醫(yī)學慢性腎炎蛋白尿控制案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在腎內科工作了12年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“慢性腎炎的治療是一場‘持久戰(zhàn)’，而蛋白尿是這場戰(zhàn)役中最關鍵的‘監(jiān)測哨’?！甭阅I小球腎炎（簡稱慢性腎炎）是我國終末期腎?。‥SRD）的主要病因之一，其病理損傷呈緩慢進展性，而尿蛋白定量（24小時尿蛋白）是評估腎小球損傷程度、判斷疾病活動及預后的核心指標。臨床研究證實，持續(xù)的蛋白尿（尤其是尿蛋白＞1g/d）會直接加重腎小球高濾過、腎小管間質纖維化，加速腎功能惡化——控制蛋白尿，就是在延緩腎衰竭的腳步。在多年的臨床實踐中，我接觸過形形色色的慢性腎炎患者：有因忽視泡沫尿而延誤治療的年輕白領，有因恐懼激素副作用自行減藥的退休教師，也有因經(jīng)濟壓力放棄規(guī)范隨訪的農(nóng)村患者。他們的故事讓我深刻意識到：蛋白尿的控制不僅需要醫(yī)生精準的治療方案，更需要護理團隊系統(tǒng)的評估、個性化的干預及貫穿全程的健康指導。今天，我將以一位典型病例為切入點，結合臨床護理實踐，與大家分享慢性腎炎蛋白尿控制的護理要點。02病例介紹病例介紹2023年3月，我負責護理的45歲患者王女士，是一位典型的慢性腎炎蛋白尿患者。她的故事，或許能讓我們更直觀地理解“蛋白尿控制”的重要性。主訴：反復泡沫尿2年，加重伴乏力1月?，F(xiàn)病史：患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+）、潛血（++），血肌酐（Scr）89μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），未規(guī)律診治。1月前因勞累后泡沫尿明顯增多（尿中泡沫久不消散），伴雙下肢輕度水腫、乏力，遂至我院就診。既往史：否認高血壓、糖尿病史；無藥物過敏史；平時體健，偶因感冒服用“感冒藥”。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿紅細胞25個/HP；24小時尿蛋白定量：2.8g（正常＜0.15g）；病例介紹腎功能：Scr112μmol/L（較前升高），估算腎小球濾過率（eGFR）78ml/min/1.73m2（CKD2期）；血清白蛋白：35g/L（正常35-55g/L）；腎臟超聲：雙腎大小正常，皮質回聲稍增強；腎穿刺病理：系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病，Lee氏Ⅲ級）。治療方案：腎內科醫(yī)生予“纈沙坦（ARB類藥物，降尿蛋白、降壓）80mgqd”“潑尼松（糖皮質激素）30mgqd（4周后逐漸減量）”，輔以“百令膠囊（蟲草制劑，保護腎小管）”及“低分子肝素（改善高凝狀態(tài)）”。病例介紹初次見面時，王女士坐在病房里，手指無意識地絞著衣角，反復問我：“護士，我這尿蛋白能降下來嗎？激素副作用大不大？會不會變成尿毒癥？”她眼底的焦慮，讓我想起了許多類似的患者——對疾病的未知，是他們最害怕的“敵人”。03護理評估護理評估面對王女士這樣的患者，護理評估是制定干預方案的第一步。我們需要從“生理-心理-社會”多維度收集信息，才能精準定位問題。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我梳理出以下關鍵點：疾病認知：患者對慢性腎炎的了解僅停留在“尿里有蛋白”，不清楚蛋白尿與腎功能損傷的關系，未規(guī)律監(jiān)測尿蛋白及腎功能；治療依從性：2年前體檢異常后未重視，未定期復查；本次就診前1月因“工作忙”自行停用曾服用的“腎炎康復片”（具體用藥不詳）；生活方式：從事文案工作，長期久坐，熬夜加班（23點后入睡）；飲食偏咸（自稱“口重，炒菜放醬油多”），每日飲水量約800ml（偏少）；誘因：發(fā)病前1月因項目趕工連續(xù)熬夜3周，期間曾患“感冒”（未服藥，3天后自愈）。身體狀況評估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/90mmHg（偏高）；01水腫：雙下肢脛前指凹性水腫（+），晨起眼瞼輕度水腫；02其他：面色稍蒼白，自述“爬2層樓就累”，無肉眼血尿、腰痛或尿頻尿急。03實驗室指標動態(tài)觀察入院后監(jiān)測：24小時尿蛋白定量（治療前）：2.8g；血清白蛋白：35g/L（提示存在蛋白丟失）；血壓：入院3天內平均血壓142/88mmHg（高于目標值，慢性腎炎患者血壓需控制在130/80mmHg以下）。心理社會評估王女士是家庭經(jīng)濟支柱（丈夫失業(yè)，兒子在讀高中），擔心治療費用及預后，反復詢問“會不會影響工作”“需要請假多久”；睡眠質量差（夜間易醒），自述“一閉眼就想病情”；家屬對疾病了解有限，丈夫陪同就診時多次問：“這病是不是治不好？”通過評估，我意識到：王女士的蛋白尿控制不僅需要藥物干預，更需要糾正不良生活習慣、改善治療依從性、緩解焦慮情緒——這些都是護理的重點。