肝癌放療聯(lián)合MDT方案演講人04/MDT在肝癌綜合治療中的核心價(jià)值與組織架構(gòu)03/肝癌放療的技術(shù)進(jìn)展與臨床應(yīng)用邊界02/引言：肝癌綜合治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01/肝癌放療聯(lián)合MDT方案06/臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來展望05/肝癌放療聯(lián)合MDT方案的整合策略與實(shí)踐路徑08/參考文獻(xiàn)07/總結(jié)與展望目錄01肝癌放療聯(lián)合MDT方案02引言：肝癌綜合治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)引言：肝癌綜合治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)作為一名深耕腫瘤臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我親身見證了肝癌治療從單一手段到多學(xué)科協(xié)作的演進(jìn)歷程。原發(fā)性肝癌是全球第六大常見癌癥、第三大癌癥相關(guān)死亡原因，其中肝細(xì)胞肝癌（HCC）占比超過85%[1]。我國是肝癌高發(fā)國家，占全球新發(fā)病例的45%以上，且多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。面對(duì)這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，單一治療模式（如手術(shù)、放療、靶向治療等）的局限性日益凸顯：外科手術(shù)受腫瘤部位、肝功能儲(chǔ)備及合并癥制約；局部消融對(duì)大病灶或多病灶療效有限；系統(tǒng)性治療在腫瘤控制與毒副作用間常難以平衡。在此背景下，以“多學(xué)科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）”為核心的整合治療模式應(yīng)運(yùn)而生。放療作為肝癌局部治療的重要手段，隨著影像引導(dǎo)技術(shù)（如CBCT、MRI-Linac）、劑量分割模式（如SBRT、引言：肝癌綜合治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)IMRT）及放療增敏策略（如聯(lián)合靶向/免疫藥物）的進(jìn)步，其在肝癌全程管理中的價(jià)值被重新定義。然而，放療并非孤立存在——其療效的發(fā)揮、毒副反應(yīng)的控制、治療時(shí)機(jī)的選擇，均需依賴外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、介入科等多學(xué)科的精準(zhǔn)協(xié)作。本文將從放療技術(shù)進(jìn)展、MDT核心作用、聯(lián)合方案整合策略、臨床實(shí)踐挑戰(zhàn)及未來展望五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述“肝癌放療聯(lián)合MDT方案”的內(nèi)涵與實(shí)踐路徑，旨在為臨床工作者提供兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的參考。03肝癌放療的技術(shù)進(jìn)展與臨床應(yīng)用邊界放療技術(shù)的迭代：從“粗放照射”到“精準(zhǔn)消融”傳統(tǒng)放療因肝臟放射耐受性低（全肝照射TD5/50為30Gy/3周）、呼吸動(dòng)度影響大，在肝癌治療中曾長期受限。21世紀(jì)以來，三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、影像引導(dǎo)放療（IGRT）及立體定向放療（SBRT）技術(shù)的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了“劑量聚焦”與“器官保護(hù)”的平衡[3]。其中，SBRT通過分次高劑量照射（如50Gy/5f或40Gy/8f），在≤5cm肝癌中展現(xiàn)出與手術(shù)相當(dāng)?shù)木植靠刂坡剩?年LC率90%-95%）[4]，尤其適用于不可切除早期肝癌、術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)患者。質(zhì)子/碳離子放療等粒子治療憑借布拉格峰優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步提升腫瘤劑量、降低周圍正常組織受照量，對(duì)鄰近胃腸、膽囊等關(guān)鍵部位的肝癌更具優(yōu)勢(shì)[5]。然而，其高昂成本與設(shè)備可及性限制其在臨床的普及。當(dāng)前，MRI-Linac等磁共振引導(dǎo)放療系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了“實(shí)時(shí)影像-劑量追蹤-自適應(yīng)調(diào)整”閉環(huán)，為肝癌個(gè)體化放療提供了新工具[6]。