原發(fā)性支氣管肺癌(肺積)遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤科張寧蘇1.概述

原發(fā)性支氣管肺癌又稱肺癌，指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。本病中醫(yī)屬“肺積”范疇。2.肺癌的基本診斷步驟3.肺癌的基本診斷措施

肺癌的基本診斷措施，包括病史和體檢、胸部正側位片、全血細胞檢查和生化檢查。年齡>45歲、吸煙指數(shù)>400的男性，為肺癌的高危人群。對高危人群，建議至少每年一次的肺部體檢。（吸煙指數(shù)：每天吸煙的支數(shù)×吸煙的年數(shù)）?？人园檠z痰的患者，應高度懷疑肺癌的可能?？人裕?0%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、發(fā)熱（32%）、氣促（13%）乃常見的五大癥狀，其中最常見的癥狀為咳嗽，最有診斷意義的癥狀為血痰。此外較為多見的表現(xiàn)還有消瘦、乏力、食欲減退等。約15%的肺癌患者診斷時沒有任何癥狀。4.肺癌的癥狀學沒有特異性，凡是超過兩周經(jīng)治不愈的呼吸道癥狀尤其是痰血、干咳，或原有的呼吸道癥狀發(fā)生改變，要高度警惕肺癌存在的可能性。每年體檢如發(fā)現(xiàn)胸部X線片異常，如肺結核痊愈后的纖維增殖性病灶，應每年追蹤檢查，如病灶增大，應進一步排除肺疤痕癌的存在。肺癌患者出現(xiàn)聲嘶、頭面部浮腫提示局部晚期的可能。5%~10%的肺癌患者以上腔靜脈阻塞綜合征為首發(fā)癥狀。其它肺癌局部外侵的癥狀包括Horner綜合征、Pancoast綜合征，還有累及喉返神經(jīng)的聲嘶。5.肺癌患者近期出現(xiàn)的頭痛、惡心或其他的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應考慮腦轉移的可能。骨痛、血液堿性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉移的可能。右上腹疼，肝腫大，堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應考慮肝轉移的可能。皮下轉移時可在皮下觸及結節(jié)。血行轉移到其他器官可見相應轉移器官的癥狀。確診為肺癌的病例，應進行Karnofsky或ECOG等的行為狀態(tài)評分。行為狀態(tài)是最重要的預后因子之一。確診為肺癌的病例，應評估體重減輕指數(shù)。治療前半年內(nèi)體重下降超過5%的患者，預后明顯差于不超過5%的患者。6.胸部正側位片

臨床懷疑為肺癌的患者，應常規(guī)進行胸部正側位片檢查，胸部正側位片檢查是發(fā)現(xiàn)、診斷肺癌和提供治療參考的重要基本方法。約有5%~15%的肺癌患者可無任何癥狀，單憑X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶。7.痰細胞學檢查

臨床懷疑肺癌病例，常規(guī)進行痰細胞學檢查，痰細胞學檢查是目前診斷肺癌的簡單方便的非創(chuàng)傷性診斷方法之一。8.纖維支氣管鏡檢查

臨床懷疑I~ⅢA期的肺癌病例，應常規(guī)進行纖維支氣管鏡檢查，這是肺癌診斷中最重要的手段。9.針吸細胞學檢查

對于肺部的病變，經(jīng)常規(guī)的痰細胞學或纖維支氣管鏡等非創(chuàng)傷性檢查仍不能確診的病例，可考慮行經(jīng)胸針吸細胞學檢查，可在CT或B超引導下進行。10.術中快速冰凍片

肺部孤立的結節(jié)性病變（SPN），如果沒有手術禁忌癥，應選擇胸腔鏡下楔形切除術或剖胸探查術+術中快速冰凍片檢查，診斷與治療同步進行，而不應做經(jīng)胸肺穿刺活檢檢查，3cm以下位于肺外周的結節(jié)性病變稱為肺部孤立的結節(jié)性病變。90年代的研究顯示，當患者年齡大于45歲時，60%以上的SPN為惡性；當結節(jié)的直徑>1cm時，80%以上的SPN為惡性。11.懷疑轉移的結節(jié)

