腦血管疾病術(shù)后護理記錄模板一、患者基本信息與手術(shù)概況患者信息：姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷（如“顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后”“腦梗死動脈取栓術(shù)后”）、手術(shù)日期、手術(shù)方式（簡要描述，如“經(jīng)股動脈腦血管介入栓塞術(shù)”“開顱血腫清除術(shù)”）。術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)：記錄術(shù)前神經(jīng)功能評分（如NIHSS、GCS）、合并癥（高血壓、糖尿病、房顫等）、過敏史，為術(shù)后對比提供基線數(shù)據(jù)。二、術(shù)后生命體征與神經(jīng)功能監(jiān)測（一）生命體征監(jiān)測按時間節(jié)點（術(shù)后1h、2h、4h、8h、12h、24h，后續(xù)可調(diào)整為q8h/q12h）記錄：血壓：標(biāo)注是否使用降壓藥物（如尼莫地平泵入、卡托普利口服），血壓波動范圍（目標(biāo)血壓根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整，如動脈瘤術(shù)后收縮壓≤120mmHg）；心率/心律：房顫患者需關(guān)注心室率控制情況（如美托洛爾使用后心率60-80次/分）；血氧飽和度：吸氧狀態(tài)（鼻導(dǎo)管/面罩，氧流量）及SpO?數(shù)值；體溫：區(qū)分中樞性高熱（術(shù)后3天內(nèi)體溫≥38.5℃伴無汗）與感染性發(fā)熱，記錄降溫措施（冰袋、退熱劑、物理降溫儀）。（二）神經(jīng)功能動態(tài)評估意識狀態(tài)：采用GCS評分（睜眼、語言、運動反應(yīng)），或描述性記錄（清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），特別關(guān)注術(shù)后意識水平變化（如“術(shù)后6h由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，對答切題”）；瞳孔：直徑（雙側(cè)對比，如“左瞳3mm，右瞳2.5mm”）、對光反射（靈敏/遲鈍/消失），警惕腦疝先兆（瞳孔不等大、進行性散大）；肢體活動：記錄肢體肌力（0-5級）、肌張力（正常/增高/減低），對比術(shù)前狀態(tài)（如“右上肢肌力由術(shù)前3級恢復(fù)至4級，右下肢仍2級”）；語言/吞咽：失語類型（運動性/感覺性/混合性）、吞咽功能（洼田飲水試驗結(jié)果，如“洼田Ⅱ級，飲水偶嗆咳”）。三、并發(fā)癥觀察與干預(yù)記錄（一）出血相關(guān)手術(shù)切口：滲血/滲液量（如“敷料少量淡血性滲出，面積約2×3cm”）、紅腫熱痛情況，拆線時間（如“術(shù)后7天拆線，切口甲級愈合”）；顱內(nèi)出血：頭痛性質(zhì)（脹痛/刺痛/爆裂痛）、嘔吐（性質(zhì)：噴射性/非噴射性，量），急診CT時間及結(jié)果（如“術(shù)后12h突發(fā)頭痛，急診CT示術(shù)區(qū)少量滲血，予甘露醇脫水、止血敏靜滴”）；穿刺點（介入術(shù)后）：股動脈/橈動脈穿刺處有無血腫、瘀斑，足背動脈搏動（如“右股動脈穿刺點無血腫，足背動脈搏動有力，與左側(cè)對稱”）。（二）缺血性并發(fā)癥腦血管痙攣：頭痛程度（VAS評分）、神經(jīng)功能缺損加重（如“左側(cè)肢體肌力由4級降至3級，考慮痙攣，予尼莫地平泵入加量至5ml/h”）；腦梗死：新發(fā)神經(jīng)功能障礙（如“術(shù)后第3天突發(fā)右側(cè)面癱，NIHSS評分增加2分，急診MRI示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)新發(fā)梗死”）。（三）感染防控體溫監(jiān)測：發(fā)熱時記錄血常規(guī)（WBC、中性粒比例）、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原結(jié)果，血/痰/尿培養(yǎng)時間及回報（如“術(shù)后5天體溫38.7℃，WBC12×10?/L，痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌，予美羅培南抗感染”）；切口感染：分泌物性狀（膿性/漿液性）、細菌培養(yǎng)結(jié)果，處理措施（如“切口滲液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，予清創(chuàng)+萬古霉素靜滴”）。