2026年醫(yī)院異地協(xié)調(diào)服務(wù)管理協(xié)議甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，就乙方向甲方提供異地協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：

一、服務(wù)內(nèi)容

乙方向甲方提供專(zhuān)業(yè)異地協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于患者轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)、醫(yī)療資源對(duì)接、病情信息傳遞、診療方案協(xié)助、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)調(diào)等。乙方確保具備提供異地協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)，并向甲方提供相關(guān)資質(zhì)證明文件副本復(fù)印件，同時(shí)提供負(fù)責(zé)本合同項(xiàng)下服務(wù)的協(xié)調(diào)人員身份證復(fù)印件及授權(quán)委托書(shū)。

二、服務(wù)方式

1、乙方向甲方提供異地協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)：__________________。

2、具體服務(wù)范圍包括：協(xié)助甲方患者跨區(qū)域就醫(yī)的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)與辦理、協(xié)調(diào)甲方與乙方合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診療銜接、提供病情評(píng)估與診療建議、協(xié)助甲方患者獲取異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)及結(jié)算服務(wù)、定期向甲方反饋患者異地就醫(yī)情況等。

3、乙方應(yīng)配備至少_______名專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員，并確保協(xié)調(diào)人員具備醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療政策法規(guī)、溝通協(xié)調(diào)等方面的專(zhuān)業(yè)能力。

4、乙方承諾為甲方提供每周7天，每天8小時(shí)的異地協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)，并確保在接到甲方服務(wù)需求后4小時(shí)內(nèi)響應(yīng)。

5、合同期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

三、雙方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方應(yīng)尊重乙方醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員的工作，對(duì)乙方協(xié)調(diào)人員正當(dāng)履行合同的服務(wù)工作予以支持、配合。

2、甲方應(yīng)為乙方醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員提供必要的服務(wù)工作條件，包括但不限于辦公場(chǎng)所、設(shè)備設(shè)施、工作資料等。

3、乙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員進(jìn)行管理，甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督、檢查、提出改進(jìn)意見(jiàn)。

4、如甲方發(fā)現(xiàn)乙方提供的服務(wù)未達(dá)到合同要求，有權(quán)以書(shū)面形式提出整改意見(jiàn)。乙方接到整改意見(jiàn)后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)與甲方協(xié)商整改措施。

5、甲方應(yīng)向乙方提供患者就醫(yī)需求的相關(guān)信息，包括患者病情、就醫(yī)意向、既往病史等，并確保所提供信息的真實(shí)性、完整性。

6、甲方應(yīng)配合乙方完成患者異地就醫(yī)手續(xù)的辦理，并及時(shí)提供必要的醫(yī)療文書(shū)資料。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方應(yīng)具備實(shí)施醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)的合法資質(zhì)，并持有有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等相關(guān)資質(zhì)證明文件。

2、乙方提供的所有醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員均應(yīng)是其合法正式的員工，并與醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員簽訂正式的勞動(dòng)合同，負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員的意外傷害保險(xiǎn)，并按月向醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員支付報(bào)酬。

3、乙方醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員需接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，確保具備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)技能和素質(zhì)，熟悉國(guó)家及地方醫(yī)療政策法規(guī)。

4、乙方在提供服務(wù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，不得泄露甲方及患者的隱私信息，不得損害甲方的合法權(quán)益。

5、乙方的醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員應(yīng)盡職盡責(zé)，文明服務(wù)，著裝統(tǒng)一整齊，并配備工作所需的電腦、通訊設(shè)備等必要工具。

6、乙方如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)范圍內(nèi)存在醫(yī)療資源不足或政策障礙等問(wèn)題，應(yīng)以書(shū)面形式向甲方提出解決方案建議。甲方接到乙方的解決方案建議后，應(yīng)及時(shí)予以書(shū)面回復(fù)或采取改進(jìn)措施。

四、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)費(fèi)及支付方式

1、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)費(fèi)實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制，乙方每月為甲方提供正規(guī)發(fā)票，甲方自收到發(fā)票后15日內(nèi)向乙方付款。

2、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）患者轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)服務(wù)費(fèi)：每例_______元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)______元整）。

（2）醫(yī)療資源對(duì)接服務(wù)費(fèi)：每例_______元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)______元整）。

（3）病情信息傳遞服務(wù)費(fèi)：每例_______元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)______元整）。

（4）診療方案協(xié)助服務(wù)費(fèi)：每例_______元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)______元整）。

（5）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)調(diào)服務(wù)費(fèi)：每例_______元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)______元整）。

3、全年醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)費(fèi)合計(jì)為_(kāi)______元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)______元整）。

五、違約責(zé)任

1、若合同有效期內(nèi)任何一方無(wú)故單方解除合同，將構(gòu)成違約，違約方需向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金數(shù)額為三個(gè)月的服務(wù)費(fèi)總額。

2、若甲方無(wú)正當(dāng)理由未按本合同規(guī)定履行向乙方支付醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)費(fèi)的義務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照逾期金額的萬(wàn)分之一向乙方支付違約金；若甲方累計(jì)逾期三個(gè)月仍未支付醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)費(fèi)，乙方有權(quán)解除合同。

3、因醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)人員的故意或過(guò)失行為導(dǎo)致甲方或任何第三方財(cái)產(chǎn)損失或人身?yè)p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如發(fā)生此種情況，甲方有權(quán)提前10天以書(shū)面形式通知乙方解除合同。

4、若乙方泄露甲方及患者的隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。

六、其他事項(xiàng)

1、本合同履行過(guò)程中如發(fā)生任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；若協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至甲方所在地的人民法院提起訴訟。

2、本合同一式肆份，雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

甲方代表：