肝功能不全2型糖尿病患者的降糖藥物選擇方案演講人01肝功能不全2型糖尿病患者的降糖藥物選擇方案02引言：臨床挑戰(zhàn)與核心考量引言：臨床挑戰(zhàn)與核心考量在臨床實踐中，肝功能不全合并2型糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“T2DM”）的患者群體日益擴大，二者相互影響、互為因果，構成了復雜的臨床挑戰(zhàn)。肝臟作為糖代謝的核心器官，不僅參與糖原合成與分解、糖異生，還通過胰島素敏感性和分泌調(diào)節(jié)血糖穩(wěn)態(tài)；而T2DM所致的胰島素抵抗、高胰島素血癥及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等，又可進一步加劇肝損傷，形成“肝-糖惡性循環(huán)”。此類患者在降糖治療中，藥物選擇需兼顧多重目標：既要有效控制血糖、減少糖尿病并發(fā)癥風險，又要避免加重肝臟負擔、預防藥物性肝損傷（DILI），同時需警惕低血糖事件——尤其對于肝硬化患者，肝糖原儲備減少及胰島素滅活能力下降，使其低血糖風險顯著增加，且臨床表現(xiàn)不典型，易被漏診誤診。引言：臨床挑戰(zhàn)與核心考量作為一名深耕內(nèi)分泌與肝病交叉領域多年的臨床工作者，我深刻體會到：此類患者的治療方案絕非“降糖藥清單”的簡單套用，而是基于肝功能分級、藥物代謝特征、患者個體狀況的精細化決策過程。本文將從病理生理機制出發(fā)，系統(tǒng)闡述肝功能不全對T2DM治療的影響，結合最新指南與循證證據(jù)，提出分層、分級的藥物選擇策略，并輔以臨床案例解析，為同行提供可參考的實踐框架。03肝功能不全與2型糖尿病的相互影響：病理生理機制1肝臟在糖代謝中的核心作用肝臟通過三大途徑維持血糖穩(wěn)態(tài)：①糖原合成與分解：餐后胰島素促進肝糖原合成，空腹時胰高血糖素激活糖原分解；②糖異生：以乳酸、甘油、氨基酸為原料，在丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）等關鍵酶催化下生成葡萄糖，是空腹血糖的主要來源；③胰島素清除：肝臟攝取約50%-80%的門靜脈胰島素，通過胰島素酶降解，是調(diào)節(jié)外周胰島素濃度的重要器官。2肝功能不全對血糖代謝的影響肝功能不全（包括肝硬化、慢性肝炎、肝衰竭等）可通過多重機制導致血糖紊亂：-低血糖風險增加：肝細胞壞死導致肝糖原儲備減少，糖異生能力下降；肝臟對胰島素的滅活能力降低，高胰島素血癥進一步抑制糖原分解和糖異生，常見于肝硬化失代償期患者，尤其在空腹或進食減少時更易發(fā)生。-高血糖與胰島素抵抗：早期肝功能不全（如輕度肝硬化、NAFLD）常表現(xiàn)為胰島素抵抗：肝臟脂肪沉積干擾胰島素信號轉導（如IRS-1/PI3K/Akt通路受阻），抑制糖原合成；同時，肝臟對葡萄糖的攝取利用能力下降，導致餐后高血糖。晚期肝功能不全時，肝衰竭患者因代謝底物（如支鏈氨基酸）缺乏、胰高血糖素等升糖激素分泌異常，也可能出現(xiàn)高血糖，但機制更為復雜。32型糖尿病對肝功能的反作用T2DM可通過“三重打擊”加速肝損傷：-脂肪肝變：胰島素促進肝臟脂肪酸合成、抑制脂肪酸氧化，導致甘油三酯在肝內(nèi)沉積，形成NAFLD；約30%的T2DM患者合并非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其中20%-30%可進展為肝纖維化甚至肝硬化。-氧化應激與炎癥反應：高血糖通過線粒體超氧化物產(chǎn)生增加、激活NF-κB等炎癥通路，誘發(fā)肝細胞炎癥壞死；晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）沉積進一步加劇肝纖維化。-藥物性肝損傷風險增加：T2DM患者常需多種藥物聯(lián)用（如他汀類、降壓藥），部分降糖藥本身也可能具有肝毒性，與肝功能不全形成疊加風險。