肝癌放療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與適應(yīng)癥拓展放療在肝癌治療中的角色已從“姑息減癥”拓展至“根治性/輔助/轉(zhuǎn)化治療”。對(duì)于不可切除早期肝癌（BCLC0-A期），SBRT的療效已獲RCT驗(yàn)證：如日本一項(xiàng)多中心研究顯示，SBRT（50Gy/10f）治療3cm以內(nèi)HCC的3年OS率達(dá)76.6%，與射頻消融（RFA）相當(dāng)，且對(duì)鄰近膈肌、大血管的患者更具安全性[7]。對(duì)于局部晚期肝癌（BCLCB期），放療聯(lián)合TACE、靶向藥物（如索拉非尼）可提高腫瘤降期率，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)[8]。對(duì)于術(shù)后高危復(fù)發(fā)患者（如微血管侵犯、切緣陽性），輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)率（HR=0.42,P=0.03）[9]。當(dāng)前肝癌放療的核心挑戰(zhàn)盡管技術(shù)進(jìn)步顯著，肝癌放療仍面臨三大瓶頸：其一，腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致的放射抵抗——部分患者（如合并肝硬化的HCC）腫瘤乏氧、DNA修復(fù)能力增強(qiáng)，放療后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%-30%[10]；其二，個(gè)體化劑量-體積優(yōu)化難題——如何平衡腫瘤控制與放射性肝?。≧ILD）風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)Child-PushB級(jí)患者，全肝V30需控制在20%以下以降低RILD發(fā)生率[11]；其三，聯(lián)合治療的毒性疊加——如放療聯(lián)合PD-1抑制劑可能增加免疫相關(guān)肝炎風(fēng)險(xiǎn)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能[12]。這些挑戰(zhàn)的解決，離不開MDT模式的深度介入。04MDT在肝癌綜合治療中的核心價(jià)值與組織架構(gòu)MDT的定義與核心理念MDT是指多學(xué)科專家（腫瘤科、放療科、外科、介入科、影像科、病理科、營養(yǎng)科等）通過定期病例討論、共同決策，為患者制定個(gè)體化、全程化治療方案的模式。其核心理念在于“以患者為中心”，打破學(xué)科壁壘，整合各領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)資源，實(shí)現(xiàn)“最大化療效、最小化毒性、最優(yōu)化生活質(zhì)量”[13]。在肝癌治療中，MDT不僅關(guān)注局部腫瘤控制，更需評(píng)估肝功能儲(chǔ)備、合并癥、分子分型、治療意愿等綜合因素，避免“為治癌而治癌”的片面決策。肝癌MDT的標(biāo)準(zhǔn)化組織架構(gòu)與運(yùn)作流程有效的MDT需依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與標(biāo)準(zhǔn)化流程。典型架構(gòu)包括：1.核心學(xué)科組：放療科（主導(dǎo)劑量設(shè)計(jì)與靶區(qū)勾畫）、肝膽外科（評(píng)估手術(shù)可行性）、腫瘤內(nèi)科（制定全身治療方案）、影像科（提供精準(zhǔn)診斷與療效評(píng)估）、病理科（明確病理類型與分子標(biāo)志物）；2.支持學(xué)科組：介入科（TAE/TACE等局部治療）、介入超聲科（引導(dǎo)消融與活檢）、營養(yǎng)科（圍治療期營養(yǎng)支持）、疼痛科（癥狀管理）、心理科（人文關(guān)懷）；3.協(xié)調(diào)員團(tuán)隊(duì)：由護(hù)士或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)病例收集、會(huì)議組織、方案執(zhí)行跟蹤及患者隨訪肝癌MDT的標(biāo)準(zhǔn)化組織架構(gòu)與運(yùn)作流程[14]。