肝硬化合并急性靜脈曲張破裂出血內鏡下治療及二級預防方案演講人目錄肝硬化合并急性靜脈曲張破裂出血內鏡下治療及二級預防方案01靜脈曲張破裂出血的二級預防策略04急性靜脈曲張破裂出血的內鏡下治療策略03總結與展望06肝硬化合并急性靜脈曲張破裂出血的病理生理與臨床評估02臨床病例分享與經(jīng)驗總結0501肝硬化合并急性靜脈曲張破裂出血內鏡下治療及二級預防方案肝硬化合并急性靜脈曲張破裂出血內鏡下治療及二級預防方案一、引言：肝硬化合并急性靜脈曲張破裂出血的臨床挑戰(zhàn)與內鏡治療的核心地位作為一名長期從事消化內鏡與肝病臨床工作的醫(yī)生，我深知肝硬化合并急性靜脈曲張破裂出血（AcuteVaricealBleeding,AVB）的救治是一場與死神的“賽跑”。這類患者往往起病急、進展快，若不及時干預，24小時死亡率可達20%，1年內再出血風險高達60%-70%，是肝硬化患者最主要的死亡原因之一。內鏡下治療作為AVB的首選干預手段，其應用已從單純的“止血”發(fā)展為兼顧“病因治療”與“長期預防”的綜合管理體系。本課件將結合臨床實踐指南與個人經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理肝硬化合并AVB的內鏡下治療策略及二級預防方案，旨在為臨床工作者提供一套邏輯清晰、可操作性強的實踐框架。02肝硬化合并急性靜脈曲張破裂出血的病理生理與臨床評估1門靜脈高壓的形成機制與靜脈曲張的病理基礎肝硬化時，肝小結構破壞、假小葉形成導致肝內血管阻力增加，同時肝內血管活性物質代謝障礙（如一氧化氮、內皮素失衡），共同引發(fā)門靜脈高壓（PortalHypertension,PHT）。門靜脈壓力梯度（HepaticVenousPressureGradient,HVPG）≥10mmHg是形成靜脈曲張的必要條件，而HVPG≥12mmHg則顯著增加破裂風險。食管胃底靜脈曲張（EsophagogastricVarices,EGV）是PHT最典型的并發(fā)癥，其中食管下段靜脈曲張（占EGV的90%）因黏膜菲薄、缺乏周圍組織支撐，更易破裂出血；胃底靜脈曲張（占10%-20%）雖出血率較低，但一旦出血往往更兇險。2食管胃底靜脈曲張的解剖學特點與破裂風險食管靜脈曲張沿食管下段黏膜下呈“串珠樣”走行，由胃冠狀靜脈、胃短靜脈引流，與奇靜脈形成側支循環(huán)；胃底靜脈曲張則多位于賁門周圍5cm范圍內，以“瘤樣”或“迂曲團塊樣”為特征，由胃冠狀靜脈、胃后靜脈及左膈下靜脈引流。解剖學上，食管下段黏膜肌層缺失、黏膜下靜脈壁薄且壓力高（可達門靜脈壓力的1/2），當腹壓增加（如嘔吐、咳嗽）、靜脈壁張力超過其彈性極限時，即可導致破裂。3急性出血的臨床評估體系3.1出血嚴重程度的量化評估-Blatchford評分：基于血尿素氮、血紅蛋白、收縮壓等指標，用于預測內鏡治療或輸血需求，評分≥6分提示高出血風險。01-Rockall評分：結合年齡、休克表現(xiàn)、合并癥及內鏡診斷，用于預測再出血與死亡風險，評分≥7分死亡風險顯著增加。02-內鏡下Forrest分級：對活動性出血（噴射性出血、滲血）或近期出血（血栓頭、黏附血痂）的評估，直接指導內鏡治療策略。033急性出血的臨床評估體系3.2肝功能儲備的評估-Child-Pugh分級：通過肝性腦病、腹水、白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間等指標，將肝功能分為A、B、C三級，其中C級患者死亡風險是A級的5-10倍。-MELD評分：以血清膽紅素、肌酐、INR為基礎，更客觀預測3個月死亡風險，是評估TIPS手術時機的重要依據(jù)。