腫瘤患者TLS預(yù)防的化療前預(yù)處理方案演講人CONTENTS腫瘤患者TLS預(yù)防的化療前預(yù)處理方案TLS的定義與高危因素識(shí)別：預(yù)處理的前提化療前預(yù)處理的核心原則與目標(biāo)化療前預(yù)處理的具體方案：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化策略特殊人群的預(yù)處理考量：個(gè)體化的“精細(xì)調(diào)整”預(yù)處理后的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：從“預(yù)防”到“應(yīng)急”目錄01腫瘤患者TLS預(yù)防的化療前預(yù)處理方案腫瘤患者TLS預(yù)防的化療前預(yù)處理方案作為臨床腫瘤科醫(yī)師，我始終記得多年前接診的那位年輕患者——18歲的男性，確診急性淋巴細(xì)胞白血病，初診時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)200×10?/L，脾臟肋下5cm。在未進(jìn)行充分預(yù)處理的情況下，家屬急于開始化療，結(jié)果化療后18小時(shí)患者突發(fā)胸悶、抽搐，血鉀7.8mmol/L，血尿酸>1200μmol/L，最終因惡性心律失常和多器官功能衰竭搶救無效離世。這個(gè)病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：腫瘤溶解綜合征（TumorLysisSyndrome,TLS）作為腫瘤治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其預(yù)防的重要性遠(yuǎn)勝于治療?；熐耙?guī)范的預(yù)處理方案，是高?；颊甙踩冗^治療“窗口期”的核心保障。本文將結(jié)合國內(nèi)外指南與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述TLS預(yù)防的化療前預(yù)處理方案，以期為同行提供參考。02TLS的定義與高危因素識(shí)別：預(yù)處理的前提TLS的病理生理與臨床定義TLS是指腫瘤細(xì)胞在接受化療、放療或靶向治療等快速殺傷性措施后，大量細(xì)胞溶解釋放細(xì)胞內(nèi)contents（如鉀、磷、核酸等），超出機(jī)體代謝和排泄能力，從而引發(fā)以高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥為特征的代謝紊亂綜合征。嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）、心律失常、癲癇發(fā)作甚至死亡。根據(jù)發(fā)生時(shí)間，TLS可分為早發(fā)性（化療后0-3天）和遲發(fā)性（化療后4-7天），其中早發(fā)性TLS更兇險(xiǎn)，需在化療前即啟動(dòng)預(yù)防。目前國際通用的TLS診斷標(biāo)準(zhǔn)為2005年Cairo-Bishop標(biāo)準(zhǔn)，將TLS分為“實(shí)驗(yàn)室TLS”（LTLS）和“臨床TLS”（CTLS）。LTLS診斷需滿足以下2項(xiàng)：①血尿酸≥476μmol/L（8mg/dL）或較基線升高25%；②血鉀≥6.0mmol/L或較基線升高25%；③血磷≥2.1mmol/L（兒童≥1.8mmol/L）或較基線升高25%；④血鈣≤1.9mmol/L或較基線降低25%。TLS的病理生理與臨床定義CTLS則在LTLS基礎(chǔ)上，合并以下任一表現(xiàn)：血肌酐較基線升高1.5倍以上；心律失?；蜮溃话d癇發(fā)作。這一標(biāo)準(zhǔn)是識(shí)別TLS風(fēng)險(xiǎn)、啟動(dòng)預(yù)處理的重要依據(jù)。TLS高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別并非所有腫瘤患者都會(huì)發(fā)生TLS，其風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤類型、負(fù)荷、治療方案及患者基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。預(yù)處理方案的制定，首先需基于風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)分層。