演講人：日期:休克的臨床表現(xiàn)及處理目錄CATALOGUE01休克定義與分型02臨床表現(xiàn)特征03診斷與評(píng)估方法04緊急處理原則05具體類型管理06并發(fā)癥與預(yù)后PART01休克定義與分型基本概念與機(jī)制代償與失代償機(jī)制早期通過交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放等代償機(jī)制維持血壓；后期因酸中毒、炎癥介質(zhì)釋放等導(dǎo)致血管麻痹，進(jìn)入失代償期。細(xì)胞損傷與多器官功能障礙持續(xù)缺氧引發(fā)細(xì)胞膜離子泵功能障礙、線粒體損傷，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭（如急性腎損傷、ARDS等）。有效循環(huán)血量銳減休克的核心病理生理學(xué)特征是因創(chuàng)傷、失血、感染等因素導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，微循環(huán)灌注不足，組織細(xì)胞缺氧和代謝紊亂。030201主要臨床類型低血容量性休克由大量失血（如創(chuàng)傷、消化道出血）或體液丟失（如燒傷、腹瀉）引起，表現(xiàn)為心率增快、血壓下降、皮膚濕冷。02040301心源性休克因心肌梗死、心肌炎等導(dǎo)致心輸出量驟降，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肺水腫及低血壓。分布性休克以感染性休克和過敏性休克為代表，因血管擴(kuò)張和通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足，常伴發(fā)熱或皮疹等特征。梗阻性休克由肺栓塞、心包填塞等機(jī)械性梗阻引起，需緊急解除梗阻以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。嚴(yán)重多發(fā)傷（如骨盆骨折、肝脾破裂）、大手術(shù)圍術(shù)期出血或術(shù)后并發(fā)癥（如吻合口瘺）。膿毒癥、重癥胰腺炎等因全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）誘發(fā)休克。慢性心功能不全患者突發(fā)急性心梗，或肝硬化患者并發(fā)消化道大出血。快速大量放腹水、不恰當(dāng)?shù)睦蛑委煂?dǎo)致血容量驟減。病因與風(fēng)險(xiǎn)因素創(chuàng)傷相關(guān)因素感染與炎癥基礎(chǔ)疾病加重醫(yī)源性因素PART02臨床表現(xiàn)特征早期癥狀識(shí)別皮膚蒼白與濕冷由于外周血管收縮和微循環(huán)灌注不足，患者皮膚呈現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或花斑樣改變，同時(shí)伴有冷汗，觸之濕冷，尤其在四肢末端明顯。心率增快與脈搏細(xì)弱交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致代償性心率加快（常超過100次/分），但脈搏細(xì)弱無力，反映心輸出量減少和循環(huán)血量不足。呼吸急促早期因代謝性酸中毒刺激呼吸中樞，患者呼吸頻率加快（>20次/分），可能出現(xiàn)代償性過度通氣。尿量減少腎臟血流灌注不足導(dǎo)致尿量明顯減少（<0.5ml/kg/h），是休克早期敏感的指標(biāo)之一。晚期體征表現(xiàn)失代償期收縮壓降至90mmHg以下，脈壓差縮?。?lt;20mmHg），提示循環(huán)衰竭和血管張力喪失。血壓顯著下降壓迫甲床后顏色恢復(fù)時(shí)間超過2秒，提示微循環(huán)嚴(yán)重淤滯。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)腦灌注不足引起煩躁不安、嗜睡甚至昏迷，可能伴隨瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失。意識(shí)障礙010302動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH值降低（<7.35）、乳酸水平升高（>4mmol/L），反映組織缺氧和無氧代謝加劇。代謝性酸中毒加重04器官功能障礙急性腎損傷腎小管缺血壞死導(dǎo)致肌酐和尿素氮升高，嚴(yán)重時(shí)需腎臟替代治療。肝功能障礙肝臟合成功能受損表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸。呼吸衰竭肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和雙肺浸潤(rùn)影。心肌抑制冠脈灌注不足導(dǎo)致心輸出量進(jìn)一步下降，心電圖可顯示ST-T改變或心律失常。PART03診斷與評(píng)估方法病史與體格檢查創(chuàng)傷史與出血量評(píng)估詳細(xì)詢問受傷機(jī)制、時(shí)間及出血情況，結(jié)合體格檢查觀察皮膚黏膜蒼白、濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)，初步判斷休克嚴(yán)重程度。生命體征監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注血壓（收縮壓<90mmHg提示休克）、心率（代償性增快）、呼吸頻率（可能因代謝性酸中毒加快）及尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估早期表現(xiàn)為煩躁不安，晚期轉(zhuǎn)為淡漠或昏迷，反映腦組織灌注不足和缺氧程度。