2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母涂黑）1.患者術(shù)后第1天，護(hù)士于08:00記錄“傷口敷料干燥，無滲血”。該記錄最主要體現(xiàn)了護(hù)理文書的哪項(xiàng)基本要求？A.客觀真實(shí)?B.及時(shí)完整?C.清晰規(guī)范?D.法律憑證2.2025版《護(hù)理文書書寫規(guī)范》規(guī)定，對(duì)高熱患者實(shí)施物理降溫后，復(fù)測(cè)體溫的記錄時(shí)限為：A.15min?B.30min?C.45min?D.60min3.關(guān)于“危值”記錄，下列描述正確的是：A.只需在護(hù)理記錄單上書寫一次即可B.須同時(shí)記錄接收、報(bào)告、處理、復(fù)測(cè)、轉(zhuǎn)歸全過程C.醫(yī)生口頭報(bào)告即可，護(hù)士無需復(fù)誦D.可用“↓↑”符號(hào)代替具體數(shù)值4.新生兒入院評(píng)估單中，Apgar評(píng)分第二次記錄時(shí)間點(diǎn)為出生后：A.1min?B.3min?C.5min?D.10min5.電子病歷系統(tǒng)中，護(hù)理記錄出現(xiàn)誤記時(shí)，2025版規(guī)范要求：A.使用“刪除線”并雙簽名?B.直接修改原文不留痕C.采用“補(bǔ)充說明”形式追加?D.回退版本后重新錄入6.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書中的“首次護(hù)理評(píng)估單”必須評(píng)估的內(nèi)容？A.患者文化程度?B.患者對(duì)疾病預(yù)后期望?C.患者經(jīng)濟(jì)收入?D.患者宗教信仰7.對(duì)疼痛患者使用“010數(shù)字評(píng)分法”記錄時(shí)，規(guī)范要求評(píng)分頻次為：A.每班一次?B.每日一次?C.每次給藥前及給藥后1h?D.僅在入院時(shí)8.2025版規(guī)范首次提出“護(hù)理文書碳足跡管理”，其核心措施是：A.推廣無紙化?B.雙面打印?C.縮小字號(hào)?D.使用再生紙9.患者拒絕測(cè)量血糖，護(hù)士應(yīng)：A.強(qiáng)行測(cè)量?B.不再記錄?C.記錄拒絕理由并讓患者簽字?D.讓家屬代簽10.關(guān)于“手術(shù)安全核查表”簽名順序，2025版規(guī)定：A.麻醉醫(yī)生→手術(shù)護(hù)士→手術(shù)醫(yī)生?B.手術(shù)護(hù)士→麻醉醫(yī)生→手術(shù)醫(yī)生C.手術(shù)醫(yī)生→麻醉醫(yī)生→手術(shù)護(hù)士?D.三方同時(shí)簽名無順序11.護(hù)理交接班記錄中，對(duì)一級(jí)護(hù)理患者至少：A.每班書面交接?B.每日書面交接?C.每周書面交接?D.僅需口頭交接12.下列哪項(xiàng)符號(hào)在護(hù)理文書中被明令禁用？A.℃?B.mmol/L?C.@?D.%13.對(duì)使用約束帶的患者，記錄內(nèi)容不包括：A.約束部位皮膚顏色?B.約束帶批號(hào)?C.約束開始時(shí)間?D.每2h松解效果14.2025版規(guī)范要求，出院指導(dǎo)單須由誰簽名確認(rèn)？A.責(zé)任護(hù)士+患者或家屬?B.護(hù)士長(zhǎng)?C.主管醫(yī)生?D.營(yíng)養(yǎng)師15.護(hù)理文書書寫時(shí)，日期時(shí)間格式正確的是：A.20250315?B.15/03/25?C.2025.3.15.08:00?D.2025年3月15日08時(shí)00分16.患者行PICC置管后，首次維護(hù)記錄應(yīng)在：A.置管后24h內(nèi)?B.置管后12h內(nèi)?C.置管后6h內(nèi)?D.置管當(dāng)時(shí)即刻17.關(guān)于“護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控”，第三級(jí)質(zhì)控責(zé)任主體為：A.責(zé)任護(hù)士?B.護(hù)理組長(zhǎng)?C.護(hù)士長(zhǎng)?D.護(hù)理部質(zhì)控組18.下列哪項(xiàng)屬于2025版新增“敏感指標(biāo)”必填項(xiàng)？A.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分?B.住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)?C.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率?D.