醫(yī)學內科學PBL案例分析教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名從事內科護理教學十余年的帶教老師，我始終記得第一次接觸PBL（以問題為導向的學習）教學時的震撼——當學生不再被動記錄“標準答案”，而是圍坐在一起，握著一份真實的病例討論“患者現(xiàn)在最危險的問題是什么”“我們該從哪些角度制定護理計劃”時，他們眼中的專注與思辨，讓我真切感受到：醫(yī)學教育的本質，是培養(yǎng)會“臨床思維”的人，而不是“知識存儲器”。內科學涵蓋病種多、病情復雜，患者常合并多系統(tǒng)損害，護理工作需兼顧“急”與“全”——既要快速識別危急癥，又要關注整體健康管理。傳統(tǒng)填鴨式教學易讓學生陷入“知識點孤島”，而PBL通過真實病例串聯(lián)理論與實踐，恰好能補上這一課。今天，我將以近期帶教的“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期”案例為載體，和大家分享一次完整的PBL教學實踐，希望能為同行提供一些真實的教學參考。02病例介紹病例介紹那是個陰雨天的清晨，急診電話打進示教室：“呼吸內科準備收一位COPD急性加重患者，72歲男性，家屬主訴‘喘憋加重3天，不能平臥1晚’?！蔽?guī)е?名實習護生匆匆趕去病房時，遠遠就聽見走廊里傳來粗重的喘息聲?；颊邚埓鬆敚诵莨と?，有40年吸煙史（每日20支），10年前確診COPD，平時規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑，但近1年因“覺得麻煩”自行減量。3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，自服“頭孢”無效；1晚前平臥時喘憋加劇，只能坐起，家屬急送入院。查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（淺快），BP145/85mmHg，SpO?（未吸氧）82%；神志清，精神萎靡，端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸（見胸骨上窩、鎖骨上窩凹陷）；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音及散在哮鳴音；口唇發(fā)紺，頸靜脈輕度充盈；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L，中性粒細胞85%；血氣分析（鼻導管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg（Ⅱ型呼衰）；胸部CT提示雙肺透亮度增高，雙下肺小斑片影（感染）；BNP150pg/mL（排除心衰）?！巴瑢W們，現(xiàn)在你們是管床護士，面對這樣一位患者，第一步該做什么？”我拋出問題時，小吳搶先說：“先處理缺氧！”小王補充：“得評估他的痰液能不能咳出來，不然感染控制不了。”討論聲里，我知道PBL的“問題鏈”已經啟動。03護理評估護理評估在臨床，護理評估是一切干預的基石。我們團隊用“ABCDE”快速評估法（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經、Exposure暴露）結合系統(tǒng)評估，為張大爺繪制了一幅“護理全景圖”。生理評估呼吸功能：關鍵中的關鍵?；颊逺28次/分，SpO?（未吸氧）82%，血氣提示Ⅱ型呼衰，存在“低氧血癥+高碳酸血癥”；咳嗽無力（自述“咳得胸口疼，痰堵在喉嚨里”），痰液黃膿、量約30mL/d，提示氣道分泌物潴留。感染指標：體溫37.8℃，WBC及中性粒細胞升高，CT見肺部感染灶，符合COPD急性加重常見誘因（細菌感染）。循環(huán)與營養(yǎng)：心率增快（代償缺氧），頸靜脈充盈（需警惕肺心病早期）；BMI20.1（偏瘦），家屬說“最近1個月食欲差，吃不下飯”，存在潛在營養(yǎng)風險。心理社會評估張大爺攥著床頭的手始終沒松開，反復問：“我是不是快不行了？”老伴紅著眼說：“他總覺得自己是累贅，不肯好好用藥?！