實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降提示失血性休克；血小板減少或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)可能合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。血常規(guī)與凝血功能代謝性酸中毒（pH<7.35、BE負(fù)值增大）及乳酸>2mmol/L提示組織低灌注，乳酸持續(xù)升高預(yù)后不良。血?dú)夥治雠c乳酸水平血鉀、鈉異常常見于液體轉(zhuǎn)移或腎功能損害；血肌酐和尿素氮升高反映急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)與腎功能影像學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)床旁超聲（FAST檢查）快速評(píng)估腹腔、胸腔積液或心包填塞，明確內(nèi)出血部位，指導(dǎo)緊急干預(yù)。X線與CT掃描用于骨折、臟器破裂或氣胸等創(chuàng)傷定位，但需權(quán)衡患者穩(wěn)定性與檢查耗時(shí)風(fēng)險(xiǎn)。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）等數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)和心功能，優(yōu)化液體復(fù)蘇策略。PART04緊急處理原則03ABC初步復(fù)蘇02呼吸支持（Breathing）評(píng)估呼吸頻率和深度，給予高流量氧氣（如面罩吸氧或機(jī)械通氣），糾正低氧血癥，維持血氧飽和度＞90%。循環(huán)維持（Circulation）立即建立靜脈通路（首選大口徑導(dǎo)管），監(jiān)測(cè)心率、血壓及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，必要時(shí)行胸外按壓或使用血管活性藥物。01氣道管理（Airway）確保患者氣道通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，防止窒息或低氧血癥加重休克。液體復(fù)蘇策略晶體液首選快速輸注等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），初始劑量為30mL/kg，根據(jù)血壓、尿量及中心靜脈壓調(diào)整輸注速度。膠體液補(bǔ)充在嚴(yán)重低蛋白血癥或持續(xù)低血壓時(shí)，可聯(lián)合使用羥乙基淀粉或白蛋白，但需警惕過敏反應(yīng)及腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。輸血指征對(duì)于失血性休克，當(dāng)血紅蛋白＜70g/L或活動(dòng)性出血時(shí)，需輸注濃縮紅細(xì)胞，并配合新鮮冰凍血漿和血小板以糾正凝血功能障礙。血管活性藥物對(duì)創(chuàng)傷性休克患者，合理使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）減輕疼痛應(yīng)激，但需避免呼吸抑制。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜抗生素預(yù)防開放性損傷或疑似感染性休克時(shí)，需早期廣譜抗生素覆蓋（如頭孢三代+甲硝唑），并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整方案。在充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓（如MAP＜65mmHg），可靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺，以維持器官灌注壓。藥物應(yīng)用規(guī)范PART05具體類型管理低血容量性休克措施立即建立靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），必要時(shí)補(bǔ)充膠體液或血液制品，以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液速度和量?？焖偃萘繌?fù)蘇01在充分補(bǔ)液后仍存在低血壓時(shí)，可謹(jǐn)慎使用去甲腎上腺素或多巴胺維持器官灌注壓，同時(shí)避免過度依賴升壓藥而掩蓋容量不足問題。血管活性藥物輔助03明確失血原因（如創(chuàng)傷、消化道出血等），通過手術(shù)止血、內(nèi)鏡下止血或介入治療等手段控制活動(dòng)性出血。對(duì)于非出血性容量丟失（如腹瀉、燒傷），需同步糾正電解質(zhì)紊亂。病因治療與出血控制02持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量、乳酸水平及血?dú)夥治?，預(yù)防急性腎損傷。對(duì)嚴(yán)重病例需行機(jī)械通氣或腎臟替代治療（CRRT），維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。器官功能支持與監(jiān)測(cè)04感染性休克方案在獲取病原學(xué)標(biāo)本后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療（如碳青霉烯類聯(lián)合萬古霉素），覆蓋可疑致病菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。