懷疑轉移的體表淋巴結或皮下結節(jié)，如果不能切除活檢的，應先行細針穿刺細胞學檢查而不要做部分切取的組織學檢查。12.肺癌的分期診斷

13.經(jīng)胸部正側位片疑診肺癌的病例，常規(guī)進行胸部CT檢查。臨床診斷為肺上溝瘤，建議行脊柱+胸廓入口的MRI檢查，以了解鎖骨下動脈和椎動脈與腫瘤的解剖關系。對影像學上最小徑>1cm的縱隔淋巴結，建議行經(jīng)頸縱隔鏡檢查。局部晚期NSCLC的影像學分期檢查項目，應常規(guī)包括胸部CT、顱腦MRI、上腹部CT或B超和骨核素掃描。臨床ⅢB期肺癌，在其他檢查未能取得病理診斷時，可考慮胸腔鏡檢查。14.臨床分期為局部晚期的NSCLC，在有條件的醫(yī)院，建議開展PET全身檢查的臨床研究。有胸水的病例，可行胸腔穿刺，抽出新鮮胸水，經(jīng)離心處理，取沉淀物涂片找癌細胞。臨床IV期肺癌，腦部的CT增強掃描或MRI檢查只在懷疑有腦轉移時才進行。臨床IV期肺癌，骨的ECT檢查只在懷疑有骨轉移時才進行。檢測血腫瘤標記物水平以估計疾病分期、預后以及治療效果。在開始治療前，肺癌的診斷應明確是SCLC還是NSCLC，同時也應明確分期。15.肺癌的WHO病理學診斷

16.17.18.19.20.其它Others

粘液性囊腺瘤Mucinous

cystadenoma

淋巴增生性腫瘤Lymphoproliferrative

tumoursMALT

型邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤Marginal

zone

B-cell

lymphoma

of

the

MALT

type

彌漫性大B細胞淋巴瘤Diffuse

large

B-cell

lymphoma

淋巴瘤樣肉芽腫病Lymphomatoid

granulomatosis

郎格罕斯細胞組織細胞增生癥Langerhans

cell

histiocytosis雜類腫瘤Miscellaneous

tumours

錯構瘤Harmatoma

硬化性血管瘤Sclerosing

hemangioma

透明細胞瘤Clear

cell

tumour

生殖細胞瘤Germ

cell

tumours

畸胎瘤，成熟性Teratoma,

mature

不成熟性Immature

其它生殖細胞瘤Other

germ

cell

tumours

肺內(nèi)胸腺瘤Intrapulmonary

thymoma

黑色素瘤Melanoma21.肺癌的分類和分期

22.TNM定義原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細胞、或支氣管沖洗液中找到癌細胞，但影像學檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0

沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis

原位癌。T1

原發(fā)腫瘤最大徑≤3cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1。T2

腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎。T3

任何大小腫瘤有以下情況之一者：累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎。T4

任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體。胸腔積液或心包積液中發(fā)現(xiàn)癌細胞。23.淋巴結轉移（N）Nx

淋巴結轉移情況無法判斷。N0

無區(qū)域淋巴結轉移。N1

同側支氣管或肺門淋巴結轉移。N2

同側縱隔和/隆突下淋巴結轉移。N3

對側縱隔和/或對側肺門，和/或同側或對側前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結轉移。遠處轉移（M）Mx無法評價有無遠處轉移。M0無遠處轉移。M1有遠處轉移，包括不同肺葉散播和除前斜角肌窩、鎖骨上區(qū)淋巴結轉移以外的其他部位的淋巴結轉移。注：M1包括對側或同側不同肺葉內(nèi)的多個孤立腫瘤節(jié)結節(jié)。24.25.肺癌的治療26.