這種雙向互饋機制使得肝功能不全合并T2DM的治療需“雙管齊下”：既要控制血糖，又要延緩肝損傷進展，而藥物選擇是平衡二者的重要杠桿。04降糖藥物在肝功能不全中的代謝與安全性特征降糖藥物在肝功能不全中的代謝與安全性特征藥物在肝臟的代謝過程包括Ⅰ相反應（氧化、還原、水解，依賴CYP450酶系）、Ⅱ相反應（結合反應，如葡萄糖醛酸化、硫酸化）及膽汁排泄。肝功能不全時，肝細胞數(shù)量減少、肝血流下降、酶活性降低，可顯著改變藥物藥代動力學（PK）：吸收延遲、生物利用度升高、代謝清除率下降、半衰期延長，易導致藥物蓄積和不良反應。因此，降糖藥物的選擇需基于其代謝途徑、肝毒性風險及低血糖潛力，結合肝功能分級（如Child-Pugh分級）綜合評估。1降糖藥物的肝臟代謝分類-主要經(jīng)肝臟代謝：磺脲類（格列齊特、格列美脲）、格列奈類（瑞格列奈）、噻唑烷二酮類（TZDs，如吡格列酮）、DPP-4抑制劑（西格列汀、沙格列汀）、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、司美格魯肽）等；-不經(jīng)肝臟代謝或代謝極少：雙胍類（二甲雙胍，主要經(jīng)腎臟排泄）、SGLT-2抑制劑（達格列凈、恩格列凈，主要經(jīng)腸道排泄）、胰島素（直接作用于靶器官，不依賴肝臟代謝）。2肝功能不全對藥物PK/PD的影響壹以Child-Pugh分級為標準（A級：5-6分，輕度；B級：7-9分，中度；C級≥10分，重度），肝功能不全對藥物代謝的影響呈現(xiàn)梯度差異：肆-Child-PughC級：肝代謝能力嚴重受損，藥物清除率減少50%以上，多數(shù)藥物需禁用或換用不經(jīng)肝臟代謝的替代方案。叁-Child-PughB級：肝代謝能力中度下降，藥物清除率減少30%-50%，部分藥物需減量或避免使用；貳-Child-PughA級：肝代謝能力輕度下降，藥物清除率減少約20%-30%，多數(shù)藥物無需調(diào)整劑量，但需密切監(jiān)測；3降糖藥物的肝毒性風險評估藥物肝毒性分為“固有毒性”（劑量依賴性，如對乙酰氨基酚）和“特異質(zhì)性毒性”（非劑量依賴性，與免疫異常相關）。降糖藥中：-高風險：TZDs（吡格列酮可能引起水鈉潴留、加重腹水；羅格列酮因心血管風險已少用）、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖罕見肝損傷，但需監(jiān)測ALT）；-中風險：磺脲類（可能引起膽汁淤積性肝損傷）、DPP-4抑制劑（西格列汀、沙格列汀有肝酶升高的個案報道）；-低風險：二甲雙胍（無直接肝毒性，但嚴重肝功能不全時乳酸清除障礙，增加乳酸酸中毒風險）、SGLT-2抑制劑（目前未發(fā)現(xiàn)明確肝毒性）、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽等可能輕度升高ALT，但無臨床意義）、胰島素（無肝毒性，但需警惕低血糖）。05基于肝功能分級的降糖藥物選擇策略1肝功能不全的評估與分級Child-Pugh分級是評估肝功能不全程度的經(jīng)典工具（表1），其核心指標包括：肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間（國際標準化比值INR）。表1Child-Pugh分級標準|指標|1分（輕度）|2分（中度）|3分（重度）||---------------------|-------------|-------------|-------------||肝性腦?。墸﹟無|1-2|3-4||腹水|無|輕度|中重度||總膽紅素（μmol/L）|<34|34-51|>51||白蛋白（g/L）|>35|28-35|<28|1肝功能不全的評估與分級|INR|<1.7|1.7-2.3|>2.3|注：總分5-6分為A級（代償期），7-9分為B級（失代償期早期），≥10分為C級（失代償期晚期/肝衰竭）。