TLS高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別腫瘤類型與生物學(xué)特性高度侵襲性血液系統(tǒng)腫瘤是TLS的高危領(lǐng)域，尤其見于：-急性白血病：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL，尤其前B-ALL、T-ALL）、急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL，尤其高白細(xì)胞者）；-高度惡性淋巴瘤：伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL，尤其是“雙打擊/三打擊”淋巴瘤）、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；-其他：慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）進(jìn)行化療或靶向治療時(shí)（尤其合并巨大腫塊或高腫瘤負(fù)荷時(shí)）、急性髓系白血?。ˋML）伴高白細(xì)胞計(jì)數(shù)（>100×10?/L）。實(shí)體瘤中，TLS相對(duì)罕見，但見于睪丸腫瘤（精原細(xì)胞瘤、非精原細(xì)胞瘤）、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌等腫瘤負(fù)荷極大（如腫瘤直徑>10cm）或合并廣泛轉(zhuǎn)移者。TLS高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別腫瘤負(fù)荷標(biāo)志物01腫瘤負(fù)荷是TLS風(fēng)險(xiǎn)的直接驅(qū)動(dòng)因素，需重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)：02-外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：>25×10?/L（ALL）或>100×10?/L（AML）時(shí)TLS風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；03-血清乳酸脫氫酶（LDH）：>正常值上限2倍，提示腫瘤細(xì)胞增殖旺盛、代謝活躍，細(xì)胞溶解風(fēng)險(xiǎn)高；04-尿酸與磷基線水平：基線血尿酸>417μmol/L（7mg/dL）或血磷>1.45mmol/L（成人）即提示風(fēng)險(xiǎn)；05-影像學(xué)腫瘤體積：如淋巴瘤患者腫瘤直徑>10cm、脾臟腫大（肋下>5cm）或縱隔增寬（>1/3胸腔橫徑）。TLS高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別患者基礎(chǔ)狀態(tài)基礎(chǔ)腎功能不全是TLS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是預(yù)處理需重點(diǎn)保護(hù)的目標(biāo)。具體包括：-脫水、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）；-合用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素）。-年齡>60歲（腎功能生理性減退）；-慢性腎臟?。╡GFR<60ml/min）；TLS高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別治療方案強(qiáng)度治療方案的細(xì)胞殺傷速度直接影響TLS風(fēng)險(xiǎn)：-強(qiáng)效化療方案：如R-CHOP（DLBCL）、Hyper-CVAD（ALL）、DA（AML）等；-靶向治療：如伊馬替尼治療Ph+ALL（尤其快速降細(xì)胞時(shí)）、維奈克拉聯(lián)合化療（CLL/ALL）；-免疫治療：如CAR-T細(xì)胞治療（尤其腫瘤負(fù)荷高者）。通過上述指標(biāo)綜合評(píng)估，可構(gòu)建TLS風(fēng)險(xiǎn)分層模型：高危（Cairo-Bishop標(biāo)準(zhǔn)中“高風(fēng)險(xiǎn)”腫瘤+≥2項(xiàng)高危因素）、中危（中風(fēng)險(xiǎn)腫瘤+1項(xiàng)高危因素）、低危（低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤或無高危因素）。高?；颊弑仨殕?dòng)強(qiáng)化預(yù)處理，中?；颊咝铇?biāo)準(zhǔn)預(yù)處理，低?；颊呖杀O(jiān)測(cè)觀察。03化療前預(yù)處理的核心原則與目標(biāo)化療前預(yù)處理的核心原則與目標(biāo)TLS預(yù)防的預(yù)處理方案并非“一刀切”，而是基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化、多環(huán)節(jié)干預(yù)策略。其核心原則可概括為“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估先行、代謝干預(yù)并行、器官功能保護(hù)貫穿”。