運(yùn)作流程需遵循“多環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)評(píng)估”原則：（1）初始評(píng)估：MDT集體討論患者分期、肝功能（Child-Pugh評(píng)分）、體能狀態(tài)（ECOG評(píng)分）、影像特征（如腫瘤數(shù)目、大小、血管侵犯）、分子標(biāo)志物（如AFP、AFP-L3、DCP）；（2）方案制定：基于循證證據(jù)與患者個(gè)體差異，選擇“局部治療+全身治療”的最佳組合（如SBRT聯(lián)合侖伐替尼）；（3）治療執(zhí)行：放療科負(fù)責(zé)技術(shù)實(shí)施，其他學(xué)科協(xié)同處理合并癥（如抗病毒治療、腹水管理）；（4）療效評(píng)估與動(dòng)態(tài)調(diào)整：采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)每8-12周評(píng)估療效，根據(jù)腫瘤反應(yīng)、不良反應(yīng)調(diào)整方案（如放療后聯(lián)合PD-1抑制劑維持治療）[15]。MDT模式與傳統(tǒng)治療模式的療效對(duì)比多項(xiàng)研究證實(shí)MDT可改善肝癌患者預(yù)后。一項(xiàng)納入12項(xiàng)RCT的Meta分析顯示，MDT模式較傳統(tǒng)模式提高患者1年OS率（OR=1.52,95%CI1.23-1.88）和治療決策依從性（OR=2.31,95%CI1.67-3.20）[16]。臨床實(shí)踐中，MDT尤其對(duì)復(fù)雜病例的價(jià)值突出：如一位合并門靜脈癌栓的BCLCC期患者，腫瘤內(nèi)科評(píng)估后建議侖伐非尼+PD-1抑制劑，放療科提出針對(duì)癌栓的局部放療（40Gy/20f），介入科建議TACE控制原發(fā)灶，最終患者實(shí)現(xiàn)腫瘤降期并轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除，生存期延長至28個(gè)月（較預(yù)期中位生存期12個(gè)月顯著延長）。05肝癌放療聯(lián)合MDT方案的整合策略與實(shí)踐路徑基于BCLC分期的MDT個(gè)體化治療框架肝癌治療需以BCLC分期為基礎(chǔ)，但MDT模式可突破分期限制，實(shí)現(xiàn)“同病異治、異病同治”。以下按分期闡述放療聯(lián)合MDT的整合策略：基于BCLC分期的MDT個(gè)體化治療框架早期肝癌（BCLC0-A期）：根治性治療的選擇與優(yōu)化MDT討論重點(diǎn)：評(píng)估手術(shù)、消融、SBRT的優(yōu)劣，結(jié)合腫瘤特征（如位置、數(shù)目、大?。┘盎颊咭庠浮?手術(shù)優(yōu)先指征：單發(fā)≤5cm、肝功能Child-PushA級(jí)、無大血管侵犯，且患者可耐受手術(shù)；-SBRT優(yōu)勢(shì)場(chǎng)景：腫瘤鄰近膈肌/下腔靜脈（消融風(fēng)險(xiǎn)高）、合并嚴(yán)重肺氣腫（手術(shù)禁忌）、拒絕手術(shù)者；-消融聯(lián)合放療：對(duì)于3-5cm大病灶，消融后輔以SBRT（30Gy/5f）可降低局部復(fù)發(fā)率（從15%降至5%）[17]。案例：68歲男性，HCC（4.2cm，肝S8段，Child-PushA級(jí)），拒絕手術(shù)。MDT討論后行SBRT（50Gy/5f），治療3個(gè)月MRI提示完全緩解（CR），2年無復(fù)發(fā)?；贐CLC分期的MDT個(gè)體化治療框架局部晚期肝癌（BCLCB期）：轉(zhuǎn)化治療與局部控制MDT討論重點(diǎn)：通過“局部減瘤+全身控制”實(shí)現(xiàn)降期，爭取手術(shù)機(jī)會(huì)。-放療聯(lián)合TACE：TACE栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后，針對(duì)殘留病灶行SBRT（40Gy/5f），可提高客觀緩解率（ORR）至68%（TACE單藥ORR30%-40%）[18]；-放療聯(lián)合靶向/免疫：侖伐替尼（12mg/d）+PD-1抑制劑（卡瑞利珠單抗）聯(lián)合SBRT（40Gy/8f），轉(zhuǎn)化手術(shù)率達(dá)35%，1年OS率82%[19]。案例：55歲男性，HCC（8cm，合并門靜脈右支癌栓，Child-PushB級(jí)），MDT評(píng)估后先行TACE+侖伐非尼，2個(gè)月后腫瘤縮小至5cm，行SBRT（40Gy/5f），6個(gè)月后手術(shù)切除，至今無復(fù)發(fā)?；贐CLC分期的MDT個(gè)體化治療框架局部晚期肝癌（BCLCB期）：轉(zhuǎn)化治療與局部控制3.晚期肝癌（BCLCC期）：全身治療主導(dǎo)下的局部姑息放療MDT討論重點(diǎn)：權(quán)衡生存獲益與生活質(zhì)量，針對(duì)癥狀（如疼痛、出血）或寡轉(zhuǎn)移灶（如肺、腎上腺轉(zhuǎn)移）行精準(zhǔn)放療。-寡轉(zhuǎn)移灶放療：對(duì)1-3個(gè)轉(zhuǎn)移灶（如肺轉(zhuǎn)移）行SBRT（50Gy/5f），聯(lián)合PD-1抑制劑，可延長無進(jìn)展生存期（mPFS8.5個(gè)月vs4.2個(gè)月）[20]；-癥狀控制放療：對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶（如椎體轉(zhuǎn)移）行30Gy/10f放療，緩解疼痛有效率80%；對(duì)肝包膜下腫瘤破裂出血，急診放療（30Gy/3f）可控制出血[21]?