蔽覀儼l(fā)現(xiàn)：患者因疾病反復住院（近3年住院4次）產生“疾病挫敗感”，對治療依從性差；家庭支持主要依賴老伴（子女在外地），照護能力有限。評估小結核心問題可歸納為：缺氧與二氧化碳潴留（Ⅱ型呼衰）、氣道分泌物清除障礙（感染+痰液黏稠）、因疾病反復導致的心理應激及治療依從性差。這些問題環(huán)環(huán)相扣——感染加重氣道炎癥→痰液增多→排痰困難→通氣障礙→缺氧及CO?潴留→呼吸肌疲勞→喘憋加劇→焦慮→依從性下降→更易感染。04護理診斷護理診斷1基于NANDA-I（北美護理診斷協(xié)會）標準，結合評估結果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：2氣體交換受損與氣道炎癥、通氣/血流比例失調有關（首要，直接威脅生命）3清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、呼吸肌疲勞有關（次首要，影響感染控制及通氣）4活動無耐力與缺氧、營養(yǎng)攝入不足、呼吸肌耗氧增加有關焦慮與疾病反復、健康狀況惡化、擔心經濟負擔有關知識缺乏（特定）缺乏COPD急性加重誘因識別及穩(wěn)定期自我管理知識“為什么把‘氣體交換受損’放在第一位？”我問學生。小李想了想說：“因為低氧和高碳酸血癥會直接導致器官功能障礙，比如腦缺氧會意識模糊，心臟缺氧會心律失常，必須優(yōu)先糾正?！边@正是PBL的價值——學生通過分析因果鏈，真正理解了“護理診斷優(yōu)先級”的底層邏輯。05護理目標與措施護理目標與措施我們與醫(yī)生、患者及家屬共同制定了“短期（3天）-長期（出院前）”目標，并細化為可操作的護理措施。短期目標（3天內）SpO?維持90%-93%（Ⅱ型呼衰患者需避免高濃度吸氧抑制呼吸）；痰液變稀，每日咳出量≥20mL（原為“堵在喉嚨咳不出”）；靜息狀態(tài)下呼吸頻率≤24次/分；焦慮評分（HAMA量表）從18分（中度焦慮）降至12分以下。對應措施：氧療管理：采用鼻導管低流量吸氧（1-2L/min），每2小時監(jiān)測SpO?并記錄；向患者解釋“為什么不能調大氧流量”（高濃度氧會抑制呼吸中樞，加重CO?潴留），避免自行調節(jié)。短期目標（3天內）氣道廓清：①霧化吸入（生理鹽水+布地奈德+乙酰半胱氨酸），每次15分鐘，每日3次（霧化后叩背：手掌呈杯狀，從下往上、從外向內叩擊背部，避開脊椎和腎區(qū)）；②指導“有效咳嗽”：深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽2-3聲（示范時我讓學生互相當“模特”，模擬正確與錯誤的咳嗽方式）；③若痰液仍不易咳出，準備負壓吸痰（備齊吸痰管、無菌手套，向患者解釋“可能有點惡心，但很快”）。呼吸肌功能訓練：急性期以“縮唇呼吸”為主（用鼻深吸氣，口縮成“吹口哨”狀緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），每日3組，每組5分鐘；同時指導取“前傾坐位”（雙肘支撐在床旁桌，放松肩頸），減少呼吸肌耗氧。心理支持：晨間護理時多陪張大爺聊5分鐘（“昨晚睡得怎么樣？今天痰是不是好咳點了？”）；請老伴參與護理（比如一起數(shù)呼吸次數(shù)），讓他感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”；用簡單圖示解釋“感染-痰液-缺氧”的關系（他文化程度不高，文字不如畫圖好懂）。長期目標（出院前）掌握穩(wěn)定期自我管理技能（正確使用吸入劑、識別感染早期癥狀）；制定個性化營養(yǎng)計劃（目標BMI22-24）；建立規(guī)律隨訪（每月電話隨訪1次，3個月后門診復查肺功能）。對應措施：用藥指導“三查三對”：用“演示-回示”法確保吸入劑使用正確（沙美特羅替卡松粉吸入劑：打開裝置→深呼氣→含住吸嘴→深吸氣→屏氣10秒→漱口）；重點強調“不能自行減量”（用他的例子：“您上次減量后，是不是很快就發(fā)作了？規(guī)律用藥能減少住院次數(shù)”）。營養(yǎng)干預：請營養(yǎng)科會診，制定“高熱量、高蛋白、易消化”飲食（如雞蛋羹、魚肉粥、酸奶），少量多餐（每日5-6餐）；指導老伴記錄飲食日記，觀察進食后是否有腹脹（避免產氣食物如豆類）。