具體目標(biāo)包括：①降低血清尿酸水平，減少尿酸結(jié)晶沉積；②促進(jìn)鉀、磷排泄，預(yù)防電解質(zhì)紊亂；③維持有效循環(huán)血容量，保障腎臟灌注；④早期識(shí)別并糾正代謝異常，避免進(jìn)展為嚴(yán)重TLS。在臨床實(shí)踐中，我常將預(yù)處理方案比作“防洪工程”：腫瘤負(fù)荷是“上游來水強(qiáng)度”，化療是“開閘放水”，預(yù)處理則是通過“加固堤壩（水化）、疏通河道（促排泄）、調(diào)節(jié)水庫容量（電解質(zhì)平衡）”三大措施，避免“洪水泛濫（TLS）”。這一比喻有助于患者及家屬理解預(yù)防的重要性，提高治療依從性。04化療前預(yù)處理的具體方案：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的個(gè)體化策略基礎(chǔ)預(yù)處理：所有TLS風(fēng)險(xiǎn)患者的“標(biāo)配”無論風(fēng)險(xiǎn)高低，所有擬接受治療的腫瘤患者均需接受基礎(chǔ)預(yù)處理，這是TLS預(yù)防的“基石”?；A(chǔ)預(yù)處理：所有TLS風(fēng)險(xiǎn)患者的“標(biāo)配”充分水化：維持腎臟灌注的“生命線”水化是預(yù)防TLS最核心、最基礎(chǔ)的措施，通過增加循環(huán)血容量，促進(jìn)尿酸、鉀、磷等代謝廢物經(jīng)腎臟排泄，同時(shí)稀釋血液中電解質(zhì)濃度，減少腎小管內(nèi)結(jié)晶沉積。-液體選擇：首選0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水），因其含鈉離子（154mmol/L）可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，且有助于糾正可能存在的低血容量。對(duì)于心功能正常者，可聯(lián)合使用乳酸林格液（含鈉130mmol/L、鉀4mmol/L、鈣1.5mmol/L、乳酸28mmol/L），后者緩沖能力更強(qiáng)，適用于合并輕度代謝性酸中毒者。-液體劑量與速度：-高?；颊撸夯熐?4-48小時(shí)開始水化，每日液體總量3000-4000ml/m2（成人），或2000-2500ml/m2（兒童，合并心功能不全者酌減）；基礎(chǔ)預(yù)處理：所有TLS風(fēng)險(xiǎn)患者的“標(biāo)配”充分水化：維持腎臟灌注的“生命線”-輸注速度：前6小時(shí)按500-1000ml/h（成人），后18小時(shí)按200-300ml/h維持，或根據(jù)尿量調(diào)整（目標(biāo)尿量>100ml/h，兒童>50ml/kg/d）；-心功能不全患者：需在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，減慢輸液速度（<200ml/h），聯(lián)合使用袢利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈推注，每6-12小時(shí)1次），但需注意避免過度利尿?qū)е旅撍?，反而加重尿酸濃縮。-注意事項(xiàng)：水化過程中需密切監(jiān)測(cè)患者體重（每日增加<0.5kg）、心率、血壓及肺部啰音，警惕容量負(fù)荷過重；對(duì)于合并嚴(yán)重心功能不全、腎衰竭（eGFR<30ml/min）者，需在腎內(nèi)科會(huì)診下調(diào)整水化方案，必要時(shí)進(jìn)行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）預(yù)脫水?；A(chǔ)預(yù)處理：所有TLS風(fēng)險(xiǎn)患者的“標(biāo)配”堿化尿液：促進(jìn)尿酸排泄的“助推器”尿酸在尿中的溶解度與尿液pH值密切相關(guān)（pH<5.5時(shí)尿酸溶解度<100mg/L，pH>7.0時(shí)溶解度>2000mg/L）。通過堿化尿液，可增加尿酸溶解度，減少尿酸結(jié)晶形成。-適用人群：僅推薦用于高?；颊撸ㄈ鏏LL、高尿酸血癥者），中低?；颊卟怀Ｒ?guī)推薦，因過度堿化可能導(dǎo)致磷酸鈣結(jié)晶沉積，反而加重腎損傷。-藥物選擇與用法：-碳酸氫鈉：首選，可將尿液pH維持在6.5-7.0（避免>7.5，以防磷酸鈣沉積）。用法為5%碳酸氫鈉溶液100-250ml加入5%葡萄糖溶液500ml中，靜脈滴注，每日1-2次；或口服碳酸氫鈉片1.0g，每日3次，根據(jù)尿pH值調(diào)整劑量?；A(chǔ)預(yù)處理：所有TLS風(fēng)險(xiǎn)患者的“標(biāo)配”堿化尿液：促進(jìn)尿酸排泄的“助推器”-乙酰唑胺（醋氮酰胺）：為碳酸酐酶抑制劑，可增加尿pH值，但需注意其利尿作用可能加重脫水，僅用于碳酸氫鈉效果不佳者。用法為250mg，口服，每日2次。