醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范與模板一、護理文書的價值與意義護理文書作為醫(yī)療文書體系的核心組成，兼具法律憑證（《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》明確其為糾紛舉證依據）、質量載體（反映護理評估、措施與效果的連貫性）、溝通紐帶（為醫(yī)護協作、醫(yī)患溝通提供統一信息參照）三重價值。規(guī)范的文書書寫，既是護理人員專業(yè)素養(yǎng)的體現，更是保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患權益的基礎工程。二、書寫規(guī)范的核心原則（一）準確性：事實與數據的精準錨定文書中時間、病情描述、醫(yī)療數據需與實際完全一致。例如體溫記錄需以實測值為依據（腋溫用“●”、口溫“○”、肛溫“★”標注）；脈搏與心率同步記錄時，需注明“心率/脈搏”（如房顫患者記為“HR110次/分（脈率90次/分）”）；出入量統計需精確到ml或g，避免“少量”“較多”等模糊表述。（二）完整性：流程與細節(jié)的全面覆蓋文書應涵蓋護理評估（入院/術后/病情變化時的身心狀態(tài)）、措施實施（操作名稱、時間、執(zhí)行者）、效果反饋（癥狀改善、指標變化、患者主訴）三要素。例如術后護理記錄需包含“返回病房時間→生命體征→傷口敷料→引流管通暢度→鎮(zhèn)痛措施→患者疼痛評分及耐受度”等鏈條式內容，杜絕關鍵環(huán)節(jié)缺失。（三）及時性：事件與記錄的同步呼應執(zhí)行護理操作后即刻記錄（如給藥后30分鐘觀察反應），搶救或緊急情況需在6小時內據實補記（注明“補記”及實際操作時間）。嚴禁“批量記錄”或“回憶性書寫”，避免因時間偏差導致邏輯矛盾（如“8:00予甘露醇靜滴，8:10患者頭痛緩解”時間線不合理）。（四）客觀性：觀察與判斷的邊界清晰文書需以“所見、所聞、所測”為依據，避免主觀推斷。例如“患者訴腹痛，查體全腹壓痛（+），反跳痛（+）”（客觀描述）優(yōu)于“患者可能腹膜炎”（主觀結論）；特殊情況需記錄判斷依據（如“患者意識模糊，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分）”）。（五）規(guī)范性：格式與術語的專業(yè)統一術語規(guī)范：采用醫(yī)學標準術語（如“發(fā)熱”而非“發(fā)燒”，“腹瀉”而非“拉肚子”），避免方言或口語化表達。格式規(guī)范：楣欄項目（姓名、床號、住院號等）填寫完整，簽名需為全名+時間（如“李××____08:30”），修改處需“雙線劃改”并簽名（禁止涂、刮、貼）。編號規(guī)范：醫(yī)囑單、護理記錄單需按頁碼連續(xù)編號，缺頁需注明“作廢”并雙人簽字。三、常見護理文書模板與填寫要點（一）體溫單1.楣欄填寫患者信息（姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號）需與病歷首頁一致；日期欄每頁首行填寫年、月、日（如____），跨月時需注明新月份。2.體溫/脈搏欄體溫：每日8:00、14:00、20:00實測值，以“●”（腋溫）、“○”（口溫）、“★”（肛溫）在對應時間點繪制，相鄰體溫用藍線連接；發(fā)熱患者需每4小時測量（標注于對應時間格）。脈搏：與體溫同時間點測量，以“●”繪制，相鄰脈搏用紅線連接；心率異常時，在脈搏點旁標注“HR”（如“HR120”）。呼吸：無需繪制，在“呼吸”欄以阿拉伯數字記錄（如“18”），每日至少記錄2次（8:00、14:00）。3.底欄填寫出入量：24小時總入量（輸液、飲水、鼻飼等）、總出量（尿、便、引流液等），單位為“ml”，填寫于“24h”欄。體重：新入院、出院、每周一測量，單位“kg”，臥床患者標注“臥床”；特殊情況（如水腫、消瘦）需備注（如“體重55kg（水腫+）”）。血壓：每周至少記錄1次，格式為“收縮壓/舒張壓”（如“120/80”）。（二）護理記錄單（以“PIO”格式為例）1.結構與邏輯P（問題/評估）：患者當前主要問題（如“術后切口疼痛”“血糖控制不佳”），需包含癥狀、體征、實驗室指標（如“患者術后返回病房，訴切口疼痛，VAS評分6分；生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；切口敷料干燥，引流管通暢”）。