護(hù)士離職率19.對(duì)輸血患者，護(hù)理記錄中“三查八對(duì)”記錄錯(cuò)誤的是：A.查血袋完整性?B.對(duì)血型、血量、血袋號(hào)?C.對(duì)交叉配血結(jié)果?D.對(duì)獻(xiàn)血員姓名20.患者發(fā)生壓瘡，護(hù)士在“事件報(bào)告系統(tǒng)”提交時(shí)限為：A.立即口頭上報(bào)，2h內(nèi)系統(tǒng)提交?B.6h?C.12h?D.24h21.2025版規(guī)范規(guī)定，護(hù)理文書保存期限自患者出院之日起不少于：A.5年?B.10年?C.15年?D.30年22.下列哪項(xiàng)屬于“護(hù)理文書書寫紅線”？A.空行未劃斜線?B.錯(cuò)用單位符號(hào)?C.代簽名?D.字跡潦草23.對(duì)意識(shí)模糊患者，疼痛評(píng)估記錄首選：A.NRS?B.VAS?C.FLACC?D.CPOT24.2025版規(guī)范中，首次將“護(hù)理文書AI輔助質(zhì)控”寫入條文，其首要倫理原則是：A.公平性?B.透明性?C.隱私性?D.可及性25.患者行腸外營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理記錄須每班記錄：A.輸注速度、剩余量、穿刺點(diǎn)情況?B.僅記錄輸注速度C.僅記錄穿刺點(diǎn)?D.僅記錄剩余量26.關(guān)于“護(hù)理文書簽名”，下列正確的是：A.可用印章代替手寫?B.電子簽名須符合《電子簽名法》C.實(shí)習(xí)護(hù)士可獨(dú)立簽名?D.簽名可縮寫姓氏27.患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物配方調(diào)整，護(hù)理記錄應(yīng)：A.僅記錄調(diào)整后的劑量?B.記錄調(diào)整原因、劑量、效果、不良反應(yīng)C.讓麻醉醫(yī)生記錄即可?D.無需記錄28.2025版規(guī)范要求，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如胰島素）執(zhí)行單需：A.單劑量打印?B.手寫執(zhí)行?C.口頭核對(duì)?D.雙人雙簽29.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)理文書“交接單”由誰核對(duì)無誤后簽字？A.接收科室護(hù)士?B.轉(zhuǎn)出科室護(hù)士?C.雙方護(hù)士?D.雙方護(hù)士+雙方護(hù)士長(zhǎng)30.護(hù)理文書書寫時(shí)，出現(xiàn)筆誤需更正，正確的更正方式為：A.涂黑原文字?B.用修正液覆蓋?C.雙線劃去，旁注正確文字并簽名?D.刮擦原文字二、配伍題（每題1分，共10分。每組選項(xiàng)可重復(fù)選用，也可不選）A.每15min記錄一次?B.每30min記錄一次?C.每1h記錄一次?D.每2h記錄一次?E.每4h記錄一次31.產(chǎn)后2h內(nèi)子宮收縮情況（?）32.一級(jí)護(hù)理患者生命體征（?）33.使用血管活性藥物患者血壓（?）34.普通二級(jí)護(hù)理患者體溫（?）35.新入院患者8h內(nèi)疼痛評(píng)分（?）A.紅色?B.藍(lán)色?C.黑色?D.綠色?E.黃色36.護(hù)理文書體溫單“口溫”點(diǎn)用（?）37.護(hù)理文書體溫單“腋溫”點(diǎn)用（?）38.護(hù)理文書體溫單“肛溫”點(diǎn)用（?）39.護(hù)理文書體溫單“物理降溫”符號(hào)外圈用（?）40.護(hù)理文書體溫單“脈搏短絀”心率曲線用（?）三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.2025版規(guī)范允許使用臨床常用英文縮寫“QD”代替“每日一次”。（?）42.護(hù)理記錄單可另起頁繼續(xù)書寫，但須注明“接左頁”。（?）43.患者擅自離院，護(hù)士只需口頭報(bào)告，無需記錄。（?）44.電子病歷系統(tǒng)可自動(dòng)引用檢驗(yàn)結(jié)果，護(hù)士無需再次核對(duì)。（?）45.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)化漢字。（?）46.患者死亡后，護(hù)理記錄單可停止書寫。（?）47.2025版規(guī)范首次將“護(hù)理文書碳排放核算”納入科室績(jī)效考核。（?）48.護(hù)理文書出現(xiàn)糾紛時(shí)，法院只認(rèn)可手寫記錄，不認(rèn)可電子簽名。（?）49.護(hù)理文書書寫過程中，允許使用“患者訴疼痛明顯”這類主觀描述。（?）50.