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4-6小時(shí)檢測(cè)尿pH值，目標(biāo)6.5-7.0；若尿pH>7.5，需暫停堿化藥物，避免形成磷酸鈣結(jié)晶。高?；颊叩膹?qiáng)化預(yù)處理：尿酸管理的“升級(jí)版”對(duì)于高危患者（如高白細(xì)胞ALL、巨大腫塊淋巴瘤），基礎(chǔ)水化+堿化尿液可能不足以完全預(yù)防TLS，需聯(lián)合尿酸降低藥物。目前臨床常用的尿酸降低藥物包括黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇）和尿酸氧化酶（拉布立酶），二者機(jī)制不同，需根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。高危患者的強(qiáng)化預(yù)處理：尿酸管理的“升級(jí)版”別嘌醇：經(jīng)典但起效較慢的“基礎(chǔ)防線”別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤→黃嘌呤→尿酸的代謝途徑，減少尿酸生成。-優(yōu)勢(shì)：價(jià)格低廉、口服方便、無需皮試（拉布立酶需皮試），適用于輕中度風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)條件有限者。-局限：起效慢（需24-48小時(shí)才能達(dá)到最大效應(yīng)），且在用藥初期可能因“反跳現(xiàn)象”（細(xì)胞大量溶解導(dǎo)致尿酸短暫升高）增加TLS風(fēng)險(xiǎn)；此外，別嘌醇可能引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)（尤其HLA-B5801陽性者，亞洲人群陽性率約10%-15%）。-用法與注意事項(xiàng)：-劑量：成人起始劑量100mg，每日3次，每3-5天增加100mg，最大劑量800mg/d；兒童劑量10mg/kgd，分3次口服。高危患者的強(qiáng)化預(yù)處理：尿酸管理的“升級(jí)版”別嘌醇：經(jīng)典但起效較慢的“基礎(chǔ)防線”-起始時(shí)間：需在化療前48-72小時(shí)開始服用，確保在化療開始時(shí)已達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。-監(jiān)測(cè)：用藥期間定期監(jiān)測(cè)血尿酸、肝腎功能，若血尿酸仍持續(xù)升高（>600μmol/L），需考慮換用拉布立酶；對(duì)于HLA-B5801陽性者，禁用別嘌醇，換用非布司他（非黃嘌呤氧化酶抑制劑，劑量80mg/d，口服）。高?；颊叩膹?qiáng)化預(yù)處理：尿酸管理的“升級(jí)版”拉布立酶：快速強(qiáng)效的“終極武器”拉布立酶（Rasburicase）是一種重組尿酸氧化酶，可將尿酸氧化為易溶于水的尿囊素（尿囊素溶解度是尿酸的5-10倍），從而快速降低血清尿酸水平。-優(yōu)勢(shì)：起效快（用藥2-4小時(shí)血尿酸開始下降，24小時(shí)內(nèi)可降低80%-90%），尤其適用于腫瘤負(fù)荷極高（如白細(xì)胞>100×10?/L）、基線尿酸顯著升高（>600μmol/L）或已出現(xiàn)早期TLS表現(xiàn)者。-局限：價(jià)格昂貴（單次費(fèi)用約5000-8000元），可能引起過敏反應(yīng)（發(fā)生率約1%-3%）及溶血（G6PD缺乏者禁用，因尿囊素可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激導(dǎo)致溶血）。-用法與注意事項(xiàng)：-劑量：成人0.15-0.2mg/kgd，兒童0.2mg/kgd，溶于0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注（>30分鐘），每日1次，連用3-7天（根據(jù)尿酸水平調(diào)整）；高危患者的強(qiáng)化預(yù)處理：尿酸管理的“升級(jí)版”拉布立酶：快速強(qiáng)效的“終極武器”-起始時(shí)間：可在化療前6-24小時(shí)給藥，確保化療開始時(shí)已建立尿酸清除“通道”；-禁忌癥：G6PD缺乏癥、過敏體質(zhì)、妊娠期婦女（需權(quán)衡利弊）；-監(jiān)測(cè)：用藥期間密切監(jiān)測(cè)血尿酸（每12小時(shí)1次）、血常規(guī)（警惕溶血）、肝腎功能及過敏表現(xiàn)（如皮疹、呼吸困難）。臨床決策：對(duì)于高?；颊撸裟[瘤負(fù)荷極高（如白細(xì)胞>200×10?/L、LDH>正常值5倍）或合并腎功能不全，首選拉布立酶；若經(jīng)濟(jì)條件有限、腫瘤負(fù)荷中等，可選用別嘌醇，但需密切監(jiān)測(cè)尿酸水平。我在臨床中遇到一例伯基特淋巴瘤患者，腫瘤直徑15cm，LDH高達(dá)2500U/L（正常值<250U/L），予拉布立酶0.2mg/kgd連用5天，化療期間血尿酸始終維持在<200μmol/L，未出現(xiàn)TLS，順利度過危險(xiǎn)期。