（四）深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞下肢情況：腫脹程度（周徑對比，如“左小腿周徑較右小腿粗2cm”）、皮溫、淺靜脈充盈情況，D-二聚體數(shù)值；預(yù)防措施：氣壓治療使用時長（如“q12h，每次30min”）、抗凝藥物（低分子肝素劑量、使用天數(shù)），有無出血傾向（牙齦出血、皮下瘀斑）。四、康復(fù)與基礎(chǔ)護理記錄（一）肢體康復(fù)體位管理：良肢位擺放頻率（如“每2h翻身，患側(cè)肢體抬高15°-30°”），防壓瘡措施（減壓貼、氣墊床使用）；康復(fù)訓(xùn)練：被動運動（關(guān)節(jié)活動度，如“右上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)被動屈伸各10次/組，q6h”）、主動運動（如“術(shù)后第5天可自主完成左手指屈伸，指導(dǎo)握力球訓(xùn)練”），康復(fù)師介入時間及方案。（二）吞咽與營養(yǎng)支持飲食類型：禁食、流食、半流食、普食，根據(jù)吞咽功能調(diào)整（如“洼田Ⅲ級，予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，速度50ml/h，溫度38℃”）；營養(yǎng)指標(biāo)：體重變化、血清白蛋白、前白蛋白數(shù)值，記錄鼻飼量/進食量（如“鼻飼液2000ml/d，分6次，剩余量0”）。（三）管道護理引流管（腦室/創(chuàng)腔引流）：引流量（如“腦室引流液150ml/d，淡血性”）、顏色、性狀，拔管時間（如“術(shù)后3天引流量<50ml/d，夾管24h無頭痛，予拔除”）；導(dǎo)尿管：留置時間、尿色尿量（如“留置導(dǎo)尿第2天，尿量2000ml，淡黃清亮”），膀胱功能訓(xùn)練（夾閉時間，如“q3h開放，訓(xùn)練自主排尿”）。五、心理與睡眠護理情緒狀態(tài)：焦慮/抑郁表現(xiàn)（如“患者因擔(dān)心遺留殘疾，夜間哭泣，予心理疏導(dǎo)，介紹康復(fù)案例”）；睡眠質(zhì)量：入睡時間、覺醒次數(shù)、輔助睡眠措施（如“地西泮2.5mg口服，有效入睡6h”）；家屬支持：記錄家屬參與度（如“家屬每日陪伴，參與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)”）。六、出院指導(dǎo)與隨訪計劃用藥指導(dǎo)：藥物名稱（如“阿司匹林100mgqd”“阿托伐他汀20mgqn”）、劑量、用法、注意事項（如“氨氯地平晨起服用，監(jiān)測血壓”）；生活方式：飲食（低鹽低脂、膳食纖維攝入）、運動（康復(fù)操、散步，避免劇烈運動）、戒煙限酒；復(fù)診計劃：出院后1周、1月、3月復(fù)查項目（如“1周后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能；1月后復(fù)查頭顱CTA”）；預(yù)警癥狀：告知患者/家屬需急診就醫(yī)的情況（如突發(fā)頭痛、肢體無力加重、言語不清、意識障礙）。七、護理記錄注意事項1.時效性與準(zhǔn)確性：術(shù)后24h內(nèi)每小時記錄生命體征及神經(jīng)功能，病情變化時隨時記錄（如“14:30患者突發(fā)頭痛，血壓升至180/100mmHg，立即通知醫(yī)師，予硝普鈉泵入”）；2.客觀描述：避免主觀判斷，如“患者訴頭痛劇烈”優(yōu)于“患者頭痛嚴(yán)重”，記錄具體癥狀（如“頭痛部位：全顱；性質(zhì)：脹痛；VAS評分8分”）；3.醫(yī)護聯(lián)動：記錄醫(yī)師查房意見及執(zhí)行措施（如“醫(yī)師查房指示：加用替羅非班抗血小板，遵醫(yī)囑執(zhí)行，觀察有無出血”）；4.隱私保護：隱去患者敏感信息（如住址、工作單位），使用編號代替真實姓名（如“患者A”）。八、模板填寫規(guī)范字跡清晰，使用藍黑鋼筆書寫（電子記錄需雙人核對）；術(shù)語統(tǒng)一（如“肌力分級”“GCS評分”采用標(biāo)準(zhǔn)定義）；簽名完整（班次、姓名，如“白班李XX”）；修正錯誤時，采用“雙線劃改”，注明修改時間及原因（如“原記錄‘血壓160/90’更正為‘150/85’，因血壓計校準(zhǔn)，2023-10-0510:00李XX”）?？偨Y(jié)：