4.2Child-PughA級（輕度肝功能不全）患者的藥物選擇核心原則：優(yōu)先選擇不經(jīng)肝臟代謝或代謝少、低肝毒性、低低血糖風險的藥物，無需常規(guī)調(diào)整劑量，但需每3-6個月監(jiān)測肝功能（ALT、AST、膽紅素）及血糖。1肝功能不全的評估與分級2.1一線推薦藥物-二甲雙胍：-優(yōu)勢：不經(jīng)過肝臟代謝，無直接肝毒性；改善胰島素敏感性，可能通過減輕肝脂肪沉積延緩NAFLD進展（部分研究顯示可降低肝酶水平）。-適用條件：eGFR≥30ml/min/1.73m2（避免乳酸酸中毒風險）；無嚴重心衰、低氧血癥、脫水等禁忌癥。-劑量調(diào)整：常規(guī)劑量（500-2000mg/d），若患者存在明顯乏力、納差等非特異性癥狀，可從低劑量（500mg/d）起始，逐漸加量。-SGLT-2抑制劑：-優(yōu)勢：不依賴胰島素作用，通過抑制腎臟葡萄糖重吸收降低血糖；獨立于肝臟代謝，不增加肝酶；可能通過改善心腎結局、減輕體重間接獲益于肝功能不全患者（尤其合并心衰或肥胖者）。1肝功能不全的評估與分級2.1一線推薦藥物-代表藥物：達格列凈、恩格列凈、卡格列凈（注意卡格列凈生殖系統(tǒng)感染風險）。-適用條件：eGFR≥20ml/min/1.73m2（部分藥物如達格列凈在eGFR20-45ml/min/1.73m2可減量使用）；無反復尿路感染、酮癥酸中毒病史。-注意事項：初始使用需監(jiān)測尿酮、血容量（避免體位性低血壓），尤其對于肝硬化合并腹水患者，可能因利尿作用加重電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。-GLP-1受體激動劑：-優(yōu)勢：葡萄糖依賴性促進胰島素分泌，抑制胰高血糖素，低血糖風險極低；延緩胃排空，減輕體重；部分研究顯示（如司美格魯肽）可改善肝臟脂肪含量和肝纖維化標志物。1肝功能不全的評估與分級2.1一線推薦藥物-代表藥物：利拉魯肽（每日1次）、司美格魯肽（每周1次，需注意皮下注射部位反應）。-代謝特點：利拉魯肽主要經(jīng)腎臟（60%）和肝臟（40%）代謝，Child-PughA級患者無需調(diào)整劑量；司美格魯肽以原型經(jīng)腎臟排泄，肝功能不全者無需調(diào)整。-適用條件：無甲狀腺髓樣癌個人史/家族史；不合并嚴重胃腸道疾?。ㄈ缥篙p癱）。1肝功能不全的評估與分級2.2二線備選藥物-DPP-4抑制劑：-優(yōu)勢：口服方便，葡萄糖依賴性降糖，低血糖風險低；不經(jīng)肝臟代謝（西格列汀、利格列汀、阿格列?。┗騼H部分經(jīng)肝代謝（沙格列汀、維格列汀）。-代表藥物：利格列汀（幾乎不經(jīng)肝臟代謝，Child-PughA/B/C級均無需調(diào)整劑量）、西格列汀（中度肝功能不全者需減量至50mg/d）。-注意事項：沙格列汀、維格列汀需根據(jù)肝功能調(diào)整劑量（Child-PughB級減量，C級禁用）；需監(jiān)測肝酶（罕見肝損傷報道）。-α-糖苷酶抑制劑：-優(yōu)勢：延緩碳水化合物吸收，降低餐后血糖，不吸收入血，幾乎不經(jīng)肝臟代謝。-代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖。1肝功能不全的評估與分級2.2二線備選藥物-適用條件：以餐后高血糖為主；存在明顯胰島素抵抗但肝功能輕度異常者。-注意事項：常見胃腸道反應（腹脹、排氣增多），從小劑量起始；需警惕肝酶升高（罕見，建議用藥前及用藥后3個月監(jiān)測ALT）。1肝功能不全的評估與分級2.3慎用或需調(diào)整劑量的藥物-磺脲類：-風險：主要經(jīng)肝臟代謝，低血糖風險較高（尤其老年、營養(yǎng)不良患者）；格列本脲因半衰期長（10-16小時），易蓄積，Child-PughA級者需減量，B級禁用。-替代選擇：格列齊特（半衰期較短，6-12小時，Child-PughA級可謹慎使用，但需監(jiān)測血糖）；格列美脲（部分經(jīng)肝代謝，低血糖風險相對較低，仍需減量起始）。