治療原則

肺癌的治療，應“根據(jù)病人的身心情況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯的范圍（病期）和發(fā)展趨向，結合細胞分子生物學的改變，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質量?！?7.肺癌的外科治療

最適宜手術治療的肺癌：Ⅰ、Ⅱ期的非小細胞肺癌和部分經(jīng)過選擇的ⅢA期如T3N1M0，N2病人不宜馬上進行手術。ⅢB、Ⅳ期肺癌不應列為主要的治療手段。28.肺癌的放射治療根治性放射治療適合于局限在一側胸腔內(nèi)的肺癌，無論有無肺門、縱隔淋巴結轉移，即病期早于ⅢA或ⅢB者。姑息性放療適于晚期肺癌的骨轉移的疼痛，腦轉移的癱瘓，脊髓壓迫的截癱等。術前放療適于肺上溝瘤術后放療用于腫瘤切除不徹底有殘余或術后病理證實手術切緣陽性的病例。29.近距離放療適于以下情況：氣管、支氣管腔內(nèi)腫瘤阻塞，產(chǎn)生段、葉、全肺不張或阻塞性肺炎的患者，在外照射的同時給予腔內(nèi)近距離放療。足量外照射后原發(fā)腫瘤仍有殘留，腫瘤直徑較小，腔內(nèi)近距離放療作為一種局部加大照射劑量的手段。支氣管切緣陽性或術后支氣管殘端復發(fā)，加用腔內(nèi)近距離放療以減少外照射劑量。預防性全腦照射局限期SCLC治療后達到完全緩解者，建議作預防性全腦照射。30.肺癌的化學治療

肺癌化療可分為全身化療、輔助化療、局部化療和作為放療增敏劑的化療根治性化療主要用于SCLC的治療，其特點是足量足程的大劑量聯(lián)合化療，以爭取達到長期生存或治愈的最終目的。姑息性化療主要用于晚期肺癌，其特點是延遲病變的發(fā)展，減少患者癥狀，提高生存質量，延長存活時間。新輔助化療是術前或放療前的化療，通過化療使病變轉變?yōu)榭墒中g或放，同時期望通過減少微轉移而提高長期生存率。31.輔助化療是術后或放疔后的化療，期望通過減少微轉移來提高生存率，特別是提高無瘤生存時間。支氣管動脈化療通過放射介入法，在支氣管動脈內(nèi)直接注入化療藥物，以此來提高腫瘤局部的藥物濃度。胸腔及心包腔化療是為控制胸腔或心包惡性積液，在抽出胸腔及心包積液后經(jīng)胸腔及心包腔內(nèi)直接注入化療藥物的方法。作為放療增敏劑的化療。32.肺癌化療的禁忌證和相對禁忌證KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜進行化療。白細胞<3.0×109/L，血小板<60×109/L，紅細胞<2×1012/L的肺癌患者不宜進行化療。肺癌患者伴有心肝腎功能嚴重障礙或有嚴重并發(fā)癥和感染發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。在化療中如出現(xiàn)以下情況應考慮減藥，停藥或換藥。治療2周期后病變?nèi)赃M展，或在化療周期的休息期中再度惡化者；化療不良反應達4級，對患者生命有明顯威脅時；出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。33.化療是小細胞肺癌（SCLC）的主要治療手段

常用的小細胞肺癌化療方案化療方案劑量(mg/m2)用藥時間時間及周期CAV環(huán)磷酰胺1000d1阿霉素45d1長春新堿1.4d1q21d×6CAE環(huán)磷酰胺1000d1阿霉素或表阿霉素4550~60d1足葉乙甙100d1-3q21d×6EP足葉乙甙100d1-3順鉑80或20mg/次d1d1-5q21～28d×434.化療方案劑量(mg/m2)用藥時間時間及周期EC卡鉑300d1VP-16100d1，2，3q21d×4VIP1.4d1q21d×6足葉乙甙75d1-4異環(huán)磷酰胺(美斯鈉解救)1200d1-4