長期目標（出院前）隨訪體系：和患者共同制定“健康監(jiān)測表”（記錄每日體溫、咳嗽次數(shù)、痰液顏色、活動耐力），出院時發(fā)放“急救卡”（注明姓名、診斷、常用藥、責任護士電話）。這些措施實施第2天，張大爺?shù)腟pO?穩(wěn)定在92%，痰液變成白色黏痰，能自主咳出；第3天，他笑著說：“昨晚能躺床上睡2小時了，比前幾天強多了。”學生們看著自己的護理計劃“生效”，眼里閃著光——這就是PBL的魅力：知識因“解決問題”而鮮活。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理COPD急性加重期如同“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)處理不當可能引發(fā)連鎖反應。我們重點關注以下并發(fā)癥：呼吸衰竭加重觀察要點：神志變化（如嗜睡、煩躁）、呼吸頻率/節(jié)律（是否出現(xiàn)潮式呼吸）、血氣分析（PaO?＜50mmHg或PaCO?＞70mmHg提示病情惡化）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)患者“叫不醒”或“異常興奮”，立即通知醫(yī)生；備好無創(chuàng)呼吸機（必要時行機械通氣），安撫家屬情緒（“我們正在積極處理，請相信團隊”）。肺性腦病觀察要點：早期表現(xiàn)為晝夜顛倒（白天睡、晚上醒）、計算力下降（如“100-7=？”回答錯誤）；晚期出現(xiàn)昏迷、抽搐。護理：避免使用鎮(zhèn)靜劑（會抑制呼吸）；監(jiān)測電解質（低鈉血癥易誘發(fā)腦?。蝗艋杳裕龊每谇蛔o理（2小時翻身拍背1次），預防壓瘡。右心衰竭（肺心病）觀察要點：頸靜脈怒張（坐位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣）、肝大（右上腹壓痛）、雙下肢水腫（指壓后凹陷＞2秒）。護理：限制鈉鹽攝入（每日＜3g）；記錄24小時尿量（若尿量＜400mL/天提示心衰加重）；遵醫(yī)囑使用利尿劑（注意監(jiān)測血鉀）。在張大爺?shù)闹委熤?，我們?小時觀察頸靜脈充盈程度，每日測量雙下肢周徑（髕骨下10cm處），所幸未進展至心衰。學生們開玩笑說：“現(xiàn)在看患者脖子都習慣‘盯’著靜脈了。”這種“臨床敏感性”，正是PBL希望培養(yǎng)的。07健康教育健康教育出院前1天，張大爺坐在床邊收拾行李，老伴舉著手機說：“閨女，你爸能自己走兩步了！”這是我們進行健康教育的最佳時機——患者狀態(tài)穩(wěn)定，家屬參與度高。住院期：“即時教育”01020304霧化時教“正確含吸嘴的方法”；拍背時解釋“為什么要從下往上拍”；發(fā)口服藥時強調“抗生素要按時吃完，不能?！?。從入院開始，我們就把教育融入日常護理：出院前：“系統(tǒng)化教育”我們用“一圖一表一卡”總結：一張圖：COPD急性加重誘因圖（吸煙、受涼、未規(guī)律用藥、空氣污染），用箭頭標出“如何避免”（如“戴口罩”“接種流感疫苗”）；一張表：自我監(jiān)測表（日期、體溫、咳嗽次數(shù)、痰液顏色、活動耐力），教張大爺用紅筆圈出“異常值”（如體溫＞37.5℃、痰變黃）；一張卡：急救卡（正面：姓名、診斷、常用藥；背面：責任護士電話、最近醫(yī)院急診電話），強調“不舒服先打電話，別硬扛”。出院后：“延續(xù)教育”我們建立了“COPD患者隨訪群”，每周推送1條科普（如“冬天如何防感冒”“正確使用吸入劑的小視頻”）；張大爺出院第2周，我打電話回訪時，他興奮地說：“我現(xiàn)在每天早晨都做縮唇呼吸，老伴還幫我記監(jiān)測表呢！”教育的本質不是灌輸，而是喚醒——當患者從“要我治”變成“我要防”，護理的價值才真正實現(xiàn)。08總結總結回顧這次PBL教學，我最深的體會是：病例是“船”，思維是“帆”。張大爺?shù)陌咐褚幻骁R子，照見了內科學護理的核心——既要“快”（快速識別危急癥），又要“慢”（耐心做健康管理）；既要“?！保ㄕ莆蘸粑o理技術），又要“全”（關注心理社會因素）。學生們在討論中提出的問題，從“氧流量為什么不能調大”到“如何和焦慮的患者