基層常見疾病診療指南全科常見疾病診療指南一、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬└忻?.診斷要點-癥狀：起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變稠?？砂檠释?，有時由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。-體征：鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。2.治療原則-一般治療：注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通。-對癥治療：發(fā)熱、頭痛、肌痛者可選用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬等；鼻塞、流涕者可用偽麻黃堿滴鼻；頻繁噴嚏、流涕較多者，可選用抗組胺藥，如氯苯那敏等。-抗病毒治療：目前尚無特效抗病毒藥物，對于免疫缺陷患者，可早期常規(guī)使用。利巴韋林和奧司他韋有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用。3.轉(zhuǎn)診指征-癥狀持續(xù)不緩解或加重，如高熱不退、咳嗽加重、呼吸困難等。-出現(xiàn)并發(fā)癥，如中耳炎、鼻竇炎、肺炎等。（二）慢性支氣管炎1.診斷要點-癥狀：緩慢起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為咳嗽、咳痰，或伴有喘息。咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現(xiàn)為勞動或活動后氣急。-體征：早期多無異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。-輔助檢查：X線檢查早期可無異常。反復(fù)發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。肺功能檢查早期無異常，如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時，流量明顯降低。2.治療原則-急性加重期治療：控制感染，根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等；鎮(zhèn)咳祛痰，可選用復(fù)方甘草合劑、氨溴索等；平喘，有氣喘者可加用解痙平喘藥，如氨茶堿、沙丁胺醇等。-緩解期治療：戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸入；增強體質(zhì)，預(yù)防感冒，可使用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。3.轉(zhuǎn)診指征-病情急性加重，經(jīng)治療后癥狀無改善或加重。-出現(xiàn)呼吸衰竭、肺心病等并發(fā)癥。二、心血管系統(tǒng)疾?。ㄒ唬└哐獕翰?.診斷要點-血壓測量：非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。-癥狀：大多數(shù)患者起病緩慢，缺乏特殊臨床表現(xiàn)，常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。-并發(fā)癥：長期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎、眼底等靶器官損害，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如冠心病、腦出血、腎功能衰竭、視網(wǎng)膜病變等。2.治療原則-改善生活行為：減輕體重，盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在＜24kg/m2；減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽量以不超過6g為宜；補充鉀鹽，每日吃新鮮蔬菜和水果；減少脂肪攝入，減少食用油攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟；戒煙限酒；增加運動，運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。-降壓藥物治療：常用降壓藥物有鈣通道阻滯劑（CCB），如硝苯地平、氨氯地平等；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如卡托普利、依那普利等；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如氯沙坦、纈沙坦等；利尿劑，如氫氯噻嗪、呋塞米等；β受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥物。3.轉(zhuǎn)診指征-血壓急劇升高，出現(xiàn)高血壓急癥，如高血壓腦病、腦出血等。-高血壓合并嚴重的靶器官損害，如急性心肌梗死、急性左心衰竭、腎功能衰竭等。（二）冠心病1.診斷要點-癥狀：典型的心絞痛癥狀為發(fā)作性胸痛，疼痛主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指，疼痛性質(zhì)為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛一般持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘。不典型心絞痛癥狀可表現(xiàn)為牙痛、咽痛、上腹痛等。心肌梗死時疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，持續(xù)時間更長，可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油不能緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、心律失常、低血壓或休克等癥狀。-體征：心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗等。心肌梗死時可有心音減弱、舒張期奔馬律，少數(shù)患者可出現(xiàn)心包摩擦音。-輔助檢查：心電圖是診斷冠心病最常用的方法，心絞痛發(fā)作時心電圖可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置等改變，心肌梗死時心電圖可出現(xiàn)特征性的ST段抬高、病理性Q波等改變。