演講人：日期:護(hù)理入院評估內(nèi)容規(guī)范CATALOGUE目錄01基本信息采集02健康史評估03身體狀況評估04風(fēng)險篩查05護(hù)理需求分析06溝通與確認(rèn)01基本信息采集需核對患者姓名、性別、身份證號等基本信息，確保與醫(yī)療記錄一致，避免身份混淆或信息錯誤。身份信息核實詳細(xì)記錄患者本人及家屬的有效聯(lián)系方式，包括手機號碼、固定電話及備用聯(lián)系人信息，以便緊急情況下及時溝通。聯(lián)系方式登記準(zhǔn)確填寫患者常住地址及戶籍地址，便于后續(xù)隨訪或家庭護(hù)理服務(wù)的開展。住址信息確認(rèn)患者身份與聯(lián)系方式入院途徑記錄明確標(biāo)注患者入院方式，如自行就診、急診轉(zhuǎn)入、社區(qū)轉(zhuǎn)診或其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院，為后續(xù)治療流程提供參考依據(jù)。入院方式與時間護(hù)送人員信息記錄陪同入院的人員身份（如家屬、急救人員或社工），并評估患者入院時的行動能力及是否需要輔助設(shè)備。特殊情形備注若患者存在語言障礙、意識不清等情況，需額外記錄溝通方式及臨時監(jiān)護(hù)人信息。緊急聯(lián)系人確認(rèn)主聯(lián)系人指定要求患者或家屬提供至少一名緊急聯(lián)系人，包含其姓名、關(guān)系、聯(lián)系電話及可聯(lián)絡(luò)時間段，確保突發(fā)情況時能快速響應(yīng)。備用聯(lián)系人補充除主聯(lián)系人外，建議登記至少一名備用聯(lián)系人，以應(yīng)對主聯(lián)系人無法及時應(yīng)答的情況。聯(lián)系人有效性驗證通過現(xiàn)場電話確認(rèn)或證件核對等方式，確保所提供聯(lián)系人信息的真實性和可用性，避免因信息錯誤延誤救治。02健康史評估既往疾病與手術(shù)史需詳細(xì)詢問患者是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，記錄疾病持續(xù)時間、控制情況及并發(fā)癥，為后續(xù)治療提供依據(jù)。慢性疾病記錄了解患者既往接受過的手術(shù)類型、手術(shù)原因及術(shù)后恢復(fù)情況，評估其對當(dāng)前健康狀況的影響，尤其是涉及重要器官的手術(shù)需重點標(biāo)注。重大手術(shù)史篩查患者是否有肝炎、結(jié)核等傳染病史，明確傳播途徑及治療情況，以便采取相應(yīng)的隔離或防護(hù)措施。傳染病史010203當(dāng)前用藥情況處方藥使用記錄患者正在服用的處方藥名稱、劑量、頻次及用藥目的，分析藥物相互作用風(fēng)險，避免入院后治療沖突。非處方藥與保健品了解患者對醫(yī)囑的遵循程度，包括是否規(guī)律服藥、有無自行調(diào)整劑量等行為，為制定個性化用藥計劃提供參考。詢問患者是否長期服用維生素、中藥或保健品，評估其成分對現(xiàn)有治療方案的影響，防止不良反應(yīng)發(fā)生。藥物依從性藥物過敏記錄患者對海鮮、花粉等過敏原的敏感史，指導(dǎo)病房環(huán)境布置及膳食安排，降低過敏風(fēng)險。食物與環(huán)境過敏禁忌操作評估患者是否存在造影劑過敏、磁共振檢查禁忌等情況，確保醫(yī)療操作安全性，防止意外事件發(fā)生。明確患者對青霉素、磺胺類等常見藥物的過敏反應(yīng)類型（如皮疹、休克），在病歷中顯著標(biāo)注并避免相關(guān)藥物使用。過敏史與禁忌事項03身體狀況評估體溫測量與記錄脈搏與心率評估采用標(biāo)準(zhǔn)化測溫工具（如電子體溫計或紅外測溫儀），監(jiān)測患者體溫變化，識別發(fā)熱或低體溫等異常情況，并記錄波動趨勢。通過觸診橈動脈或使用心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測脈搏頻率、節(jié)律及強弱，判斷是否存在心律失常或循環(huán)功能障礙。