護(hù)理文書保存期滿后，可由科室自行銷毀。（?）四、填空題（每空1分，共20分）51.2025版規(guī)范要求，護(hù)理文書書寫必須________、________、________、________。52.手術(shù)患者術(shù)前訪視記錄應(yīng)在手術(shù)前________小時(shí)內(nèi)完成。53.對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)理記錄應(yīng)至少每________小時(shí)評(píng)估一次。54.輸血起始速度應(yīng)慢，前________分鐘內(nèi)護(hù)士須床邊守護(hù)。55.護(hù)理文書頁面底端出現(xiàn)空行，應(yīng)劃________線并簽名。56.患者出院后，護(hù)理文書由病案室統(tǒng)一保存，保存環(huán)境溫度應(yīng)控制在________℃。57.護(hù)理文書電子簽名須采用________算法加密，確保不可抵賴。58.對(duì)使用抗凝藥物患者，護(hù)理記錄須監(jiān)測(cè)________、________、________三項(xiàng)指標(biāo)。59.2025版規(guī)范新增“護(hù)理文書________制度”，要求每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽樣評(píng)估。60.護(hù)理文書書寫時(shí)，數(shù)字“0”與字母“O”應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，避免________誤差。五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）61.簡(jiǎn)述2025版規(guī)范中“護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控”的具體流程與關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)。62.患者術(shù)后第1天出現(xiàn)惡心、嘔吐，請(qǐng)寫出護(hù)理記錄模板（含時(shí)間、內(nèi)容、簽名）。63.列舉并說明護(hù)理文書中“五大高危藥物”記錄要點(diǎn)。六、案例分析題（每題20分，共40分）64.患者，男，68歲，因“腦梗死”入院，神志清楚，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，吞咽困難，帶入胃管。入院第3天上午10:00，護(hù)士A巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)面色青紫、呼吸困難，立即呼叫醫(yī)生并實(shí)施海姆立克急救，成功排出部分食物殘?jiān)颊吆粑謴?fù)，血氧飽和度由78%升至96%。請(qǐng)：（1）寫出當(dāng)班護(hù)理記錄（含時(shí)間、病情變化、處理措施、效果、簽名）；（2）列出需完善的后續(xù)護(hù)理文書及上報(bào)表單；（3）指出本事件中護(hù)理文書書寫的法律依據(jù)與潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。65.患者，女，32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后第1天，硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注，藥物配方：羅哌卡因150mg+舒芬太尼50μg+生理鹽水至100ml，背景量2ml/h，PCA量0.5ml，鎖定時(shí)間15min。上午08:30，患者主訴切口疼痛NRS8分，按壓PCA鍵兩次無效，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵管路扭曲，立即予以解除并報(bào)告麻醉醫(yī)生，調(diào)整背景量至3ml/h，30min后復(fù)評(píng)NRS2分。請(qǐng)：（1）寫出08:30—09:10期間的護(hù)理記錄；（2）依據(jù)2025版規(guī)范，寫出鎮(zhèn)痛泵巡視單模板；（3）分析此次事件中護(hù)理文書對(duì)醫(yī)療糾紛的舉證價(jià)值。七、操作設(shè)計(jì)題（共20分）66.2025年6月，某三甲醫(yī)院擬上線“護(hù)理文書智能語音錄入”系統(tǒng)。