3急性出血的臨床評估體系3.3并發(fā)癥的早期識別231-失血性休克：表現(xiàn)為心率>100次/分、收縮壓<90mmHg、尿量<30ml/h，需立即液體復蘇與血管活性藥物應用。-肝性腦?。河赡c道毒素入血（如氨）誘發(fā)，需警惕肝功能惡化與門體分流增加，避免使用鎮(zhèn)靜劑。-感染：出血后腸道細菌移位可引發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP），增加再出血與死亡風險，推薦預防性抗生素（如頭孢曲松）。03急性靜脈曲張破裂出血的內鏡下治療策略1治療時機與多學科協(xié)作模式1.1藥物預處理與內鏡治療“黃金窗口期”在完成內鏡評估前，需立即啟動藥物治療：特利加壓素（起始劑量2mgq4h，出血控制后減量至1mgq12h）是唯一可降低AVB死亡率的藥物，通過收縮內臟血管降低門靜脈壓力；奧曲肽（50μg靜脈推注后25-50μg/h持續(xù)泵入）可抑制胰高血糖素等血管擴張劑，減少門靜脈血流量。藥物預處理應與液體復蘇（目標收縮壓>90mmHg或中心靜脈壓8-12mmHg）同步進行，爭取在入院后12小時內完成內鏡檢查與治療——這是降低死亡率的“黃金窗口期”。1治療時機與多學科協(xié)作模式1.2內鏡-ICU-肝病科聯(lián)合救治流程對于ChildC級、合并休克或肝性腦病的患者，建議在內鏡中心旁設立“復蘇單元”，由消化內科、ICU、肝病科、介入科醫(yī)師共同制定治療方案。例如：對合并難治性休克的患者，先在ICU進行血流動力學穩(wěn)定（如輸血、血管活性藥物支持），再行急診內鏡；對高度懷疑胃底靜脈曲張破裂者，提前準備組織膠注射器械，避免反復內鏡操作延誤搶救。2主要內鏡下治療技術詳解3.2.1食管靜脈曲張?zhí)自g（EndoscopicVaricealLigation,EVL）2主要內鏡下治療技術詳解2.1.1作用原理與器械選擇EVL通過負壓吸引將曲張靜脈吸入套扎器，釋放橡皮圈使其結扎，導致靜脈缺血、壞死、脫落，形成淺表潰瘍纖維化。推薦使用六連發(fā)或七連發(fā)套扎器，操作便捷、效率高；對于粗大曲張靜脈（直徑>1cm），可選用“透明帽輔助法”，增加吸引接觸面積。2主要內鏡下治療技術詳解2.1.2操作步驟與關鍵技術點1-術前準備：用生理鹽水沖洗食管，清除血凝塊暴露曲張靜脈；對胃底積血患者，變換體位（如頭低腳高）或用透明帽推開血凝塊。2-套扎順序：從食管下端（賁門上5cm）開始，呈“螺旋式”向上，每次套扎點間距2-3cm，避免在同一平面套扎過多（防術后狹窄）。3-術后處理：禁食24小時，流質飲食3天，質子泵抑制劑（PPI）抑酸（預防潰瘍出血），監(jiān)測有無胸痛、發(fā)熱（提示穿孔或感染）。2主要內鏡下治療技術詳解2.1.3療效評價與并發(fā)癥預防-即時止血率：EVL對活動性出血的即時止血率達90%-95%，對ForrestⅠa級（噴射性出血）止血效果優(yōu)于EIS。01-并發(fā)癥：術后胸痛（發(fā)生率30%-50%，多可自行緩解）、潰瘍出血（5%-10%，需再次內鏡或藥物止血）、食管狹窄（<1%，與套扎次數(shù)過多相關）。013.2.2食管靜脈曲張硬化劑注射治療（EndoscopicSclerotherapy,EIS）012主要內鏡下治療技術詳解2.2.1常用硬化劑類型與選擇01-聚桂醇（1%-3%）：國內首選，安全性高，過敏反應罕見，黏膜壞死風險低。03-乙醇胺油酸酯（5%）：國外常用，注射后局部疼痛較明顯。02-魚肝油酸鈉（5%）：傳統(tǒng)硬化劑，需皮試，易引起胸骨后疼痛、潰瘍形成。