醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)指伸肌腱斷裂漏治案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事手外科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我深知手部損傷看似“小問題”，卻可能對患者的生活質(zhì)量造成深遠(yuǎn)影響。指伸肌腱斷裂便是其中典型——它不像開放性骨折那樣“觸目驚心”，卻因解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、早期癥狀隱匿，常被漏診或延誤治療，最終導(dǎo)致手指“垂指畸形”“伸指無力”等功能障礙，嚴(yán)重影響患者抓握、書寫甚至日常穿衣等基本活動。記得去年冬天，門診來了一位45歲的木工師傅，他捂著右手背說“摔了一跤，手腫了半個(gè)月，現(xiàn)在食指抬不起來”。當(dāng)時(shí)我心里一緊——這很可能是指伸肌腱斷裂漏治的典型表現(xiàn)。后來的診療過程印證了我的猜測：患者因初期僅表現(xiàn)為手背腫脹、輕微疼痛，被外院誤診為“軟組織挫傷”，未行系統(tǒng)檢查，直至肌腱斷端回縮、瘢痕粘連，錯過了最佳治療期。前言這個(gè)案例讓我深刻意識到：指伸肌腱斷裂的漏治不僅是醫(yī)療技術(shù)問題，更是對“細(xì)節(jié)觀察”和“功能評估”的忽視。今天，我將以這個(gè)真實(shí)案例為切入點(diǎn)，通過“病例介紹-護(hù)理評估-干預(yù)措施”的全流程復(fù)盤，與大家探討如何在臨床中避免類似疏漏，提升手外傷患者的救治質(zhì)量。02病例介紹病例介紹患者張某，男，45歲，木工，2023年11月15日因“右手食指無法背伸2周”入院。受傷及就診經(jīng)過：2023年10月30日，患者工作時(shí)從1米高的腳手架跌落，右手背著地，當(dāng)時(shí)感局部疼痛、腫脹，無皮膚裂傷。就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，醫(yī)生查體見“手背腫脹、壓痛（+），手指可輕微活動”，診斷為“右手背軟組織挫傷”，予冰敷、口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療?；颊呋丶液竽[脹漸消，但1周后發(fā)現(xiàn)右手食指末節(jié)無法抬起（“錘狀指”），且近節(jié)指關(guān)節(jié)背伸無力，遂來我院就診。入院查體：病例介紹右手背無皮膚破損，第2掌指關(guān)節(jié)（MCP）背側(cè)輕壓痛，食指近節(jié)指關(guān)節(jié)（PIP）主動背伸受限（0→20，健側(cè)為0→90），末節(jié)指關(guān)節(jié)（DIP）主動背伸不能（呈30屈曲位），被動活動PIP、DIP關(guān)節(jié)無明顯受限，皮膚感覺正常，橈動脈搏動可及。輔助檢查：右手X線未見骨折；手背超聲提示“食指伸肌腱中央束連續(xù)性中斷，斷端間距約5mm，周圍可見瘢痕組織”；MRI顯示“伸肌腱T2加權(quán)像高信號，符合陳舊性斷裂表現(xiàn)”。診斷：右手食指伸肌腱中央束陳舊性斷裂（漏治2周）。治療方案：病例介紹因斷端已形成瘢痕粘連，需行“伸肌腱松解+吻合術(shù)”，術(shù)后石膏托固定4周，逐步開展康復(fù)訓(xùn)練。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位因漏治導(dǎo)致病情復(fù)雜化的患者，護(hù)理評估必須“多維度、精細(xì)化”，既要關(guān)注損傷本身的動態(tài)變化，也要兼顧患者的心理狀態(tài)和康復(fù)需求。身體評估（重點(diǎn)關(guān)注手部功能）局部體征：手背無開放性傷口，但MCP關(guān)節(jié)背側(cè)輕壓痛（提示肌腱斷端粘連牽拉）；PIP關(guān)節(jié)主動背伸僅20（正常應(yīng)達(dá)90），DIP關(guān)節(jié)完全不能背伸（“錘狀指”），被動活動正常（說明關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未受損，功能障礙源于肌腱）。肌力與活動度：采用徒手肌力評定（MMT），食指伸肌肌力2級（可在減重狀態(tài)下完成部分活動）；關(guān)節(jié)活動度（ROM）測量顯示PIP關(guān)節(jié)主動背伸受限，DIP關(guān)節(jié)主動背伸0（健側(cè)為0→80）。血液循環(huán)與感覺：手指皮膚溫度、顏色正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒，指腹感覺正常（尺神經(jīng)、正中神經(jīng)未受累）。心理社會評估患者作為家庭主要勞動力（需長期使用工具），對“手指功能能否恢復(fù)”存在強(qiáng)烈擔(dān)憂，入院時(shí)反復(fù)詢問：“醫(yī)生，我這手還能握錘子嗎？”