生命體征監(jiān)測呼吸頻率與模式觀察記錄患者靜息狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，評估呼吸深度、節(jié)律及是否存在呼吸困難、喘息等異常表現(xiàn)。血壓動態(tài)監(jiān)測使用校準(zhǔn)后的血壓計測量雙側(cè)上肢血壓，對比差異，分析高血壓或低血壓的可能原因及對器官灌注的影響。營養(yǎng)與排泄?fàn)顟B(tài)膳食攝入評估詳細(xì)記錄患者24小時飲食種類、攝入量及進(jìn)食習(xí)慣，評估是否存在營養(yǎng)不良、吞咽困難或特殊飲食需求（如低鹽、糖尿病飲食）。體液平衡分析監(jiān)測每日出入量（包括飲水、輸液、尿液、引流液等），結(jié)合體重變化判斷是否存在脫水或液體潴留。排泄功能檢查觀察排便頻率、性狀及有無失禁，評估腸道功能；記錄尿量、顏色及排尿困難等癥狀，篩查泌尿系統(tǒng)異常。營養(yǎng)指標(biāo)檢測結(jié)合實驗室數(shù)據(jù)（如血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等），綜合評估患者的營養(yǎng)狀況及代謝需求。對現(xiàn)有傷口的位置、大小、深度、滲出物性質(zhì)及周圍組織狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)描述，并拍照存檔以便動態(tài)對比。傷口與瘢痕記錄觀察有無紅腫、皰疹、潰爛或真菌感染（如足癬、念珠菌感染），評估患者衛(wèi)生習(xí)慣及環(huán)境濕度影響。皮膚感染征象識別01020304采用Braden或Norton量表評估患者壓瘡風(fēng)險等級，重點檢查骨突部位（如骶尾、足跟）的皮膚顏色、溫度及有無破損。壓瘡風(fēng)險評估檢查下肢靜脈曲張、動脈硬化導(dǎo)致的色素沉著或潰瘍，評估血液循環(huán)狀態(tài)及護(hù)理干預(yù)必要性。血管性皮膚病變篩查皮膚完整性檢查04風(fēng)險篩查跌倒/壓瘡風(fēng)險評估跌倒風(fēng)險評估工具應(yīng)用采用標(biāo)準(zhǔn)化評估量表（如Morse跌倒量表），綜合評估患者步態(tài)、平衡能力、用藥史及既往跌倒史，識別高風(fēng)險人群并制定個性化防護(hù)措施。壓瘡風(fēng)險分級管理基于Braden量表或Norton量表，系統(tǒng)評估患者活動能力、營養(yǎng)狀況、皮膚濕度及感知覺水平，對中高風(fēng)險患者實施定時翻身、減壓墊使用及皮膚護(hù)理干預(yù)。環(huán)境危險因素排查檢查病房照明、地面防滑性、床欄穩(wěn)定性及輔助器具適配性，消除潛在跌倒誘因；確保床單位平整無褶皺，避免局部壓力集中導(dǎo)致壓瘡。感染風(fēng)險識別采集患者入院時的鼻咽拭子、傷口分泌物或尿液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，重點監(jiān)測MRSA、VRE等耐藥菌定植情況，實施接觸隔離措施。多重耐藥菌篩查評估留置導(dǎo)管（如導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管）的必要性，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，定期更換敷料并監(jiān)測穿刺部位紅腫、滲液等感染征象。侵入性操作相關(guān)感染預(yù)防對化療、激素治療或慢性病患者，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)、體溫變化及黏膜完整性，加強手衛(wèi)生與環(huán)境消毒，預(yù)防機會性感染。免疫抑制患者特殊防護(hù)采用PHQ-9或GAD-7量表評估抑郁/焦慮癥狀，詢問患者情緒波動、絕望感及自殺意念，對高風(fēng)險患者啟動24小時監(jiān)護(hù)與心理科會診。自殺/自傷行為篩查通過MMSE或MoCA量表評估定向力、記憶力及執(zhí)行功能，早期發(fā)現(xiàn)譫妄或癡呆傾向，調(diào)整護(hù)理方案以減少環(huán)境刺激。