2主要內鏡下治療技術詳解2.2.2靜脈內注射與靜脈旁注射的適應癥差異-靜脈內注射：將硬化劑注入曲張靜脈腔內，適用于活動性出血或粗大曲張靜脈，用量每點5-10ml，總量<20ml/次。-靜脈旁注射：在曲張靜脈旁1cm黏膜下注射，形成“纖維包裹”，適用于無活動性出血的曲張靜脈，減少術中出血風險。2主要內鏡下治療技術詳解2.2.3并發(fā)癥管理-穿孔：發(fā)生率1%-2%，表現(xiàn)為劇烈腹痛、縱隔氣腫，需禁食、抗生素治療，嚴重時手術修補。-深潰瘍：硬化劑刺激黏膜形成深潰瘍，可導致遲發(fā)性出血（術后1-2周），需PPI聯(lián)合黏膜保護劑治療。0103-菌血癥：發(fā)生率5%-10%，術前術后預防性使用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）。023.2.3胃底靜脈曲張組織膠注射治療（GelInjectionTherapy,GIT）042主要內鏡下治療技術詳解2.3.1胃底曲張靜脈的解剖分型與治療策略根據(jù)日本門靜脈高壓研究會（JPHR）分型：01-GOV1型（胃底+食管下段靜脈曲張）：延伸自食管靜脈，可先EVL處理食管部分，再對胃底曲張靜脈行組織膠注射。02-GOV2型（胃底孤立性靜脈曲張）：源于胃冠狀靜脈，需直接組織膠注射。03-IGV1型（胃底孤立性靜脈曲張，非胃冠狀靜脈引流）：如異位靜脈曲張，需結合超聲內鏡定位。042主要內鏡下治療技術詳解2.3.2組織膠注射的“三明治技術”操作要點-步驟：先注入5%魚肝油酸鈉0.5-1ml（“前水”），再注入組織膠0.5-2ml（根據(jù)曲張靜脈大小調整），最后注入魚肝油酸鈉0.5ml（“后水”），防止組織膠堵塞針頭。-劑量：每次注射總量<5ml，間隔1-2周重復，避免過量導致異位栓塞（如腦、肺）。2主要內鏡下治療技術詳解2.3.3異位栓塞的預防與處理-預防：注射前回抽確認無血液，避免在扭曲成團的靜脈內盲目注射；術中監(jiān)測生命體征，警惕突發(fā)胸痛、呼吸困難。-處理：一旦發(fā)生異位栓塞，立即給予溶栓（如尿激酶）或介入栓塞治療，同時維持器官功能支持。2主要內鏡下治療技術詳解2.4.1內鏡下止血夾聯(lián)合應用場景對活動性出血（ForrestⅠa級）或EVL/EIS止血困難者，可先用止血夾夾閉出血點，再行套扎或硬化治療，提高即時止血率。2主要內鏡下治療技術詳解2.4.2熱探頭/APC在活動性出血中的輔助作用熱探頭（探頭溫度100-150℃）或氬離子凝固術（APC，功率40-60W）可通過熱凝固作用止血，適用于彌漫性滲血或注射后針眼滲血，但需避免過度導致穿孔。3內鏡治療失敗的特殊處理當內鏡治療無法控制出血（如持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定、內鏡下可見活動性滲血或噴射性出血）時，需立即啟動“挽救治療”：-氣囊壓迫止血：使用Sengstaken-Blakemore管，胃囊注氣200-300ml，食管囊注氣100-150ml，牽引重量0.5-1kg，暫時壓迫止血（有效率80%-90%），但需在24小時內行急診TIPS或手術，避免黏膜壞死。-急診TIPS：經(jīng)頸靜脈置入支架分流門靜脈血流，降低HVPG至12mmHg以下，是挽救治療的“金標準”，尤其適用于ChildC級或ChildB級合并高血流動力學風險者。3內鏡治療失敗的特殊處理-外科手術：如門體分流術（如遠端脾腎分流術）或斷流術（如賁門周圍血管離斷術），適用于肝功能較好（ChildA-B級）且無大量腹水、肝性腦病者，但術后再出血與肝功能衰竭風險較高。