查體時(shí)因疼痛和焦慮，配合度較低；家屬對“外院漏診”有不滿情緒，需關(guān)注醫(yī)患溝通風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查結(jié)果分析超聲和MRI提示肌腱斷端間距5mm，周圍瘢痕形成——這意味著單純制動無法自行愈合，必須手術(shù)松解；而陳舊性損傷可能導(dǎo)致肌腱彈性下降，術(shù)后粘連風(fēng)險(xiǎn)高于新鮮斷裂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心問題：急性疼痛（與肌腱斷端牽拉、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）依據(jù)：患者主訴“手指活動時(shí)刺痛”，VAS疼痛評分4分（靜息時(shí)2分，活動時(shí)4分）。軀體活動障礙（與伸肌腱斷裂、術(shù)后制動有關(guān)）依據(jù)：食指PIP、DIP關(guān)節(jié)主動背伸受限，日常生活（如持筷、握工具）受影響。焦慮（與擔(dān)心功能恢復(fù)效果、疾病預(yù)后有關(guān)）依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否恢復(fù)勞動能力”，入睡困難（家屬代訴夜間易醒）。知識缺乏（缺乏肌腱斷裂康復(fù)知識及功能鍛煉方法）依據(jù)：患者表示“之前以為養(yǎng)養(yǎng)就好，沒想到要手術(shù)”，對術(shù)后制動、康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)知不足。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.潛在并發(fā)癥：肌腱再次斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、粘連（與陳舊性損傷、術(shù)后制動相關(guān)）依據(jù)：陳舊性斷裂斷端瘢痕化，術(shù)后早期活動需謹(jǐn)慎；長期制動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個(gè)性化”的護(hù)理目標(biāo)，涵蓋疼痛管理、功能恢復(fù)、心理支持及并發(fā)癥預(yù)防，具體如下：目標(biāo)1：術(shù)后3天內(nèi)VAS疼痛評分≤3分措施：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)開始口服塞來昔布（200mgbid），疼痛加劇時(shí)（VAS＞4分）予帕瑞昔布鈉40mg靜注（避免使用阿片類藥物，以防影響康復(fù)訓(xùn)練依從性）。非藥物干預(yù)：抬高患手（高于心臟15）促進(jìn)靜脈回流；冰敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，每次15分鐘，間隔2小時(shí)）減輕腫脹；指導(dǎo)患者通過聽音樂、深呼吸分散注意力。目標(biāo)2：術(shù)后6周內(nèi)食指PIP關(guān)節(jié)主動背伸達(dá)60，DIP關(guān)節(jié)主動背伸達(dá)30措施：護(hù)理目標(biāo)與措施制動期（術(shù)后0-4周）：石膏托固定于“腕背伸30、MCP關(guān)節(jié)0、PIP關(guān)節(jié)10”位（既保證肌腱吻合處無張力，又避免關(guān)節(jié)僵硬）。每日檢查石膏松緊度（以能插入1指為宜），觀察手指血運(yùn)（皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈）。早期活動期（術(shù)后4-6周）：拆除石膏后，在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行“被動-主動輔助”訓(xùn)練：①被動背伸PIP關(guān)節(jié)（治療師一手固定近節(jié)指骨，另一手輕推中節(jié)指骨背側(cè)，每次維持10秒，10次/組，3組/日）；②主動輔助背伸（用健手輔助患指完成背伸動作，避免暴力牽拉）；③手指抓握軟球（直徑5cm，每次10秒，5次/組，2組/日），促進(jìn)伸屈肌協(xié)調(diào)。目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解，SAS評分（焦慮自評量表）從入院時(shí)52分降至40分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施建立信任：首次溝通時(shí)主動介紹治療團(tuán)隊(duì)、手術(shù)方案及類似成功案例（如“去年有位和您一樣的木工師傅，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)抓握功能”），用患者能理解的語言解釋“肌腱修復(fù)需要時(shí)間，但堅(jiān)持鍛煉效果會很好”。