醫(yī)療報告標準撰寫與記錄模板一、適用范圍與應用場景二、標準化撰寫流程與步驟步驟一：患者基本信息核對操作內(nèi)容：獲取患者身份信息，包括姓名（用“某”代替，如“**”）、性別、年齡（精確到歲，兒童需注明月齡）、病歷號/門診號、住院號（如適用）、聯(lián)系方式（僅記錄區(qū)號后4位，如“”）、檢查申請科室、申請醫(yī)師、申請日期、臨床診斷（初步診斷，如“高血壓待查”）。核對患者信息與申請單一致性，保證姓名、性別、年齡等關鍵信息無錯漏，避免因信息錯誤導致報告混淆。步驟二：檢查項目與結(jié)果記錄操作內(nèi)容：按檢查類別分項記錄結(jié)果，實驗室檢驗需注明檢測方法（如“生化法”“免疫比濁法”）、參考范圍（標注“正常范圍”及具體數(shù)值區(qū)間，如“0-40U/L”）、檢測結(jié)果（數(shù)值+單位，異常結(jié)果用“↑”“↓”標注，如“↑65U/L”）；影像學檢查需描述檢查部位（如“胸部CT平掃”）、影像所見（按“部位-形態(tài)-密度/信號-邊界”順序描述，如“右肺上葉見類圓形結(jié)節(jié)影，直徑約1.5cm，密度均勻，邊界清晰”）；病理檢查需描述標本類型（如“手術切除組織”）、大體檢查（如“灰紅色組織一塊，大小3cm×2cm×1cm”）、鏡下所見（如“腺體結(jié)構紊亂，細胞異型性明顯”）。多項檢查結(jié)果需分項列出，避免混淆，如“血常規(guī)”“尿常規(guī)”“肝功能”等分別作為獨立模塊記錄。步驟三：異常結(jié)果分析與初步診斷操作內(nèi)容：對異常結(jié)果進行簡要分析，結(jié)合臨床診斷說明其臨床意義，如“白細胞計數(shù)升高（↑12.0×10?/L），中性粒細胞比例↑85%，考慮細菌性感染可能”。出具初步診斷意見，診斷需規(guī)范、簡潔，如“1.右肺上葉結(jié)節(jié)；2.高血壓病2級（極高危組）”，若診斷不明確，可寫“1.異常結(jié)節(jié)性質(zhì)待查；2.建議進一步檢查”。步驟四：報告審核與簽發(fā)操作內(nèi)容：撰寫完成后，由具備資質(zhì)的審核醫(yī)師（主治及以上職稱）核對結(jié)果準確性、描述規(guī)范性及診斷合理性，重點檢查異常結(jié)果是否標注、參考范圍是否正確、診斷依據(jù)是否充分。審核無誤后，由報告撰寫醫(yī)師及審核醫(yī)師手寫簽名或電子簽章，注明簽發(fā)日期（年/月/日），保證責任可追溯。三、醫(yī)療報告標準模板表格（一）患者基本信息表項目內(nèi)容示例項目內(nèi)容示例姓名某性別男年齡45歲病歷號ZY202405001聯(lián)系方式申請科室心內(nèi)科申請醫(yī)師李醫(yī)生申請日期2024-05-10臨床診斷高血壓待查，心悸原因待查檢查項目心電圖、心肌酶譜（二）檢查結(jié)果記錄表（以實驗室檢驗為例）檢查項目檢測方法結(jié)果單位參考范圍異常標識肌酸激酶（CK）速率法185U/L40-140↑肌鈣蛋白I（cTnI）化學發(fā)光法0.08ng/mL<0.04↑肌酸激酶同工酶（CK-MB）免疫抑制法25U/L0-24↑（三）影像學檢查所見表（以超聲為例）檢查部位檢查所見描述甲狀腺右葉右葉見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.8cm×0.6cm，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，周邊見點狀鈣化，CDFI:結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富。頸部淋巴結(jié)頸部II區(qū)探及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大者約1.2cm×0.5cm，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門結(jié)構消失。（四）診斷意見表初步診斷診斷依據(jù)簡要說明醫(yī)師建議1.急性冠脈綜合征？；2.高血壓病3級（極高危組）心肌酶譜、肌鈣蛋白升高，心電圖提示ST段改變，結(jié)合高血壓病史。建議立即行冠狀動脈造影檢查。（五）報告簽發(fā)欄撰寫醫(yī)師簽名：__________|審核醫(yī)師簽名：__________|簽發(fā)日期：2024年5月10日|四、撰寫過程中的關鍵注意事項1.信息準確性保障患者基本信息、檢查結(jié)果等關鍵數(shù)據(jù)需經(jīng)雙人核對（如系統(tǒng)自動校驗+人工復核），避免錄入錯誤；數(shù)值單位需統(tǒng)一使用國際標準單位（如“mmol/L”“ng/mL”），不得使用非標縮寫。2.術語規(guī)范與客觀描述使用《疾病分類與代碼》（ICD-10）、《醫(yī)學名詞》等標準術語，避免口語化表達（如“心臟不好”應規(guī)范為“心功能不全”）；影像學、病理學描述需客觀，避免主觀臆斷（如“疑似癌變”需改為“細胞異型性顯著，建議病理活檢”）。3.異常結(jié)果標注與臨床關聯(lián)所有異常結(jié)果必須用“↑”“↓”“+”等符號明確標注，并在“診斷依據(jù)”中說明其與臨床診斷的關聯(lián)性；危急值（如心肌梗死標志物、血糖異常等）需按機構規(guī)定立即通知臨床醫(yī)師，并記錄通知時間及接聽人。4.隱護保護與信息安全報告中不得泄露患者非必要隱私信息（如家庭住址、工作單位等）；電子報告需通過加密系統(tǒng)傳輸，紙質(zhì)報告需加蓋醫(yī)療機構公章，嚴禁隨意復印或外傳，保證患者信息保