04靜脈曲張破裂出血的二級預防策略1二級預防的必要性：再出血風險與死亡率的臨床數(shù)據(jù)首次AVB后，若未行二級預防，6周再出血風險約為40%，1年內再出血風險高達60%-70%，且每次再出血死亡率較前次增加20%。因此，在出血停止后（入院后5-10天病情穩(wěn)定時）啟動二級預防，是改善患者長期預后的關鍵。2藥物預防：非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）的核心地位2.1藥物作用機制與藥理學基礎NSBB（普萘洛爾、納多洛爾）通過阻斷心臟β1受體降低心輸出量，阻斷內臟β2受體減少內臟血流，從而降低門靜脈壓力。研究顯示，NSBB可使HVPG降低15%-20%，當HVPG降至12mmHg以下或較基線降低20%時，再出血風險可降低40%-50%。2藥物預防：非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）的核心地位2.2常用藥物選擇與劑量調整-普萘洛爾：起始劑量10mg，每日2次，每3-5天遞增10mg，目標劑量為靜息心率下降25%（但不低于55次/分）或降至60次/分。-納多洛爾：長效NSBB，起始劑量20mg，每日1次，目標劑量40-80mg/d，對合并糖尿病或哮喘患者更安全（無內在擬交感活性）。2藥物預防：非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）的核心地位2.3療效監(jiān)測與不良反應管理-監(jiān)測指標：定期測量靜息心率、血壓，每3個月復查胃鏡評估曲張靜脈變化（若曲張靜脈消失或顯著縮小，可維持原劑量；若仍存在，需聯(lián)合內鏡治療）。-不良反應：乏力、頭暈（β受體阻滯效應）、支氣管痙攣（禁用于哮喘患者）、低血糖（掩蓋糖尿病患者癥狀），需及時調整劑量或換用卡維地洛（兼有α1受體阻滯作用，不影響血糖代謝）。2藥物預防：非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）的核心地位2.4NSBB的禁忌癥與特殊人群應用-絕對禁忌癥：哮喘、嚴重心動過緩（<50次/分）、二度以上房室傳導阻滯、急性心力衰竭。-相對禁忌癥：糖尿?。ㄐ杓訌娧潜O(jiān)測）、COPD（小劑量起始，密切觀察呼吸功能）。3內鏡下重復治療3.1EVL的序貫治療方案首次EVL后，每2-4周重復一次，直至曲張靜脈消失或變?yōu)檩p度（F1級），然后每3-6個月復查胃鏡，監(jiān)測有無靜脈曲張復發(fā)。研究顯示，序貫EVL可使1年再出血風險降至20%-30%。3內鏡下重復治療3.2EIS與EVL的聯(lián)合應用策略對粗大曲張靜脈（直徑>1cm）或EVL后殘留靜脈，可聯(lián)合EIS，加速靜脈閉塞；但需注意兩種方法潰瘍疊加風險，PPI劑量需加倍（如艾司奧美拉唑40mgq12h）。3內鏡下重復治療3.3胃底曲張靜脈的長期內鏡隨訪胃底靜脈曲張（尤其是IGV1型）再出血風險高，需每3-6個月復查胃鏡，對復發(fā)的曲張靜脈及時行組織膠注射（每次1-2ml，總量<3ml/次）。4介入與外科預防措施-難治性腹水合并靜脈曲張出血者（需同時處理門脈高壓性胃病）。-高再出血風險患者：ChildB級且HVPG>20mmHg，或ChildC級（MELD≤18）合并活動性出血；4.4.1經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）的二級預防適應癥-NSBB+內鏡治療失敗者：再出血或藥物不耐受；TIPS通過在肝內建立門體分流，顯著降低HVPG（可至5-8mmHg），是二級預防的“強化手段”，適用于：4介入與外科預防措施4.1.1高再出血風險患者的篩選標準通過HVPG監(jiān)測（金標準）或臨床預測指標（如ChildC級、活動性出血、內鏡下紅色征陽性）篩選，HVPG>12mmHg提示再出血風險高，需考慮TIPS。