認(rèn)知功能障礙識別詢問患者近期重大生活事件（如事故、親人離世），關(guān)注閃回、噩夢或情感麻木癥狀，提供心理支持及轉(zhuǎn)介專業(yè)心理咨詢。創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)觀察心理危機預(yù)警05護(hù)理需求分析自理能力分級完全自理患者能夠獨立完成進(jìn)食、洗漱、如廁、穿衣等日常生活活動，無需護(hù)理人員協(xié)助，但需定期評估其能力是否發(fā)生變化。01部分自理患者在部分活動中需要輔助工具或護(hù)理人員有限協(xié)助，例如使用拐杖行走、需他人幫助穿脫衣物等，需制定針對性護(hù)理計劃。依賴護(hù)理患者因疾病或功能障礙無法獨立完成基本生活活動，需護(hù)理人員全程協(xié)助，包括翻身、喂食、清潔等，需重點監(jiān)測其并發(fā)癥風(fēng)險。認(rèn)知障礙影響患者因癡呆、意識模糊等認(rèn)知問題導(dǎo)致自理能力下降，需結(jié)合行為干預(yù)和環(huán)境調(diào)整以保障安全。020304疼痛評估工具選擇根據(jù)患者年齡、認(rèn)知狀態(tài)及疼痛類型，選用數(shù)字評分法（NRS）、面部表情量表（FPS）或行為疼痛量表（BPS）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估。多模式鎮(zhèn)痛方案結(jié)合藥物（如非甾體抗炎藥、阿片類）與非藥物干預(yù)（物理治療、放松訓(xùn)練），針對急慢性疼痛制定個性化鎮(zhèn)痛計劃。疼痛再評估機制在給藥或干預(yù)后定期復(fù)評疼痛程度，記錄緩解效果及不良反應(yīng)，動態(tài)調(diào)整管理策略?；颊呓逃笇?dǎo)患者及家屬正確描述疼痛特征、用藥注意事項及非藥物緩解方法，提高疼痛自我管理能力。疼痛管理需求特殊護(hù)理計劃制定針對壓瘡、跌倒、誤吸等高危患者，實施體位管理、防滑設(shè)施安裝、飲食稠度調(diào)整等針對性干預(yù)。高風(fēng)險預(yù)防措施為焦慮、抑郁或臨終患者提供心理咨詢、家屬溝通及舒適護(hù)理，整合多學(xué)科團(tuán)隊資源。心理社會支持對免疫抑制、傷口感染或多重耐藥菌攜帶者，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、隔離措施及環(huán)境消毒流程。感染控制方案010302對術(shù)后或功能障礙患者，早期介入康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、呼吸訓(xùn)練及吞咽功能鍛煉?？祻?fù)護(hù)理整合0406溝通與確認(rèn)家屬告知義務(wù)履行關(guān)鍵信息記錄與確認(rèn)對家屬提供的患者既往病史、過敏史、用藥史等關(guān)鍵信息進(jìn)行書面記錄，并要求家屬簽字確認(rèn)，確保資料真實性和法律效力。明確告知評估目的與流程需向家屬詳細(xì)解釋入院評估的必要性、具體項目及流程，確保其充分理解并簽署知情同意書，避免因信息不對稱引發(fā)糾紛。特殊情況溝通機制針對認(rèn)知障礙或語言不通的患者，需通過翻譯人員或法定監(jiān)護(hù)人協(xié)助完成告知，并留存溝通記錄備查。評估結(jié)果雙人核對獨立評估與交叉驗證由兩名護(hù)理人員分別完成初步評估后，對照檢查生命體征、疼痛評分、跌倒風(fēng)險等核心數(shù)據(jù)的一致性，差異項需重新測量確認(rèn)。高風(fēng)險項目重點復(fù)核對異?；灲Y(jié)果、高危壓瘡評分等關(guān)鍵指標(biāo)實施三級核查制度，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤后再錄入系統(tǒng)。核對清單標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用使用結(jié)構(gòu)化核對表逐項確認(rèn)評估內(nèi)容，包括意識狀態(tài)、皮膚完整性、營養(yǎng)