早期廣譜抗生素應(yīng)用遵循"拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)"指南，3小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg晶體液輸注，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如每搏量變異度SVV）評(píng)估容量反應(yīng)性，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫。集束化液體管理首選去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，對(duì)高心輸出量患者可聯(lián)用血管加壓素。存在心肌抑制時(shí)加用多巴酚丁胺改善心功能。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化徹底清除感染灶（如引流膿腫、壞死組織清創(chuàng)），必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（氫化可的松200mg/日）對(duì)抗炎癥風(fēng)暴，監(jiān)測(cè)降鈣素原（PCT）指導(dǎo)療程。源頭控制與免疫調(diào)節(jié)心源性休克干預(yù)機(jī)械循環(huán)支持對(duì)急性心肌梗死所致休克，優(yōu)先行PCI血運(yùn)重建，同時(shí)置入IABP或VA-ECMO減輕心臟負(fù)荷。非缺血性病因（如暴發(fā)性心肌炎）需早期啟動(dòng)ECMO支持。01精準(zhǔn)藥物調(diào)控靜脈輸注正性肌力藥（米力農(nóng)、多巴酚丁胺）改善收縮功能，聯(lián)合利尿劑減輕前負(fù)荷。避免使用純血管收縮劑，防止后負(fù)荷增加加重心衰。容量狀態(tài)評(píng)估通過超聲測(cè)量下腔靜脈變異度或進(jìn)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR），嚴(yán)格區(qū)分低血容量（需謹(jǐn)慎補(bǔ)液）與液體過負(fù)荷（需超濾治療）。多器官保護(hù)策略維持SpO2>90%，控制心律失常（如胺碘酮治療室速），預(yù)防肝腎功能惡化。對(duì)難治性休克考慮短期使用左西孟旦改善心肌鈣敏感性。020304PART06并發(fā)癥與預(yù)后常見并發(fā)癥預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）損傷性休克可導(dǎo)致全身微循環(huán)障礙，引發(fā)心、肺、腎等多器官缺血性損傷。需早期液體復(fù)蘇、維持氧供，并使用血管活性藥物改善灌注，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)器官功能指標(biāo)（如肌酐、乳酸、動(dòng)脈血?dú)猓８腥九c膿毒癥開放傷或手術(shù)創(chuàng)傷易繼發(fā)細(xì)菌感染。應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)清創(chuàng)，合理使用抗生素，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持以增強(qiáng)免疫力。對(duì)高危患者可預(yù)防性使用廣譜抗生素。深靜脈血栓（DVT）休克患者因臥床、血流緩慢及高凝狀態(tài)易形成血栓。建議早期活動(dòng)下肢，使用彈力襪或間歇加壓裝置，必要時(shí)給予低分子肝素抗凝治療。應(yīng)激性潰瘍休克狀態(tài)下胃腸道黏膜缺血可導(dǎo)致出血。需盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）或H2受體拮抗劑保護(hù)胃黏膜。通過持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）及血乳酸水平，評(píng)估復(fù)蘇效果。若6小時(shí)內(nèi)乳酸未降至2mmol/L以下，提示預(yù)后不良。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）、CRP/PCT水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，預(yù)測(cè)感染可能性。開放性骨折或腹腔污染者需延長(zhǎng)抗感染療程。感染風(fēng)險(xiǎn)分層重點(diǎn)觀察尿量（>0.5ml/kg/h）、神志狀態(tài)及呼吸功能。需動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝腎功能、凝血功能及心肌酶譜，若指標(biāo)持續(xù)惡化需考慮高級(jí)生命支持（如CRRT、ECMO）。器官功能恢復(fù)情況010302短期預(yù)后評(píng)估急性創(chuàng)傷后約30%患者出現(xiàn)焦慮或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD），需早期心理干預(yù)并評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)。心理應(yīng)激反應(yīng)04康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃慢性疼痛管理針對(duì)骨折或神經(jīng)損傷患者，制定階段性康復(fù)目標(biāo)，包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)及平衡練習(xí)。嚴(yán)重創(chuàng)傷后需持續(xù)6-12個(gè)月的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)。