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與監(jiān)測(cè)：避免“致命失衡”TLS相關(guān)的電解質(zhì)紊亂（高鉀、高磷、低鈣）是導(dǎo)致心律失常、抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥的直接原因，需在預(yù)處理階段即進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與監(jiān)測(cè)：避免“致命失衡”高鉀血癥的預(yù)防與處理-風(fēng)險(xiǎn)因素：腫瘤細(xì)胞富含鉀（細(xì)胞內(nèi)鉀濃度約140mmol/L），高腫瘤負(fù)荷者化療后鉀釋放急劇增加；合并腎功能不全、酸中毒（鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移減少）者風(fēng)險(xiǎn)更高。-預(yù)防措施：-避免含鉀食物（如香蕉、橙子）及藥物（如青霉素鉀鹽、保鉀利尿劑）；-監(jiān)測(cè)血鉀：高?；颊呋熐?、化療后每12小時(shí)檢測(cè)1次，目標(biāo)血鉀<5.0mmol/L；-促進(jìn)鉀排泄：除充分水化外，可加用袢利尿劑（如呋塞米20-40mg靜脈推注），但需在有效血容量基礎(chǔ)上使用，避免加重腎前性腎損傷。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與監(jiān)測(cè)：避免“致命失衡”高鉀血癥的預(yù)防與處理-緊急處理：若血鉀≥6.0mmol/L或出現(xiàn)心電圖改變（如T波高尖、QRS波增寬），需立即啟動(dòng)降鉀治療：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈推注（拮抗心肌毒性）+胰島素+葡萄糖（胰島素10U+50%葡萄糖溶液50ml靜脈推注，隨后以1-2U/h持續(xù)泵入，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）+降鉀樹脂（聚苯乙烯磺酸鈣，15-30g口服，每日3次）或血液凈化（血鉀>6.5mmol/L伴腎衰竭者）。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與監(jiān)測(cè)：避免“致命失衡”高磷血癥與低鈣血癥的管理-高磷血癥：腫瘤細(xì)胞富含磷（細(xì)胞內(nèi)磷濃度約80mmol/L），細(xì)胞溶解后磷釋放入血，導(dǎo)致血磷升高（>1.45mmol/L）。高磷可繼發(fā)低鈣血癥（磷與鈣結(jié)合形成磷酸鈣沉積），加重腎損傷。-預(yù)防措施：-限制磷攝入：避免乳制品、肉類等高磷食物；-磷結(jié)合劑：對(duì)于高?；颊撸ɑ€血磷>1.29mmol/L），可口服磷結(jié)合劑如碳酸鑭（500mg，每日3次，餐中嚼服）或司維拉姆（800mg，每日3次，餐中服用），減少腸道磷吸收；-監(jiān)測(cè)血磷：化療前及化療后每24小時(shí)檢測(cè)1次，目標(biāo)血磷<1.29mmol/L。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與監(jiān)測(cè)：避免“致命失衡”高磷血癥與低鈣血癥的管理-處理：若血磷>2.1mmol/L，需增加磷結(jié)合劑劑量；若出現(xiàn)磷酸鈣結(jié)晶（尿中出現(xiàn)磷酸鈣晶體）或AKI，需考慮血液凈化治療。-低鈣血癥：TLS相關(guān)低鈣血癥多為“假性低鈣”（因高磷導(dǎo)致鈣磷結(jié)合沉積，而非鈣缺乏），一般癥狀輕微（如口周麻木、手足抽搐），無需常規(guī)補(bǔ)鈣；-補(bǔ)鈣指征：僅當(dāng)血鈣<1.9mmol/L且出現(xiàn)明顯神經(jīng)肌肉興奮癥狀時(shí)，予10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈推注（緩慢，>10分鐘），隨后以0.5-1mg/kgd持續(xù)泵入，注意監(jiān)測(cè)血鈣（避免>2.6mmol/L，防止軟組織鈣化）。器官功能保護(hù)與多學(xué)科協(xié)作TLS的終末器官損傷以腎損傷最常見（發(fā)生率約10%-40%），因此預(yù)處理階段需重視腎功能保護(hù)。器官功能保護(hù)與多學(xué)科協(xié)作腎功能保護(hù)措施-避免使用腎毒性藥物：如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑等；-維持血壓穩(wěn)定：目標(biāo)收縮壓≥90mmHg（老年患者≥100mmHg），保障腎臟灌注；-監(jiān)測(cè)腎功能：高?