肥胖癥吉林大學(xué)一院內(nèi)分泌科郭暉

目前，全世界有近3億肥胖癥患者；我國的肥胖癥發(fā)生率也迅速增加，1998年我國超重人數(shù)已愈1億，而且呈現(xiàn)不斷增長和年輕化趨勢，預(yù)計(jì)到2002年肥胖的發(fā)生率將達(dá)25%。

肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重增加，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。它常與2型糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病等集結(jié)出現(xiàn)，是一種慢性代謝異常疾病。

概念

繼發(fā)性肥胖癥：下丘腦－垂體的感染、腫瘤、創(chuàng)傷，皮質(zhì)醇增多癥，甲狀腺或性腺功能減退，胰島素瘤等﹡病因分類

原發(fā)性（單純性）肥胖癥病因和發(fā)病機(jī)制

能量攝入能量消耗（攝食）（活動(dòng)、基礎(chǔ)代謝）體重增加體重下降

肥胖基因（obgene，又稱瘦素基因，簡稱OB）。瘦素（leptin）是由脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)激素，通過調(diào)節(jié)能量代謝平衡，維持體脂量相對恒定。病因和發(fā)病機(jī)制一、遺傳因素?cái)z食脂肪貯存瘦素食欲下降、耗能增加、交感神經(jīng)興奮、脂肪分解增加、合成減少體重增加不多饑餓瘦素食欲增加、體溫下降、耗能減少、副交感神經(jīng)興奮性增加維持體重、不至于減輕太多病因和發(fā)病機(jī)制關(guān)于瘦素的試驗(yàn)研究二、肥胖形成中脂肪細(xì)胞的作用病因和發(fā)病機(jī)制脂肪細(xì)胞數(shù)目增多（增生型）幼年起病，肥胖程度重，不易控制脂肪細(xì)胞體積增大（肥大型）成年起病者多見

（一）營養(yǎng)平衡失調(diào)三、肥胖與營養(yǎng)、能量代謝的調(diào)節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制能量攝入>能量消耗肥胖能量攝入（攝食）能量消耗碳水化合物基礎(chǔ)代謝脂肪活動(dòng)（二）進(jìn)食與能量代謝的調(diào)節(jié)進(jìn)食調(diào)節(jié)：1、短期控制

2、長期控制高級神經(jīng)活動(dòng)精神過度緊張、憂慮、悲傷輕松、舒暢、歡快下丘腦腹內(nèi)側(cè)核飽食中樞下丘腦腹外側(cè)核饑餓中樞進(jìn)食的調(diào)節(jié)因子增加食欲的因子：胰島素、皮質(zhì)醇、T3、T4、孕酮、睪酮、神經(jīng)肽Y、NO、食欲素、強(qiáng)啡肽、甘丙素、

β-內(nèi)啡肽、agout相關(guān)蛋白等抑制食欲的因子：瘦素、E2、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、血清素、TNF-α、IL-1、6、IFN-α和γ等自主神經(jīng)系統(tǒng)參與攝食調(diào)節(jié)交感神經(jīng)：交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)腎上腺素副交感神經(jīng)：胃排空延遲，抑制食欲迷走神經(jīng)：加快胃排空，增加胰島素分泌，增加食欲肥胖形成的其他因素1、基礎(chǔ)代謝率

24EE（twenty-fourhoursenergyexpenditure）人體24小時(shí)能量消耗

24EE＝基礎(chǔ)代謝率＋食物熱效應(yīng)＋體力活動(dòng)消耗的能量瘦人可能具有一種以產(chǎn)熱方式消耗能量的能力（基礎(chǔ)代謝率高）；而肥胖者可能不具備這種能力或這種能力很差（基礎(chǔ)代謝率低）肥胖形成的其他因素2、呼吸商（RQ）：

RQ=單位時(shí)間呼出的CO2量單位時(shí)間吸入的O2量

高RQ者易致肥胖肥胖形成的其他因素3、胰島素抵抗4、食物的動(dòng)力作用5、體力活動(dòng)減少6、棕色脂肪功能異常(產(chǎn)熱、促進(jìn)脂肪分解）7、調(diào)定點(diǎn)學(xué)說（setpoint）認(rèn)為：每個(gè)人的脂肪含量、體重受一定的固有控制系統(tǒng)規(guī)定和調(diào)節(jié)，這個(gè)調(diào)節(jié)水平稱為調(diào)定點(diǎn)。肥胖者調(diào)定點(diǎn)較高。一般臨床表現(xiàn)

脂肪組織堆積、體重增加、分布異常、體態(tài)異常

蘋果型肥胖：脂肪主要分布在腰部以上。

梨型肥胖：脂肪主要分布在腰部以下，如下腹、臀、大腿。心理上：自卑、焦慮、抑郁等。行為上：氣短、浮腫、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛體力活動(dòng)減少。特征：身材顯得矮胖，雙下頦，頸粗短，頭后仰時(shí)枕部皮褶增厚，胸圓，肋間隙不明顯，雙乳增大，腹部前凸高于胸平面，臍孔凹陷，皮膚紫紋或白紋，手指粗短。一、心血管疾病

高血壓，比正常體重者高3~10倍。心臟肥大、后壁和室間隔增厚、心肌勞損，心室舒張末壓、肺動(dòng)脈壓增高，易發(fā)生充血性心力衰竭。血脂異常：HDL降低，Apo－B增高，

FFA增高，脂肪組織中的LDL增高，肌肉中的LPL減少。其他臨床表現(xiàn)肺活量呼吸困難缺氧、發(fā)紺、高碳酸血癥肥胖性心肺功能不全綜合征其他臨床表現(xiàn)二、呼吸系統(tǒng)疾病睡眠窒息（氣道阻塞或中樞性）