04護理診斷護理診斷010203在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估結果，結合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我為王女士確定了以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：依據(jù)：雙下肢水腫（+），血壓偏高，24小時尿蛋白定量2.8g，血清白蛋白35g/L。1.體液過多與腎小球濾過率下降、蛋白尿導致低白蛋白血癥有關依據(jù)：血清白蛋白降低，患者飲食偏咸、未限制蛋白質攝入（自述“每天吃2個雞蛋、喝牛奶”）。2.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）與長期蛋白尿導致蛋白質丟失、飲食控制不當有關焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：反復詢問病情，睡眠差，家屬對疾病認知不足。依據(jù)：使用糖皮質激素（免疫抑制）、血清白蛋白＜35g/L（易致高凝）、存在感染（感冒）誘因。4.潛在并發(fā)癥：感染、急性腎損傷、血栓形成與激素治療、低白蛋白血癥、高凝狀態(tài)有關依據(jù)：既往未規(guī)律隨訪，自行停藥，對蛋白尿的危害及控制方法不了解。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液過多可能加重腎損傷，營養(yǎng)失調影響治療效果，焦慮會降低依從性，而知識缺乏則是所有問題的“根源”之一。5.知識缺乏（疾病相關知識）與未接受系統(tǒng)健康教育、治療依從性差有關貳壹叁05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結合的護理目標，并通過“個體化干預”落實措施。體液過多目標：1周內水腫減輕（脛前指凹性水腫消失），血壓控制在130/80mmHg以下。措施：飲食管理：指導低鹽飲食（每日鹽＜3g），避免腌制品、醬油等高鈉食物；記錄24小時出入量（入量=前1日尿量+500ml），監(jiān)測晨起空腹體重（每日同一時間、同一衣物測量）；體位護理：水腫期間抬高雙下肢15-30，臥床時交替?zhèn)扰P，避免局部皮膚受壓；用藥觀察：監(jiān)測纈沙坦的降壓及降尿蛋白效果（每日測血壓2次，每周復查尿常規(guī)、24小時尿蛋白）；觀察利尿劑（必要時）的副作用（如低鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、腹脹），定期復查血鉀；健康宣教：解釋水腫與蛋白尿、低白蛋白的關系，強調限鹽對控制血壓及水腫的重要性（“鹽吃多了，水分排不出去，水腫和血壓都會加重”）。營養(yǎng)失調目標：2周內血清白蛋白升至38g/L以上，患者掌握優(yōu)質低蛋白飲食原則。措施：飲食指導：采用“優(yōu)質低蛋白+必需氨基酸”模式（0.8g/kg/d，其中50%以上為優(yōu)質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉）；計算患者每日蛋白攝入量（體重55kg，0.8×55=44g/d，約2個雞蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；避免誤區(qū)：糾正“多吃蛋白補漏”的錯誤認知（解釋：高蛋白飲食會增加腎小球負擔，加重蛋白尿）；監(jiān)測指標：每周復查血清白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期營養(yǎng)狀況），調整飲食方案。焦慮目標：3天內焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評量表評分＜50分），患者能說出2-3種緩解焦慮的方法。措施：心理支持：主動傾聽患者擔憂（如“怕影響兒子高考”“怕丟工作”），用共情語言回應（“我能理解您現(xiàn)在的壓力，很多患者一開始也和您一樣擔心”）；疾病教育：用通俗語言解釋慢性腎炎的發(fā)展規(guī)律（“蛋白尿控制好，腎功能可以長期穩(wěn)定”），展示同類患者治療前后的尿蛋白對比（如“有位患者尿蛋白從3g降到0.5g，5年沒進展”）；家屬參與：單獨與患者丈夫溝通，指導其多陪伴、鼓勵（“您的支持對她很重要，一起學習疾病知識，能幫她更有信心”）；焦慮放松訓練：教患者深呼吸法（吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘）、正念冥想（聽輕音樂專注呼吸）。潛在并發(fā)癥目標：住院期間無感染、急性腎損傷或血栓發(fā)生。措施：感染預防：激素治療期間減少探視，病房每日通風2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次；指導患者戴口罩，避免去人群密集處；監(jiān)測體溫（每日4次），觀察有無咽痛、咳嗽等感染跡象；急性腎損傷預防：避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），告知患者“感冒時不要自己買藥吃，一定要問醫(yī)生”；監(jiān)測尿量（每日＞1500ml為正常）、Scr（每周復查）；血栓預防：低分子肝素皮下注射時避開臍周2cm，注射后按壓5分鐘；指導患者臥床時做踝泵運動（勾腳-伸腳，每日3組，每組10次），下床活動時穿彈力襪。