順鉑20d1-4q21d×4IP伊立替康60d1，8，15足葉乙甙100d1-3順鉑60d1q21d×4其它有效藥物，如紫杉醇，多西他賽，吉西他濱等。35.非小細胞肺癌（NSCLC）的化療

鉑類是NSCLC有效聯(lián)合化療方案的基礎。常用的非小細胞肺癌化療方案化療方案劑量(mg/m2)用藥時間時間及周期NP長春瑞濱25d1，d8順鉑80d1q21d×4NC長春瑞濱25d1，8卡鉑300d1q21d×4EP足葉乙甙100d1-3順鉑80d1q21d×4TC紫杉醇135～175d1卡鉑300（或AUC=5～6）d1q21d×436.化療方案劑量(mg/m2)用藥時間時間及周期TP紫杉醇135(24h)～175(3h)d1順鉑80d1q21d×4GP吉西他濱1250d1，8順鉑75d1q21d×4GC吉西他濱1000d1卡鉑300（或AUC=5～6）d1q21d×4DP多西紫杉醇75d1順鉑75d1q21d×4DC多西紫杉醇75d1卡鉑AUC=5～6d1q21d×437.肺癌所致的胸腔積液除進行全身化療外，中等以上積液應考慮胸腔內(nèi)插管治療。支持治療。38.肺癌的生物治療

分子靶向治療

EGFR-TKI吉非替尼(Gefitinib，易瑞沙)

適應癥：既往化療失敗的晚期NSCLC患者。東方人、女性、不吸煙、腺癌(尤其是肺泡細胞癌)患者的預后較好。

用法：250mg/d口服，持續(xù)治療直至疾病進展。

不良反應：最常見的是痤瘡樣皮疹和腹瀉，最嚴重的是間質性肺病(ILD)，其發(fā)生率為3%～5%，ILD很危險，一旦發(fā)生應立即停藥并給予相應的治療。厄洛替尼（Erlotinib，特羅凱）

適應癥：既往化療失敗的晚期NSCLC患者。不吸煙、女性、腺癌(尤其是肺泡細胞癌)病人對厄洛替尼治療更敏感。

用法：150mg/d，至少飯前1h或飯后2h口服，持續(xù)治療直至疾病進展或出現(xiàn)不能耐受的毒性反應。

不良反應：最常見不良反應為皮疹(75%)和腹瀉(56%)，最嚴重的是ILD（0.8%）。如果ILD被確診，厄洛替尼治療應中斷，并應采取相應的治療。

39.以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療恩度（重組人血管內(nèi)皮抑制素）：7.5mg/m2，加入250～500ml生理鹽水中，靜脈滴注3～4小時。與NP化療方案聯(lián)合給藥時，本品在治療周期的第1～14日，每天給藥一次，每次7.5mg/m2，連續(xù)給藥14天，休息一周，再繼續(xù)下一周期治療。細胞因子療法臨床應用較多的主要包括干擾素（IFN-α、IFN-β、IFN-γ）、白介素2（IL-2）、胸腺肽、造血刺激因子（EPO、TPO、G-CSF、GM-CSF、IL-11、IL-3等）、腫瘤壞死因子（TNF-α）。40.肺癌的介入治療

支氣管動脈栓塞治療咯血肺癌的支氣管動脈化療栓塞術41.肺癌的熱療治療

射頻治療、微波治療、電磁波治療等。42.肺癌中醫(yī)診治部分43.中醫(yī)診斷標準

發(fā)病率隨年齡增長而增加，多見于40歲以上中、老年，男多于女，男性40歲以上吸煙者，有持續(xù)刺激性咳嗽，頑固而部位固定的胸痛，持續(xù)性痰內(nèi)帶血等癥時，應高度警惕。臨床表現(xiàn)隨病情輕重等而異，刺激性咳嗽，胸悶或胸痛，氣喘，咯痰或痰中帶血，或為血痰，身體逐漸瘦弱等為基本病候。胸部CT、X線檢查發(fā)現(xiàn)呈肺癌特征的改變；痰脫落細胞或活檢找到癌細胞。44.中醫(yī)辨證診治手術后恢復期：手術后和輔助放化療前階段。脾氣虧虛證