I（措施/干預）：護理操作的具體內容（如“予多模式鎮(zhèn)痛：靜脈泵注帕瑞昔布鈉40mg，指導患者深呼吸放松；每30分鐘觀察生命體征及疼痛變化”）。O（效果/觀察）：措施實施后的反饋（如“30分鐘后患者訴疼痛緩解，VAS評分3分；生命體征平穩(wěn)，切口無滲血”）。2.時間與簽名每條記錄需標注起始時間（如“____10:00”），操作后及時補充效果觀察時間（如“____10:30觀察：……”）；執(zhí)行者簽名需與操作時間對應（如“張××____10:00”）。（三）醫(yī)囑單（長期/臨時）1.長期醫(yī)囑開具：醫(yī)生下達后，護士需雙人核對（內容、劑量、用法），在“核對人”欄簽名。執(zhí)行：轉抄至執(zhí)行單（如輸液單、服藥單），每次執(zhí)行后在“執(zhí)行時間”“執(zhí)行者”欄記錄（如“____08:00李××”）。停止：醫(yī)生下達停止醫(yī)囑后，護士核對無誤，在“停止時間”“執(zhí)行者”欄記錄，同時停止執(zhí)行單相關內容。2.臨時醫(yī)囑執(zhí)行：接到醫(yī)囑后15分鐘內處理（緊急醫(yī)囑需即刻執(zhí)行），執(zhí)行后在“執(zhí)行時間”“執(zhí)行者”欄記錄（如“____09:30王××”）。特殊醫(yī)囑：輸血、皮試等需雙人核對，記錄“核對人”“執(zhí)行者”（如“輸血醫(yī)囑：核對人張××，執(zhí)行者李××”）。（四）手術護理記錄單1.術前準備患者信息：姓名、床號、住院號、手術名稱、體位、皮膚消毒范圍（如“腹部手術，消毒范圍上至劍突，下至恥骨聯合，兩側至腋中線”）。器械清點：術前巡回護士與器械護士共同清點器械、紗布、縫針等數量，記錄“術前清點：器械×件，紗布×塊，縫針×枚”。2.術中情況生命體征：麻醉方式、術中體溫（如“全身麻醉，術中體溫維持36.2-36.5℃”）、輸液量、出血量、尿量。特殊事件：如“術中患者血壓下降至85/50mmHg，予快速補液500ml、麻黃堿10mg靜推，5分鐘后血壓回升至110/70mmHg”。3.術后清點與交接器械清點：術后再次核對，記錄“術后清點：器械×件（與術前一致），紗布×塊（無缺失），縫針×枚（完整）”?；颊呓唤樱河涗洝盎颊哂?4:30返回病房，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，引流管通暢；交接人：巡回護士張××，病房護士李××”。四、書寫常見問題與改進策略（一）典型問題1.記錄滯后：搶救后未在6小時內補記，或操作后數小時才記錄，導致時間線混亂。2.內容籠統：如“患者病情好轉”無具體指標（體溫、心率、實驗室結果等）支撐，“傷口正?！蔽疵枋龇罅稀B血、紅腫情況。3.術語誤用：“壓瘡”寫成“褥瘡”，“譫妄”描述為“胡言亂語”，降低文書專業(yè)性。4.簽名疏漏：醫(yī)囑執(zhí)行后未簽名，或修改處無雙人確認，存在法律風險。（二）改進措施1.培訓賦能：定期開展“護理文書工作坊”，通過案例分析（如糾紛案例中的文書缺陷）、模擬書寫考核，強化規(guī)范意識。2.質控閉環(huán)：建立“個人自查-科室互查-護理部督查”三級質控體系，每周抽查文書，對問題（如記錄籠統）開具“整改單”，跟蹤反饋。3.信息化輔助：借助護理信息系統，設置“未記錄提醒”（如操作后30分鐘無記錄彈窗）、“術語庫”（自動聯想標準術語），減少人為失誤。五、質量控制與持續(xù)改進（一）制度保障制定《護理文書書寫管理細則》，明確各崗位職責（如護士長為科室文書質量第一責任人），將文書質量納入績效考核；推行“三級查房”文書點評：責任護士自查當日記錄，護士長每周抽查典型病例，護理部每月組織“文書質量會”，通報問題并解讀最新規(guī)范。（二）PDCA循環(huán)應用Plan（計劃）：根據季度質控數據，確定重點改進方向（如“提高記錄完整性”）。Do（執(zhí)行）：開展專項培訓，制定《記錄完整性核查清單》（含評估、措施、效果三要素）。Check（檢查）：抽查培訓后文書，統計“三要素完整率”。Act（處理）：將有效措施固化為流程（如“護理記錄模板增加‘效果反饋’必填項”），對未解決問題進入下一輪PDCA。（三）多學科協作與病案管理科、信息科聯動，優(yōu)化電子文書系統（如設置“邏輯校驗”：生命體征數值超出正常范圍時彈窗提醒）；邀請醫(yī)生參與文書點評，統一“病情描述”“治療措施”的專業(yè)表