家屬參與：邀請家屬共同學(xué)習(xí)康復(fù)知識，指導(dǎo)其在患者訓(xùn)練時(shí)給予鼓勵（如“剛才這一下比昨天抬得高了！”），避免負(fù)面暗示（如“別亂動，小心斷了”）。目標(biāo)4：患者掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，能獨(dú)立完成基礎(chǔ)功能鍛煉措施：圖文教育：制作“康復(fù)訓(xùn)練手冊”，用示意圖標(biāo)注“被動背伸手法”“抓握訓(xùn)練頻率”，重點(diǎn)標(biāo)注“禁止暴力掰手指”“避免提重物（＞500g）”。示范+回示：治療師現(xiàn)場演示被動訓(xùn)練手法，患者或家屬復(fù)述步驟并模擬操作，確保掌握正確方法。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陳舊性肌腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，需“早識別、早干預(yù)”：肌腱再次斷裂觀察要點(diǎn)：術(shù)后3周內(nèi)（肌腱愈合關(guān)鍵期），若患者突然出現(xiàn)“手指無力加重”“局部劇痛”“可觸及肌腱缺損凹陷”，需警惕斷裂。護(hù)理措施：嚴(yán)格限制主動用力背伸（術(shù)后4周內(nèi)禁止）；指導(dǎo)患者用健手輔助完成日常動作（如拿杯子時(shí)用雙手）；若懷疑斷裂，立即制動并聯(lián)系醫(yī)生。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后4周拆除石膏后，若被動活動PIP關(guān)節(jié)時(shí)阻力明顯（ROM＜30），提示關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮。護(hù)理措施：早期（術(shù)后2周起）在石膏固定范圍內(nèi)進(jìn)行“手指末節(jié)主動屈伸”（DIP關(guān)節(jié)），促進(jìn)局部血液循環(huán)；拆除石膏后予蠟療（50℃蠟塊包裹患指，每次20分鐘）軟化粘連組織，再配合被動活動。粘連觀察要點(diǎn)：術(shù)后6周主動背伸無進(jìn)展（ROM＜術(shù)前被動活動度），觸診肌腱走行區(qū)可及“條索狀硬結(jié)”。護(hù)理措施：增加主動輔助訓(xùn)練頻率（4組/日）；予超聲波治療（1MHz，0.5W/cm2，5分鐘/次）軟化瘢痕；嚴(yán)重粘連者需康復(fù)治療師手法松解。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防漏治、促進(jìn)康復(fù)的“最后一公里”，需貫穿住院-出院全程：住院期教育（重點(diǎn)：疾病認(rèn)知+術(shù)前配合）用模型演示指伸肌腱解剖（“就像琴弦一樣，斷了不接，手指就抬不起來”），解釋漏治為何導(dǎo)致病情加重（“肌腱斷端會自己縮回去，時(shí)間久了長疤，就更難接了”）。強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備：禁煙（尼古丁會影響血運(yùn)）、保持皮膚清潔（避免術(shù)后感染）、練習(xí)床上排便（術(shù)后石膏固定不便下床）。出院后教育（重點(diǎn)：康復(fù)訓(xùn)練+復(fù)診計(jì)劃）發(fā)放“康復(fù)日歷”，標(biāo)注每日訓(xùn)練項(xiàng)目（如“第5周：主動背伸訓(xùn)練，3組/日；第7周：抗阻訓(xùn)練，用橡皮筋套手指”），并注明“若疼痛＞4分，暫停訓(xùn)練并聯(lián)系醫(yī)生”。明確復(fù)診時(shí)間：術(shù)后2周（拆線）、4周（拆石膏）、6周（評估ROM）、3個(gè)月（肌電圖檢查），強(qiáng)調(diào)“即使感覺良好也需復(fù)查，避免隱性粘連”。特殊人群（勞動者）指導(dǎo)針對木工、建筑工等需頻繁用手的患者，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免持重（＞2kg）、避免手指突然用力（如拔釘子）；工作時(shí)戴護(hù)指套（有支撐的硅膠款），保護(hù)修復(fù)的肌腱。”08總結(jié)總結(jié)這個(gè)案例像一面鏡子，照見了手外傷診療中的常見誤區(qū)——對“隱匿性損傷”的忽視。指伸肌腱斷裂因早期腫脹掩蓋了“主動背伸無力”的關(guān)鍵體征，加上基層醫(yī)生對手部功能評估的不熟練，最終導(dǎo)致漏治。作為護(hù)理人員，我們能做的遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”：通過細(xì)致的護(hù)理評估（如主動詢問“手指能抬多高？”而非僅查“能否活