心肌損傷標志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等在心肌梗死時會升高。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，可明確冠狀動脈狹窄的部位和程度。2.治療原則-心絞痛治療：發(fā)作時應(yīng)立即休息，一般患者在停止活動后癥狀即可緩解；藥物治療可選用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，以擴張冠狀動脈，增加心肌供血；緩解期應(yīng)使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、他汀類藥物等，以預(yù)防心絞痛發(fā)作，改善預(yù)后。-心肌梗死治療：應(yīng)立即讓患者臥床休息，保持安靜，給予吸氧、心電監(jiān)護等；藥物治療可使用嗎啡或哌替啶止痛，使用硝酸酯類藥物擴張冠狀動脈，使用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷等，使用抗凝藥物如肝素等；對于有適應(yīng)證的患者，應(yīng)盡早進行再灌注治療，包括溶栓治療和冠狀動脈介入治療。3.轉(zhuǎn)診指征-疑似急性心肌梗死患者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院進行再灌注治療。-不穩(wěn)定型心絞痛患者，經(jīng)治療后癥狀仍頻繁發(fā)作或病情加重。三、消化系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┫詽?.診斷要點-癥狀：上腹部疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀，疼痛具有節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1-2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時發(fā)作，進食后緩解，疼痛也可在夜間出現(xiàn)。部分患者可伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。-體征：發(fā)作時上腹部可有局限性壓痛，緩解期無明顯體征。-輔助檢查：胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍的首選方法，可直接觀察潰瘍的部位、大小、形態(tài)等，并可取組織進行病理檢查，以排除惡性病變。X線鋇餐檢查適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者，潰瘍的X線直接征象為龕影。幽門螺桿菌檢測對于明確潰瘍病因和指導(dǎo)治療具有重要意義，常用的檢測方法有尿素呼氣試驗、胃鏡下活檢組織快速尿素酶試驗等。2.治療原則-一般治療：注意休息，避免過度勞累和精神緊張，飲食規(guī)律，避免食用辛辣、刺激性食物。-藥物治療：抑制胃酸分泌，常用藥物有質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑、蘭索拉唑等，和H?受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁等；保護胃黏膜，常用藥物有鋁碳酸鎂、枸櫞酸鉍鉀等；根除幽門螺桿菌，對于幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)采用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑和抗生素聯(lián)合治療，療程為10-14天。3.轉(zhuǎn)診指征-經(jīng)正規(guī)治療后癥狀無緩解或加重。-出現(xiàn)并發(fā)癥，如消化道出血、穿孔、幽門梗阻等。（二）急性胃腸炎1.診斷要點-癥狀：起病較急，常于進食后數(shù)小時至24小時內(nèi)發(fā)病，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹瀉可為稀便、水樣便或黏液便，每日數(shù)次至數(shù)十次不等?？砂橛邪l(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。-體征：上腹部或臍周可有壓痛，腸鳴音亢進。-輔助檢查：血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)輕度升高，糞便常規(guī)檢查可見少量白細胞和紅細胞。2.治療原則-一般治療：盡量臥床休息，病情輕者口服葡萄糖-電解質(zhì)液以補充體液的丟失。如果持續(xù)嘔吐或明顯脫水，則需靜脈補充5%-10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)。-對癥治療：止吐可選用甲氧氯普胺等；止瀉可選用蒙脫石散等；腹痛嚴重者可選用山莨菪堿等解痙止痛。-抗菌治療：一般不用抗生素，但對于感染性腹瀉，可適當選用抗生素，如諾氟沙星、左氧氟沙星等。3.轉(zhuǎn)診指征-癥狀嚴重，出現(xiàn)嚴重脫水、休克等癥狀。-腹瀉持續(xù)時間較長，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，或伴有膿血便等。四、泌尿系統(tǒng)疾病（一）尿路感染1.診斷要點-癥狀：膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，可伴有恥骨上區(qū)疼痛，部分患者可出現(xiàn)血尿。腎盂腎炎除有膀胱刺激征外，還可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，以及一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點壓痛、腎區(qū)叩擊痛等體征。-體征：膀胱炎一般無明顯體征，腎盂腎炎可有腎區(qū)叩擊痛。-輔助檢查：尿常規(guī)檢查可見白細胞、紅細胞、蛋白尿等，尿細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)≥10?/ml，稱為真性菌尿，可確診尿路感染。2.治療原則-一般治療：多飲水，勤排尿，注意休息。-抗菌治療：膀胱炎可選用復(fù)方磺胺甲噁唑、呋喃妥因等藥物，療程為3天。腎盂腎炎可選用喹諾酮類、頭孢菌素類等藥物，療程為10-14天。3.轉(zhuǎn)診指征-病情嚴重，出現(xiàn)高熱不退、腰痛加劇、血尿等癥狀。