；颊呋熐啊⒒熀竺?4小時(shí)檢測(cè)血肌酐、eGFR，若eGFR下降>30%，需調(diào)整化療藥物劑量（如順鉑減量或換用卡鉑）。器官功能保護(hù)與多學(xué)科協(xié)作多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式STEP4STEP3STEP2STEP1對(duì)于極高危TLS患者（如高白細(xì)胞ALL、合并心腎功能不全），需啟動(dòng)MDT模式，腫瘤科、腎內(nèi)科、ICU、藥學(xué)部共同制定方案：-腎內(nèi)科會(huì)診：指導(dǎo)水化方案調(diào)整、腎損傷時(shí)的藥物劑量修正；-ICU支持：若出現(xiàn)嚴(yán)重TLS（如惡性心律失常、AKI），需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血液凈化治療；-藥學(xué)部參與：監(jiān)測(cè)藥物相互作用（如別嘌醇與巰嘌呤聯(lián)用需減量巰嘌呤50%），避免藥物毒性疊加。05特殊人群的預(yù)處理考量：個(gè)體化的“精細(xì)調(diào)整”老年患者04030102老年患者（>65歲）常合并生理性腎功能減退、基礎(chǔ)疾病（如高血壓、冠心?。┘岸嘀赜盟帲琓LS風(fēng)險(xiǎn)與耐受性均需特殊考量：-水化方案：減慢輸液速度（<150ml/h），每日液體總量控制在2000-2500ml，避免容量負(fù)荷過重；-藥物選擇：優(yōu)先選用拉布立酶（避免別嘌醇的過敏風(fēng)險(xiǎn)及藥物相互作用），劑量調(diào)整為0.15mg/kgd；-監(jiān)測(cè)：增加電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻率（每6小時(shí)1次），警惕無癥狀性低鉀、低鈉。合并腎功能不全患者慢性腎臟?。–KD）患者是TLS的高危人群，也是預(yù)處理的“難點(diǎn)”：-eGFR30-60ml/min：別嘌醇劑量減半（成人最大劑量400mg/d），拉布立酶劑量調(diào)整為0.15mg/kgd，水化速度減慢（<100ml/h）；-eGFR<30ml/min：需在腎內(nèi)科指導(dǎo)下進(jìn)行，化療前1-2天啟動(dòng)CRRT（模式首選連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，CVVH），以清除體內(nèi)多余的鉀、磷及尿酸；-藥物禁忌：避免使用非甾體抗炎藥，慎用袢利尿劑（可能加重腎損傷）。兒童與青少年患者兒童TLS的病理生理與成人相似，但藥物代謝、體表面積與成人不同，需特殊調(diào)整：1-水化劑量：按體表面積計(jì)算，每日2000-2500ml/m2，輸液速度前6小時(shí)300-500ml/m2，后18小時(shí)100-150ml/m2；2-尿酸管理：兒童拉布立酶劑量為0.2mg/kgd（最大劑量不超過200mg/次），別嘌醇劑量為10mg/kgd（分3次口服）；3-監(jiān)測(cè)：兒童表達(dá)能力有限，需密切觀察精神狀態(tài)（如煩躁、嗜睡）、尿量（目標(biāo)>1ml/kgh），及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。4妊娠與哺乳期患者妊娠期腫瘤患者（如妊娠合并白血病、淋巴瘤）的TLS預(yù)防需兼顧母嬰安全：-藥物選擇：拉布立酶在妊娠期使用的安全性數(shù)據(jù)有限，僅在獲益顯著時(shí)使用；別嘌醇可通過胎盤，可能致胎兒畸形（尤其孕早期），禁用；可選用非布司他（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未顯示致畸性，但人類數(shù)據(jù)缺乏）；-水化：避免過度水化（增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)），每日液體總量控制在1500-2000ml，根據(jù)尿量調(diào)整；-分娩時(shí)機(jī)：若孕周>34周，建議先終止妊娠再行化療，降低TLS風(fēng)險(xiǎn)。06預(yù)處理后的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：從“預(yù)防”到“應(yīng)急”預(yù)處理后的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：從“預(yù)防”到“應(yīng)急”預(yù)處理并非一勞永逸，化療后仍需密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)-高危患者：化療前24小時(shí)開始，化療后每12小時(shí)檢測(cè)1次血常規(guī)、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）、尿酸、LDH、肌