知識缺乏目標：出院前患者能復述“蛋白尿控制的3個關鍵點”（按時服藥、低鹽優(yōu)質低蛋白飲食、定期復查）。措施：個性化宣教：制作“蛋白尿控制手冊”（圖文版），重點標注“每日鹽＜3g”“24小時尿蛋白留取方法”“激素需規(guī)律減量”；示范與反饋：演示24小時尿蛋白留?。ā皬脑绯?點第一次尿排掉，之后所有尿液收集到次日7點，總量記在本子上，取10ml送檢”），讓患者復述步驟，糾正錯誤；隨訪計劃：建立“護患聯(lián)系群”，出院后每周發(fā)送提醒（如“本周該復查尿常規(guī)了”），每月電話隨訪用藥、水腫情況。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在王女士的治療過程中，并發(fā)癥的預防是“隱形的防線”。我們重點關注了以下3類并發(fā)癥：感染（最常見）21激素會抑制免疫力，低白蛋白血癥導致機體抗病能力下降，王女士入院時又有感冒史，是感染的高危人群。護理措施：指導勤漱口（生理鹽水含漱，每日3次），保持會陰部清潔（女性患者大小便后從前向后擦拭）；避免與感冒患者接觸；若發(fā)生感染，及時通知醫(yī)生調整激素用量（不可自行停藥）。觀察要點：每日監(jiān)測體溫（＞37.3℃警惕感染），觀察咽喉部（有無充血、濾泡）、肺部（有無咳嗽、咳痰）、尿路（有無尿頻、尿急）；3高血壓危象慢性腎炎患者常伴腎性高血壓，而高血壓又會加重蛋白尿——二者形成惡性循環(huán)。觀察要點：每日監(jiān)測血壓4次（晨起、午后、睡前），若血壓＞160/100mmHg或患者出現(xiàn)頭痛、視物模糊，立即報告醫(yī)生；護理措施：指導患者避免情緒激動（如“和家人說話慢一點，生氣時先深呼吸”），保證充足睡眠（必要時遵醫(yī)囑用助眠藥）；纈沙坦建議晨起空腹服用（降壓效果更穩(wěn)定）。急性腎損傷感染、脫水、腎毒性藥物是常見誘因。觀察要點：每日記錄尿量（＜400ml/d為少尿），若尿量突然減少或Scr較基礎值升高50%，提示腎損傷；護理措施：指導患者避免脫水（如腹瀉、大量出汗時及時補水），不可自行服用“退燒藥”“止痛藥”（很多含對乙酰氨基酚，傷腎）；定期復查腎功能（出院后每2周1次，穩(wěn)定后每月1次）。王女士住院期間，我們通過嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)她因“怕麻煩”少喝水導致尿量減少（每日1200ml），立即指導調整入量（尿量+500ml=1700ml/d），避免了腎損傷風險。07健康教育健康教育出院前1天，王女士拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，我知道該怎么和這個病‘和平共處’了?！边@背后，是我們貫穿住院全程的健康教育。飲食指導（核心）低鹽：每日鹽＜3g（約1啤酒蓋），用限鹽勺，避免醬油、咸菜、加工肉類；01優(yōu)質低蛋白：0.8g/kg/d（如55kg患者，每日約44g蛋白），優(yōu)先選雞蛋（1個約6g）、牛奶（200ml約6g）、瘦肉（100g約20g）；02低鉀：若出現(xiàn)高血鉀（Scr升高時易發(fā)生），避免香蕉、橙子、菠菜（需焯水去鉀）；03限水：無明顯水腫時，每日飲水=前1日尿量+500ml（約1500-2000ml）；水腫時＜1000ml/d。04用藥指導（關鍵）激素（潑尼松）：必須遵醫(yī)囑規(guī)律減量（“不能今天吃明天不吃，減藥要像下樓梯，一步一步來”），晨起頓服（模擬人體激素分泌高峰，減少副作用）；ARB類（纈沙坦）：監(jiān)測血壓（目標＜130/80mmHg），若出現(xiàn)頭暈（低血壓）或高血鉀（乏力、心律失常），及時就診；避免自行用藥：感冒時優(yōu)先選中成藥（如板藍根），需用抗生素時選腎毒性小的（如青霉素類）。自我監(jiān)測（基礎）1記“腎病日記”：每日記錄血壓、尿量、體重、飲食（重點標注鹽和蛋白量）、用藥情況；3定期復查：出院后2周查尿常規(guī)、24小時尿蛋白、Scr；1月后查腎功、電解質；每3月查腎超聲。2觀察尿色：若尿中泡沫突然增多（持續(xù)10分鐘不消散）或出現(xiàn)肉眼血尿，及時就診；生活方式（根本）避免勞累：每日睡眠＞7小時，避免熬夜（23點前入睡），工作1小時起身活動5分鐘；010203適度運動：病情穩(wěn)定后可慢跑、打太極拳（每周3-5次，每次30分鐘，以不感疲勞為準）；預防感染：季節(jié)交替時戴口罩，接種流感疫苗（需避開激素使用高峰期）。08總結總結王女士出院3個月后復查：24小時尿蛋白定量降至0.6g（達標），Scr98μmol/L（恢復正常），血壓125/80mmHg，雙下肢無水腫，血清白蛋白42g/L。她在隨訪時說：“現(xiàn)在我每天帶著限鹽勺上班，同事都笑我‘講究’，但我