-TZDs：-風險：加重水鈉潴留，可能誘發(fā)或加重腹水；吡格列酮雖不經(jīng)CYP450代謝，但需結合白蛋白水平評估（低白蛋白者禁用）。-建議：Child-PughA級合并NAFLD且無腹水者可短期試用（需監(jiān)測體重、下肢水腫），B級及以上禁用。1肝功能不全的評估與分級2.3慎用或需調(diào)整劑量的藥物4.3Child-PughB級（中度肝功能不全）患者的藥物選擇核心原則：嚴格避免經(jīng)肝臟代謝、高肝毒性、高低血糖風險的藥物；優(yōu)先選擇不經(jīng)肝代謝、低血糖風險低的藥物，需減量起始并密切監(jiān)測；對于肝硬化患者，需警惕門靜脈高壓并發(fā)癥（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）對血糖的影響（出血后應激性高血糖）。1肝功能不全的評估與分級3.1一線推薦藥物-SGLT-2抑制劑：-優(yōu)勢：代謝獨立于肝臟，降糖效果明確；可能通過改善心腎功能間接改善肝功能（尤其合并心衰者）。-劑量調(diào)整：達格列凈（eGFR≥30ml/min/1.73m2，B級患者eGFR可能偏低，需減至10mg/d）；恩格列凈（eGFR≥25ml/min/1.73m2，25-45ml/min/1.73m2減至10mg/d）。-監(jiān)測重點：尿量、電解質(zhì)（血鉀、血鈉）、血壓（避免體位性低血壓）。-GLP-1受體激動劑：-優(yōu)勢：低血糖風險，延緩胃排食有助于控制食欲（肝硬化患者常伴食欲不振）。1肝功能不全的評估與分級3.1一線推薦藥物-劑量調(diào)整：利拉魯肽（起始0.6mg/d，根據(jù)血糖耐受性增至1.2mg/d）；司美格魯肽（0.25mg/周，4周后增至0.5mg/周）。-監(jiān)測重點：胃腸道反應（惡心、嘔吐，避免加重脫水）、肝酶（每月1次）。-基礎胰島素：-優(yōu)勢：無肝毒性，降糖效果確切；對于口服藥控制不佳、空腹血糖升高者適用。-選擇原則：選用中效胰島素（NPH）或長效胰島素類似物（甘精胰島素U-100、地特胰島素），避免預混胰島素（低血糖風險高）。-劑量方案：起始劑量0.1-0.2U/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整（目標4.4-7.0mmol/L，放寬至<8.0mmol/L以避免低血糖）；餐時胰島素需謹慎，僅在餐后血糖顯著升高時聯(lián)用（如門冬胰島素，需根據(jù)進食量調(diào)整）。1肝功能不全的評估與分級3.2二線備選藥物-DPP-4抑制劑：-優(yōu)勢：口服，低血糖風險低；利格列汀幾乎不經(jīng)肝代謝，Child-PughB級無需調(diào)整劑量（推薦5mg/d）。-慎用藥物：西格列汀（B級減至50mg/d）、沙格列汀（B級禁用）、維格列汀（B級減至50mg/d）。-α-糖苷酶抑制劑：-適用性：以餐后高血糖為主，且無嚴重腹脹、腹水者；阿卡波糖（50mg/次，3次/d，餐中嚼服）。-注意事項：Child-PughB級患者可能因腸道水腫影響藥物吸收，需監(jiān)測餐后血糖及腹脹情況。1肝功能不全的評估與分級3.3禁用或需替換的藥物-磺脲類：全部禁用（低血糖風險高，且代謝依賴肝臟）。-TZDs：禁用（水鈉潴留加重腹水）。-格列奈類：禁用（瑞格列奈、那格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，半衰期短但易蓄積，低血糖風險顯著）。4.4Child-PughC級（重度肝功能不全/肝衰竭）患者的藥物選擇核心原則：治療目標以“安全第一”，避免加重肝損傷和低血糖；優(yōu)先選擇胰島素治療（劑量個體化，需根據(jù)肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整）；嚴格限制口服降糖藥，多數(shù)需禁用；需多學科協(xié)作（肝病科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科）共同管理。