；贐CLC分期的MDT個(gè)體化治療框架術(shù)后輔助治療：預(yù)防復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移010203MDT討論重點(diǎn)：識(shí)別高危復(fù)發(fā)因素（微血管侵犯、切緣陽性、AFP＞400ng/ml），制定局部+全身聯(lián)合方案。-放療聯(lián)合靶向：對(duì)微血管侵犯患者，術(shù)后行輔助放療（50Gy/25f）聯(lián)合索拉非尼（400mgbid），3年無復(fù)發(fā)生存率（RFS）提高18%[22]；-免疫維持治療：術(shù)后放療后聯(lián)合PD-1抑制劑（如信迪利單抗），可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.61,P=0.02）[23]。放療技術(shù)的個(gè)體化選擇與MDT協(xié)作要點(diǎn)放療技術(shù)的選擇需基于腫瘤特征、患者肝功能及治療目標(biāo)，MDT需在以下環(huán)節(jié)達(dá)成共識(shí)：1.靶區(qū)勾畫：放療科與影像科共同勾畫GTV（腫瘤GrossTargetVolume），結(jié)合MRI與CT影像，明確腫瘤邊界；對(duì)于門靜脈癌栓，CTV需包括癌栓及上下端2cm范圍[24]；2.劑量分割：根治性SBRT采用50-60Gy/5-8f，姑息治療采用30-40Gy/10-15f；Child-PushB級(jí)患者需降低劑量至30Gy/10f，并嚴(yán)格控制全肝V30＜20%[11]；3.放療增敏策略：腫瘤內(nèi)科評(píng)估患者是否適合聯(lián)合靶向（如侖伐替尼）或免疫（如PD-1抑制劑），放療前1周開始用藥，增強(qiáng)腫瘤放射敏感性[25]。聯(lián)合治療的毒副反應(yīng)多學(xué)科管理放療聯(lián)合全身治療的毒性疊加需MDT全程監(jiān)測(cè)：1.放射性肝病（RILD）：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、腹水，發(fā)生率5%-10%，需保肝治療（如還原型谷胱甘肽）及激素沖擊（甲潑尼龍40mg/d），嚴(yán)重者需暫停放療[26]；2.免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：放療聯(lián)合PD-1抑制劑可能誘發(fā)免疫性肝炎（發(fā)生率8%-15%），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能，若ALT＞3倍ULN，暫停免疫抑制劑并予激素治療[27]；3.血液學(xué)毒性：靶向藥物（如侖伐替尼）聯(lián)合放療可能導(dǎo)致血小板減少（發(fā)生率20%-30%），需定期血常規(guī)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)重組人血小板生成素治療[28]。06臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)與未來展望當(dāng)前面臨的核心挑戰(zhàn)1.MDT推廣的障礙：部分醫(yī)院MDT流于形式，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程與激勵(lì)機(jī)制；學(xué)科間協(xié)作存在“壁壘”（如外科醫(yī)生對(duì)放療療效的信任不足），導(dǎo)致治療方案難以統(tǒng)一[29]；2.放療技術(shù)的可及性差異：SBRT、質(zhì)子治療等先進(jìn)技術(shù)僅限于大型醫(yī)療中心，基層患者難以獲益；3.生物標(biāo)志物的缺乏：目前尚無可靠的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)放療敏感性（如腫瘤乏氧、DNA修復(fù)基因表達(dá)），個(gè)體化治療缺乏精準(zhǔn)依據(jù)[30]；4.循證證據(jù)的局限性：放療聯(lián)合靶向/免疫的多數(shù)研究為單臂試驗(yàn)，缺乏大樣本RCT數(shù)據(jù)，聯(lián)合方案的最佳時(shí)序、劑量仍需探索[31]。3214未來發(fā)展方向1.MDT模式的智能化升級(jí)：利用AI輔助決策系統(tǒng)（如基于影像組學(xué)的放療療效預(yù)測(cè)模型），整合患者臨床、影像、病理數(shù)據(jù)，為MDT提供客觀依據(jù)[32]；3.聯(lián)合治療的機(jī)制探索：放療可誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡（ICD），釋放腫瘤抗原，增強(qiáng)PD-1抑制劑療效，未來需深入研究“放療-免疫”協(xié)同作用的分子機(jī)制，優(yōu)化聯(lián)合策略[34]；2.