膈升高胸壁肥厚三、糖代謝與糖尿病其他臨床表現(xiàn)

肥胖高胰島素血癥

胰島素抵抗（IR）2型糖尿病四、內(nèi)分泌系統(tǒng)GH：降低皮質(zhì)醇：分泌增加性激素：降低，不育癥的發(fā)生率增加男性：睪酮水平降低，雌激素增高女性：FSH降低，孕酮水平偏低，卵巢功能提早衰退，出現(xiàn)多毛，閉經(jīng)或無排卵性月經(jīng)

其他臨床表現(xiàn)

惡性腫瘤發(fā)生率增高女性：子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、膽囊癌、膽道癌男性：結(jié)腸癌、直腸癌、前列腺癌其他臨床表現(xiàn)五、其他

腰背痛、關(guān)節(jié)痛

皮褶處易合并化膿性或真菌感染。肥胖癥的確診主要依據(jù)體內(nèi)脂肪積聚過多和（或）分布異常診斷2000年國際肥胖特別工作組提出了亞洲成年人標(biāo)準(zhǔn)體重過低﹤

18.5正常18.5－24.918.5－22.9超重2523肥胖前期25.0－29.923.0－24.9I度肥胖30.0－34.925.0－29.9II度肥胖35.0－39.930III度肥胖40.0診斷一、體重指數(shù)（BMI=體重(Kg)/身高(m)2

）1997年WHO公布

分別測量肋骨下緣至髂前上棘之間的中點(diǎn)的徑線（腰圍）與股骨粗隆水平的徑線（臀圍），再計(jì)算出其比值。診斷二、腰臀比（WHR）正常成人WHR：男性＜0.90

女性＜0.85理想體重(Kg)＝身高(cm)-105

男性＝（身高(cm)－100）×0.9

女性＝（身高(cm)－100）×0.85診斷三、理想體重實(shí)際體重≥理想體重的20％，為肥胖≥理想體重的10％，為超重CT和MRI是診斷內(nèi)臟型肥胖最精確的方法，一般采用臍水平或4~5腰椎水平掃描計(jì)算腹內(nèi)臟脂肪面積，≥120cm2可診斷為內(nèi)臟性肥胖。診斷四、其他

測定皮膚皺褶厚度

腰圍（WC）是反映脂肪總量和脂肪分布的綜合指數(shù)，WHO建議男性腰圍>94cm（2.82尺），女性>80cm（2.4尺）作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

甲狀腺功能減退癥庫欣綜合征多囊卵巢綜合征鑒別診斷單純性肥胖與繼發(fā)性肥胖的鑒別預(yù)防重于治療

預(yù)防從幼年開始防治

一、行為治療：

改變攝食行為，樹立自信（一）控制總熱量每日熱量攝入應(yīng)控制在成年男性1200～1600Kcal/d

成年女性1000～1200Kcal/d飲食治療（二）碳水化合物的攝入量碳水化合物：60％～65％，蛋白質(zhì)：15％～20％，蛋白質(zhì)供給量為

1g／kg.d，脂肪：15～25％足夠的維生素、礦物質(zhì)（三）減肥食譜1、合理的三大營養(yǎng)物質(zhì)分配2、不同熱量食譜低熱量飲食：適用于輕度肥胖者每日總熱量5020－6276kJ（1200－1500kcal）目標(biāo)：每月體重下降0.5~1.0Kg中低熱量飲食：適用于中度肥胖者每日總熱量3347－5020kJ（800－1200kcal）目標(biāo)：每月體重下降1~2Kg極低熱量飲食：適用于中度肥胖者，不宜長期采用每日總熱量837－3347kJ（200－800kcal）目標(biāo)：每月體重下降1.5Kg禁食食譜：適用于重度肥胖者每日總熱量<837kJ（200kcal）體液丟失使有效血容量降低，常致低血壓、休克、痛風(fēng)

三、體育鍛煉有氧運(yùn)動(dòng)、循序漸進(jìn)、長期堅(jiān)持四、藥物治療防治（一）食欲抑制劑：安非拉酮、芬特明、馬吲哚等

1、作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的藥物（擬交感胺類）適用于伴抑郁癥者，藥理作用：1、中樞興奮作用：興奮、失眠、抑制食欲

2、心血管作用：增加心率、升高血壓

3、代謝作用：促進(jìn)脂肪分解副作用：興奮、失眠、血壓升高、口干、便秘等，一般只作短期（<12周）使用（一）食欲抑制劑2、作用于5－HT神經(jīng)遞質(zhì)的藥物：適用于伴焦慮、失眠者抑制食欲、減少食物攝入芬氟拉明肺動(dòng)脈高壓、心瓣膜增厚苯丙醇胺心血管意外氟西汀作用弱，且停藥12～20周后反彈﹡西布曲明：5－HT和NA再攝取抑制劑抑制食欲，增加飽腹感，使攝食減少，代謝率增加不良反應(yīng)：頭痛、失眠、口干、便秘、心率加快、血壓升高等禁忌癥：冠心病、心衰、心律失常、高血壓增加代謝率、脂肪降解和產(chǎn)熱作用的藥物代謝增強(qiáng)劑：1、TH制劑2、麻黃堿類3、β3－腎上腺素受體激動(dòng)劑作用于胃腸道、降低脂肪吸收的藥物1、脂肪酶抑制劑和葡萄糖苷酶抑制劑賽尼可：可逆性抑制腸道脂肪酶，減少脂肪吸收，減少能量攝入不良反應(yīng)：輕微腹瀉、脂肪瀉、影響脂溶性維生素A、E的吸收2、α－糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、倍欣3、纖維素：輔助應(yīng)用

手術(shù)方式：吸脂、切脂、空腸回腸分流術(shù)、小胃手術(shù)等。