-治療后癥狀無緩解或復(fù)發(fā)，可能存在復(fù)雜因素，如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、梗阻等。五、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┢^痛1.診斷要點-癥狀：偏頭痛發(fā)作前可出現(xiàn)視覺先兆，如閃光、暗點、視野缺損等，也可出現(xiàn)感覺先兆，如麻木、刺痛等。頭痛多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，疼痛性質(zhì)為搏動性疼痛，疼痛程度為中-重度，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。頭痛一般持續(xù)4-72小時。-體征：發(fā)作時可出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓升高等。-輔助檢查：一般無異常發(fā)現(xiàn)，頭顱CT、MRI等檢查主要用于排除其他疾病。2.治療原則-發(fā)作期治療：輕-中度頭痛可選用非甾體抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬等；中-重度頭痛可選用麥角胺類藥物、曲普坦類藥物等。-預(yù)防性治療：對于頻繁發(fā)作的偏頭痛患者，可選用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗癲癇藥物等進行預(yù)防性治療。3.轉(zhuǎn)診指征-頭痛癥狀嚴重，經(jīng)治療無緩解。-伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如肢體無力、言語障礙等，需排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。六、（一）單選題（每題2分，共20分）1.感冒的一般治療不包括（）A.注意休息B.多飲水C.使用抗生素D.保持室內(nèi)空氣流通2.慢性支氣管炎急性加重期最重要的治療措施是（）A.止咳祛痰B.控制感染C.解痙平喘D.吸氧3.高血壓病患者改善生活行為中，每日食鹽攝入量應(yīng)不超過（）A.4gB.6gC.8gD.10g4.典型心絞痛發(fā)作的疼痛部位主要在（）A.心尖部B.胸骨后或心前區(qū)C.劍突下D.右胸5.消化性潰瘍患者根除幽門螺桿菌的療程一般為（）A.3-5天B.7天C.10-14天D.21天6.急性胃腸炎患者出現(xiàn)嚴重脫水時，應(yīng)采取的治療措施是（）A.口服補液鹽B.靜脈補充5%-10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)C.禁食D.使用止瀉藥7.尿路感染診斷的重要依據(jù)是（）A.尿頻、尿急、尿痛B.發(fā)熱、腰痛C.尿細菌培養(yǎng)陽性D.尿常規(guī)檢查有白細胞8.偏頭痛發(fā)作期輕-中度頭痛可選用的藥物是（）A.麥角胺類藥物B.曲普坦類藥物C.非甾體抗炎藥D.抗癲癇藥物9.冠心病患者診斷的“金標準”是（）A.心電圖B.心肌損傷標志物檢查C.冠狀動脈造影D.心臟超聲10.下列不屬于高血壓病并發(fā)癥的是（）A.冠心病B.腦出血C.糖尿病D.腎功能衰竭（二）多選題（每題3分，共15分）1.感冒的對癥治療藥物包括（）A.解熱鎮(zhèn)痛藥B.抗組胺藥C.止咳藥D.抗病毒藥2.高血壓病的降壓藥物包括（）A.鈣通道阻滯劑B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑C.利尿劑D.β受體阻滯劑3.消化性潰瘍的治療藥物有（）A.抑制胃酸分泌藥物B.保護胃黏膜藥物C.根除幽門螺桿菌藥物D.促進胃腸動力藥物4.急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)有（）A.尿頻、尿急、尿痛B.發(fā)熱、寒戰(zhàn)C.腰痛D.腎區(qū)叩擊痛5.偏頭痛的預(yù)防性治療藥物有（）A.β受體阻滯劑B.鈣通道阻滯劑C.抗癲癇藥物D.麥角胺類藥物（三）簡答題（每題15分，共45分）1.簡述高血壓病患者的治療原則。2.簡述消化性潰瘍的診斷要點。3.簡述冠心病心絞痛發(fā)作時的治療措施。（四）病例分析題（每題20分，共20分）患者，男性，55歲，有高血壓病史10年，平時血壓控制不佳。近1周來，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈加重，伴心悸、胸悶。查體：血壓180/110mmHg，心率90次/分，心界向左下擴大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心電圖示：左心室肥厚。請分析該患者的診斷、治療原則及轉(zhuǎn)診指征。答案（一）單選題1.C2.B3.B4.B5.C6.B7.C8.C9.C10.C（二）多選題1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC（三）簡答題1.高血壓病患者的治療原則包括：-改善生活行為：減輕體重，盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在＜24kg/m2；減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽量以不超過6g為宜；補充鉀鹽，每日吃新鮮蔬菜和水果；減少脂肪攝入，減少食用油攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟；戒煙限酒；增加運動，運動有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。-降壓藥物治療：常用降壓藥物有鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑等。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥物。2.消化性潰瘍的診斷要點如下：-癥狀：上腹部疼痛是主要癥狀，具有節(jié)律性，胃潰瘍疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1-2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律；十二指腸潰瘍疼痛多在空腹時發(fā)作，進食后緩解，疼痛也可在夜間出現(xiàn)。部分患者可伴有反酸、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。-體征：發(fā)作時上腹部可有局限性壓痛，緩