1肝功能不全的評估與分級4.1胰島素治療：核心選擇-適用場景：所有Child-PughC級患者，無論既往降糖方案如何，均需停用口服降糖藥，換用胰島素。-胰島素類型選擇：-基礎胰島素：甘精胰島素U-100（起始0.05-0.1U/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整，目標<7.0mmol/L，可放寬至<8.0mmol/L）；地特胰島素（作用平穩(wěn)，較少引起體重增加）。-餐時胰島素：僅在進食且餐后血糖>13.9mmol/L時使用，門冬胰島素0.05-0.1U/kg/餐，需根據(jù)進食量調(diào)整（避免進食不足時低血糖）。-靜脈胰島素：對于肝衰竭伴肝性腦病、應激性高血糖（如感染、出血）患者，需持續(xù)靜脈泵入胰島素（起始0.1U/kg/h，每1-2小時監(jiān)測血糖，目標8-10mmol/L）。1肝功能不全的評估與分級4.1胰島素治療：核心選擇-劑量調(diào)整要點：01-肝硬化患者胰島素清除率下降，需求量減少（較普通T2DM患者低20%-30%）；02-合并低蛋白血癥、水腫者，胰島素分布容積增加，需根據(jù)血糖動態(tài)調(diào)整；03-避免使用長效胰島素類似物（如甘精胰島素U-300，濃度過高，不易精確調(diào)整）。041肝功能不全的評估與分級4.2禁用的口服降糖藥-二甲雙胍：禁用（乳酸清除障礙，乳酸酸中毒風險極高）。1-SGLT-2抑制劑：禁用（eGFR通常<20ml/min/1.73m2，且利尿作用加重電解質(zhì)紊亂）。2-GLP-1受體激動劑：禁用（可能加重胃腸道癥狀，影響營養(yǎng)攝入；肝功能不全時藥物蓄積風險）。3-DPP-4抑制劑：全部禁用（除利格列汀外，其他均需經(jīng)肝代謝或調(diào)整劑量，而利格列汀在C級患者中缺乏安全性數(shù)據(jù)）。4-α-糖苷酶抑制劑：慎用（腸道吸收障礙，療效有限；腹脹可能加重肝性腦病）。51肝功能不全的評估與分級4.3特殊情況處理-肝性腦病伴低血糖：低血糖可誘發(fā)或加重肝性腦病，需立即靜脈推注50%葡萄糖40ml，隨后5%-10%葡萄糖維持，并監(jiān)測血糖（目標不低于5.6mmol/L）。-終末期肝?。ǖ却我浦玻貉强刂颇繕丝蛇m當放寬（空腹7-8mmol/L，餐后<10mmol/L），避免低血糖對器官灌注的影響；胰島素劑量需根據(jù)移植后肝功能恢復情況調(diào)整（移植后胰島素敏感性改善，需求量減少）。06特殊人群的藥物考量1肝硬化合并糖尿病肝硬化患者因肝功能減退、門靜脈高壓、側支循環(huán)形成，存在獨特的病理生理特點：-低血糖高發(fā)：肝糖原儲備不足、胰島素滅活下降、進食不規(guī)律（如腹水致納差）是主因，需強調(diào)“少食多餐”（每日5-6餐，睡前加餐）。-血糖波動大：感染、出血、利尿劑使用等應激因素可導致血糖驟升驟降，需動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）指導胰島素調(diào)整。-藥物相互作用：肝硬化患者常使用利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）、β受體阻滯劑（普萘洛爾，用于預防靜脈曲張出血），可能影響血糖：呋塞米升高血糖，β受體阻滯劑掩蓋低血糖癥狀，需注意與降糖藥的聯(lián)用。2合并非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）NAFLD是T2DM最常見的合并癥，其治療需兼顧“降糖”與“護肝”：-首選藥物：二甲雙胍（改善胰島素敏感性，減少肝脂肪沉積）、GLP-1受體激動劑（減輕體重，改善肝酶）、SGLT-2抑制劑（降低體重，改善心腎結局，間接獲益肝臟）。-避免藥物：TZDs（可能加重脂肪肝）、他汀類藥物（若需調(diào)脂，選用阿托伐他鈣、瑞舒伐他鈣，不經(jīng)CYP3A4代謝，肝酶升高<3倍可繼續(xù)使用）。