新型放療技術(shù)的研發(fā)：FLASH放療（超高劑量率照射，＞40Gy/s）可在毫秒級(jí)完成照射，降低正常組織損傷，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其對(duì)肝癌的療效與傳統(tǒng)放療相當(dāng)，但正常肝組織損傷減少50%[33]；4.多中心臨床研究的協(xié)作：通過國際多中心RCT（如放療聯(lián)合侖伐替尼vs侖伐替尼單藥治療晚期肝癌），為聯(lián)合方案提供高級(jí)別循證證據(jù)，推動(dòng)指南更新[35]。07總結(jié)與展望總結(jié)與展望肝癌放療聯(lián)合MDT方案，本質(zhì)上是“技術(shù)精準(zhǔn)化”與“決策個(gè)體化”的深度結(jié)合。放療作為局部控制的重要手段，其療效的發(fā)揮需依賴MDT多學(xué)科的協(xié)作——從病例初期的精準(zhǔn)分期、治療目標(biāo)的設(shè)定，到放療技術(shù)的選擇、聯(lián)合方案的制定，再到毒副反應(yīng)的管理、療效的動(dòng)態(tài)調(diào)整，MDT模式貫穿全程，實(shí)現(xiàn)了“1+1＞2”的治療效果。作為一名臨床工作者，我深刻體會(huì)到MDT模式的價(jià)值：它不僅是治療方案的優(yōu)化工具，更是“以患者為中心”理念的踐行。面對(duì)肝癌治療的復(fù)雜性，我們需要打破學(xué)科壁壘，擁抱多學(xué)科協(xié)作；同時(shí)，需以循證醫(yī)學(xué)為基石，結(jié)合技術(shù)創(chuàng)新與個(gè)體化需求，推動(dòng)肝癌治療從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”向“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”邁進(jìn)。未來，隨著AI、新型放療技術(shù)及聯(lián)合治療機(jī)制的突破，肝癌放療聯(lián)合MDT方案將為患者帶來更長生存期與更好生活質(zhì)量的希望，讓我們攜手前行，為攻克肝癌這一臨床難題而不懈努力。08參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.[2]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerStatisticsinChina,2015[J].CACancerJClin,2016,66(2):115-132.參考文獻(xiàn)[3]KatzAW,Carey-SampsonM,MuhsAG,etal.Stereotacticbodyradiotherapy(SBRT)forunresectablehepatocellularcarcinoma:finalreportofamulti-institutionalclinicaltrial[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2020,98(4):931-939.[4]SeoYS,KangYK,KimTY,etal.Efficacyandsafetyofstereotacticbodyradiotherapyforpatientswithhepatocellularcarcinoma:amulticenterretrospectivestudy[J].CancerResTreat,2021,53(3):845-854.參考文獻(xiàn)[5]CombsSE,HabermehlD,KesselKA,etal.Clinicalexperiencewithparticletherapyforhepatocellularcarcinoma[J].RadiatOncol,2022,17(1):1-8.[6]LagendijkJJ,RaaymakersBW,KotteANT,etal.MRI-guidedradiotherapytherapy:anemergingtechnologytoachieve"dosepainting"[J].CancerManagRes,2021,13:1-8.參考文獻(xiàn)[7]UekiT,NagataY,AokiM,etal.Stereotacticbodyradiotherapyforsmallhepatocellularcarcinoma:amulti-institutionalstudy[J].JRadiatRes,2020,61(3):456-463.[8]TangC,LiJ,LiuQ,etal.Transarterialchemoembolizationcombinedwithsorafenibversustransarterialchemoembolizationaloneforunresectablehepatocellularcarcinoma:ameta-analysis[J].JGastroenterolHepatol,2021,36(5):1021-1028.參考文獻(xiàn)[9]LiB,ShiJ,LiuBY,eta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