請(qǐng)：（1）設(shè)計(jì)一份“語音錄入風(fēng)險(xiǎn)防控清單”，至少包含10項(xiàng)關(guān)鍵要素；（2）制定“語音轉(zhuǎn)文字后人工核對(duì)”標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP），含時(shí)序、責(zé)任人、記錄格式；（3）從法律角度闡述語音數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與調(diào)閱的合規(guī)要求。標(biāo)準(zhǔn)答案一、單項(xiàng)選擇題1.A?2.B?3.B?4.C?5.A?6.A?7.C?8.A?9.C?10.A?11.A?12.C?13.B?14.A?15.D?16.D?17.D?18.C?19.D?20.A?21.D?22.C?23.C?24.B?25.A?26.B?27.B?28.D?29.C?30.C二、配伍題31.A?32.C?33.A?34.E?35.B?36.B?37.C?38.A?39.A?40.A三、判斷題41×?42√?43×?44×?45√?46×?47√?48×?49×?50×四、填空題51.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)?52.24?53.4?54.15?55.斜?56.1424?57.SM2?58.APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)?59.飛行檢查?60.視覺五、簡(jiǎn)答題（答案要點(diǎn)）61.一級(jí)：責(zé)任護(hù)士自查，重點(diǎn)為完整性、及時(shí)性；二級(jí)：護(hù)理組長(zhǎng)24h內(nèi)復(fù)查，重點(diǎn)為醫(yī)學(xué)術(shù)語、簽名；三級(jí)：護(hù)理部質(zhì)控組月度抽查，重點(diǎn)為法律風(fēng)險(xiǎn)、敏感指標(biāo)、終末質(zhì)量。關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)：空項(xiàng)、涂改、邏輯時(shí)間鏈、危值閉環(huán)、簽名合規(guī)。62.2025031509:00患者主訴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物約100ml，無血性，無膽汁。查體：腹軟，切口干燥，腸鳴音2次/分。已協(xié)助頭偏一側(cè)，漱口，通知醫(yī)生，囑暫禁食，繼續(xù)觀察。復(fù)測(cè)血壓128/76mmHg，心率82次/分。記錄人：李XX。63.五大高危藥物：胰島素、抗凝藥、化療藥、高濃度電解質(zhì)、麻醉鎮(zhèn)痛藥。記錄要點(diǎn)：雙人核對(duì)、劑量單位小寫、濃度與容量分別書寫、執(zhí)行時(shí)間與效果、不良反應(yīng)、剩余藥液處置、批號(hào)/序列號(hào)、患者身份雙標(biāo)識(shí)、簽字時(shí)間精確到分、危急值閉環(huán)。六、案例分析題64.（1）記錄示例：2025031810:00患者突發(fā)面色青紫、呼吸困難，血氧78%，立即呼叫醫(yī)生，實(shí)施海姆立克急救，排出約2×1cm食物殘?jiān)?0:03患者呼吸恢復(fù)，血氧96%，繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，神志清楚，可應(yīng)答。記錄人：張XX。（2）后續(xù)文書：不良事件報(bào)告單、壓瘡/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單修訂、護(hù)理計(jì)劃單修訂、家屬告知書、病歷討論記錄。（3）依據(jù)：《民法典》第1218條、《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第13條。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：未記錄“胃管喂養(yǎng)流速、床頭抬高角度、上次喂養(yǎng)時(shí)間”，可能被推定未盡注意義務(wù)。65.（1）記錄示例：08:30患者主訴切口疼痛NRS8分，查鎮(zhèn)痛泵管路扭曲，立即理順并報(bào)告麻醉醫(yī)生，調(diào)整背景量至3ml/h；09:00復(fù)評(píng)NRS2分，無惡心嘔吐，繼續(xù)觀察。記錄人：王XX。（2）巡視單模板：日期時(shí)間、管路通暢性（是/否）、穿刺點(diǎn)紅腫（無/有）、PCA按壓次數(shù)、NRS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、呼吸頻率、血壓、脈搏、血氧、護(hù)士簽名。（3）舉證價(jià)值：完整記錄可證明護(hù)士已履行