3老年患者03-劑量調(diào)整：起始劑量減半，根據(jù)血糖緩慢加量；目標血糖適當放寬（空腹<8.0mmol/L，餐后<11.0mmol/L）；02-藥物選擇原則：低血糖風險優(yōu)先（避免磺脲類、胰島素過量），優(yōu)先選擇口服方便、依從性好的藥物（如DPP-4抑制劑、α-糖苷酶抑制劑）；01老年肝功能不全合并T2DM患者具有“多病共存、多藥聯(lián)用、肝腎功能減退”的特點：04-綜合管理：關注營養(yǎng)狀態(tài)（預防低血糖）、跌倒風險（避免低血糖導致頭暈）、藥物相互作用（如地高辛與二甲雙胍聯(lián)用需監(jiān)測地高辛濃度）。07藥物治療監(jiān)測與調(diào)整1血糖監(jiān)測策略-監(jiān)測頻率：Child-PughA級：每周至少3次空腹+餐后2h血糖；B級：每日4次（三餐前+睡前）；C級：根據(jù)病情每2-4小時監(jiān)測（尤其靜脈胰島素治療時）。-監(jiān)測工具：指尖血糖快速檢測（適用于大多數(shù)患者）；CGM（適用于血糖波動大、反復低血糖者）。-血糖目標：個體化設定，避免“一刀切”：非老年、無嚴重并發(fā)癥者空腹4.4-7.0mmol/L、餐后<10.0mmol/L；老年、重度肝功能不全者空腹<8.0mmol/L、餐后<11.1mmol/L。2肝功能監(jiān)測-監(jiān)測指標：ALT、AST、總膽紅素、白蛋白、INR，用藥前及用藥后每3個月復查1次；Child-PughB級及以上者每月監(jiān)測。-異常處理：ALT/AST升高>3倍正常上限（ULN），立即停用可疑藥物；1-2倍ULN，密切監(jiān)測，必要時減量；膽紅素升高，需排除肝功能惡化或藥物性膽汁淤積。3低血糖風險評估與預防-高危人群：Child-PughB/C級患者、老年、營養(yǎng)不良、聯(lián)用多種降糖藥/利尿劑者。-預防措施：患者及家屬教育（識別低血糖癥狀：心慌、出汗、手抖、意識模糊，隨身攜帶碳水化合物食品）；避免空腹飲酒（抑制糖異生）；利尿劑（如呋塞米）與降糖藥錯開服用（避免疊加利尿作用致低血糖）。08臨床案例分析臨床案例分析7.1案例一：Child-PughA級肝硬化合并T2DM的藥物選擇患者信息：男性，58歲，T2DM病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid控制，HbA1c7.5%），乙型肝炎肝硬化病史5年（Child-PughA級，評分6分：無腹水、肝性腦病，TBil32μmol/L，Alb38g/L，INR1.5）。近3個月出現(xiàn)乏力、納差，空腹血糖波動7-9mmol/L，餐后2h血糖11-13mmol/L，ALT58U/L（ULN40）。治療策略：-停用二甲雙胍（因ALT輕度升高，避免潛在肝毒性）；-換用SGLT-2抑制劑達格列凈10mgqd（eGFR75ml/min/1.73m2，符合用藥條件）；臨床案例分析-聯(lián)用GLP-1受體激動劑利拉魯肽0.6mgqd（起始，1周后增至1.2mgqd）；-監(jiān)測：每周血糖，每月肝功能及體重。治療效果：3個月后，HbA1c降至6.8%，空腹血糖6.2-7.0mmol/L，餐后2h血糖8.5-9.5mmol/L，ALT降至32U/L，體重減輕3kg，乏力、納差癥狀改善。經(jīng)驗總結：Child-PughA級患者，即使存在輕度肝酶升高，仍可選擇SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑，二者兼具降糖、護肝、減重多重獲益，且低血糖風險低。臨床案例分析7.2案例二：Child-PughB級肝硬化合并T2DM的胰島素治療調(diào)整患者信息：女性，65歲，T2DM病史12年（口服格列齊特80mgbid、阿卡波糖50mgtid，HbA1c8.0%），酒精性肝硬化病史3年（Child-PughB級，評分9分：輕度肝性腦?。á窦墸倭扛顾?，TBil45μmol/L，Alb28