癥狀：汗出氣短，面白神疲，肢倦懶言，食少，臨廁努掙乏力，便難排出，便后乏力，舌淡，苔白，脈弱。治則：益氣健脾，潤腸通便。方藥：黃芪湯(《金匱翼》)加減。氣血兩虛證

癥狀：神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈目眩，心悸失眠，或便秘，唇甲色淡，舌淡苔薄白，脈弱。治則：補氣健脾，養(yǎng)血安神。方藥：八珍湯(《正體類要》)加減。

45.化療、放療期：手術后以及晚期或復發(fā)病變適合放、化療的階段。本期證型除包括手術后恢復期的證型外，還包括：脾胃不和證

癥狀：脘腹痞脹，胃脘嘈雜，食欲不振，或食后腹脹，便溏不爽，噯氣腸鳴，脈弦。治則：益氣運中，調(diào)和脾胃。方藥：香砂六君子湯(《古今名醫(yī)方論》)加減。

痰濁中阻證

癥狀：痰濕內(nèi)蘊，阻滯胃腸，以口膩納呆，惡心欲嘔或嘔吐，脘腹痞脹，胃腸水聲漉漉，大便清稀，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩等為常見癥的證候。治則：溫化痰飲，和胃降逆。方藥：小半夏湯和苓桂術甘湯(《金匱要略》)加減46.心脾兩虛證

癥狀：心悸，神疲，食少，腹脹，便溏，舌淡，苔薄，脈弱。治則：益氣補血，健脾養(yǎng)心。方藥：歸脾湯(《濟生方》)加減。肺陰虧虛證（多見于放射性肺炎）癥狀：干咳少痰，或痰粘不易咯出，或痰中帶血，口燥咽干，或音啞，潮熱顴紅，或有盜汗，舌紅少津，脈細數(shù)。治則：滋陰補肺。方藥：沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減

47.預防復發(fā)期：手術及放化療結束后階段。本期證型除兼見手術后恢復期證型外，還包括：肝郁氣滯證癥狀：情志抑郁，或心煩失眠，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦。治則：疏肝理氣，解郁安神。方藥：柴胡加龍骨牡蠣湯(《傷寒論》)加減48.終末期：晚期或復發(fā)病變且不能耐受放、化療的階段。本期除可兼見預防復發(fā)期所述各證型外，還包括：氣滯血瘀證

癥狀：咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如刺，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質暗或有瘀點，瘀斑，苔薄，脈細弦或細澀。治則：行氣活血，散瘀消結。方藥：血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。

痰濕蘊肺證

癥狀：咳嗽咯痰，氣憋，痰質稠黏，痰白或黃白相兼，胸悶胸痛，納呆便溏，神疲乏力，舌質淡，苔白膩，脈滑。治則：健脾燥濕，行氣祛痰。方藥：二陳湯(《太平惠發(fā)和劑局方》)合瓜蔞薤白半夏湯(《金匱要略》)加減。49.水飲內(nèi)停證

癥狀：眼瞼、頭面、四肢水腫，或水濕停聚體腔，小便不利，或腹大痞脹，身體困重，舌淡胖，苔白滑，舌淡胖，苔白滑，脈弦。治則：攻逐水飲。方藥：十棗湯(《傷寒論》)和葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略》)

加減。陰虛毒熱證

癥狀：咳嗽無痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢狀盛，久稽不退，口渴，大便干結，舌質紅，舌苔黃，脈細數(shù)或數(shù)大。治則：養(yǎng)陰清熱，解毒散結。方藥：沙參麥冬湯(《溫病條辨》)合五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒

》)加減。

50.氣陰兩虛證癥狀：咳嗽痰少，或痰稀，咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色白，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質