免遠期并發(fā)癥。長期管理（術(shù)后1月以上）：生存質(zhì)量與遠期隨訪免疫抑制減量術(shù)后6個月，若肝功能穩(wěn)定、無排斥反應(yīng)，可逐漸減少Tac劑量（目標(biāo)濃度5-8ng/ml），停用MMF，僅保留低劑量Tac（0.05mgkg?1d?1）維持。長期管理（術(shù)后1月以上）：生存質(zhì)量與遠期隨訪并發(fā)癥防治（1）慢性排斥反應(yīng)：術(shù)后6個月出現(xiàn)膽管消失綜合征（ductopenia）或動脈閉塞，需調(diào)整免疫抑制方案（如加用everolimus）。（2）腫瘤復(fù)發(fā)：對于肝癌受體，術(shù)后每3月復(fù)查AFP、肝臟MRI，索拉非尼靶向治療（用于高風(fēng)險復(fù)發(fā)者）。長期管理（術(shù)后1月以上）：生存質(zhì)量與遠期隨訪隨訪與康復(fù)（1）規(guī)律隨訪：術(shù)后1年內(nèi)每3月