4介入與外科預防措施4.1.2TIPS術后支架管理與肝性腦病預防-支架選擇：推薦直徑8-10mm、覆膜支架（如Viatorr），降低支架狹窄與閉塞風險。-肝性腦病預防：限制蛋白質攝入（<1.2g/kg/d）、乳果糖口服（酸化腸道減少氨吸收），避免使用鎮(zhèn)靜劑；對反復肝性腦病患者，可考慮“限制性TIPS”（支架直徑≤8mm）。4介入與外科預防措施4.2分流手術與斷流術的當代應用價值-分流術：如選擇性遠端脾腎分流術（DSRS），適用于肝功能較好（ChildA-B級）的年輕患者，再出血風險低，但術后肝性腦病發(fā)生率約10%-20%。-斷流術：如賁門周圍血管離斷術，操作簡單、對肝功能影響小，適用于急診手術或肝功能較差者，但遠期再出血風險較高（約30%）。5長期綜合管理與隨訪5.1病因治療的重要性STEP3STEP2STEP1-病毒性肝炎：HBV相關肝硬化需長期抗病毒治療（恩替卡韋或替諾福韋酯）；HCV相關肝硬化可予抗病毒清除（DAAs方案）。-酒精性肝病：嚴格戒酒，營養(yǎng)支持（補充維生素B族、蛋白質）。-自身免疫性肝?。阂?guī)范使用糖皮質激素或免疫抑制劑。5長期綜合管理與隨訪5.2定期內鏡隨訪的頻率與方案01-靜脈曲張消失者：每1-2年復查胃鏡；-輕度靜脈曲張（F1級）：每年復查胃鏡，若進展至中度（F2級）需啟動NSBB或內鏡治療；-中重度靜脈曲張（F2-F3級）：每6個月復查胃鏡，立即啟動二級預防。02035長期綜合管理與隨訪5.3患者教育與自我監(jiān)測教會患者識別再出血先兆（如黑便、嘔血、乏力、頭暈），一旦出現(xiàn)立即就醫(yī)；避免腹壓增加因素（如劇烈咳嗽、便秘、暴飲暴食），保持規(guī)律作息與心態(tài)平和。05臨床病例分享與經(jīng)驗總結1復雜病例1：合并肝性腦病的急性大出血救治患者男性，52歲，乙肝肝硬化病史10年，因“嘔血3次（總量約800ml）、黑便2次”入院。查體：心率120次/分、血壓85/50mmHg，肝性腦?、蚣墸〒湟順诱痤潱珻hild-PughC級（評分13分），MELD評分18分。急診胃鏡示：食管中下段靜脈曲張ForrestⅠa級（噴射性出血），胃底靜脈曲張GOV2型。治療過程：1.ICU復蘇：輸紅細胞懸液4U、血漿400ml，去甲腎上腺素維持血壓；乳果糖灌腸降氨，避免鎮(zhèn)靜劑；2.內鏡治療：先EVL套扎出血點，再對胃底曲張靜脈行“三明治技術”組織膠注射（共2ml）；1復雜病例1：合并肝性腦病的急性大出血救治0102在右側編輯區(qū)輸入內容3.挽救治療：術后仍間斷嘔血，HVPG檢測25mmHg，急診行TIPS（置入8mm覆膜支架），術后出血停止，肝性腦病控制；經(jīng)驗總結：對ChildC級合并肝性腦病患者，多學科協(xié)作（ICU+內鏡+介入）是救治成功的關鍵；TIPS在控制出血與改善肝功能方面優(yōu)于單純藥物或內鏡治療。4.二級預防：出院后口服普萘洛爾20mgbid，每3個月復查胃鏡，隨訪1年無再出血。2復雜病例2：胃底靜脈曲張破裂出血的內鏡處理技巧患者女性，48歲，丙肝肝硬化失代償期，因“突發(fā)大量嘔血”轉診。外院胃鏡提示“胃底靜脈曲張破裂”，嘗試硬化劑注射無效。入我院后急診超聲內鏡示：胃底曲張靜脈直徑2cm，源于胃后靜脈，與左膈下靜脈交通。治療過程：1.術前準備：建立雙靜脈通路，輸血3U，預先準備組織膠（Histoacryl）與“三明治技術”器械；2.內鏡操作：用透明帽推開胃底積血，超聲引導下定位曲張靜脈，于“瘤體”根部注射組