醫(yī)學內(nèi)科學CBL案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從業(yè)15年的內(nèi)科護理帶教老師，我始終記得第一次接觸CBL（Case-BasedLearning，案例教學法）時的震撼——那是2018年在上海參加全國護理教育研討會，一位三甲醫(yī)院的護理部主任分享了她們用真實臨床案例開展教學的經(jīng)驗：學生圍坐討論，老師只做引導，病例里有未明確的檢查結(jié)果、有患者突發(fā)的情緒波動，甚至有家屬的質(zhì)疑……當時我就在筆記本上寫下：“護理從來不是照本宣科，而是在真實情境中解決問題的能力?！边@些年，我在帶教本科護生、規(guī)培護士時深切體會到：傳統(tǒng)填鴨式教學容易讓知識“懸浮”，而CBL通過還原臨床場景，能讓學生在分析、決策、驗證的過程中，真正將理論“種”進臨床思維里。今天要分享的，是我去年帶教團隊時用過的一個典型案例——72歲COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重期患者的全程護理。這個案例涵蓋了內(nèi)科護理的核心要點，更重要的是，它能讓學習者觸摸到“人”的溫度：患者的恐懼、家屬的無措、護理措施背后的人文考量。02病例介紹病例介紹那是2023年3月的一個清晨，我?guī)е?名實習護士在呼吸內(nèi)科查房，走廊里傳來急促的喘息聲?！皬埓鬆斢址覆×?！”責任護士小吳迎上來，推著輪椅上的老人——他上身前傾，雙手撐在輪椅扶手上，鼻翼煽動，嘴唇發(fā)紺，喉嚨里像塞了團濕棉花，每說一個字都要停頓兩秒：“氣……上不來……”主訴：反復咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難3天。現(xiàn)病史：患者15年前因長期吸煙（40年，20支/日）出現(xiàn)季節(jié)性咳嗽、咳白黏痰，冬季加重，未規(guī)律治療。3天前受涼后咳嗽加劇，痰轉(zhuǎn)黃膿，量增多（約50ml/日），夜間不能平臥，步行10米即感氣促，自行服用“阿莫西林”無緩解，今晨家屬發(fā)現(xiàn)其意識模糊（能喚醒但反應遲鈍），急診收入院。病例介紹既往史：高血壓病史8年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg左右）；否認糖尿病、冠心病史。查體：T38.2℃，P112次/分，R28次/分（淺快呼吸），BP150/95mmHg；神清，精神萎靡，球結(jié)膜水腫；桶狀胸，語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細濕啰音及散在哮鳴音；心率112次/分，律齊，未聞及雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，N%85%；血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??30mmol/L；胸部CT：雙肺透亮度增高，雙下肺可見斑片狀高密度影；肺功能（穩(wěn)定期）：FEV1/FVC58%，F(xiàn)EV1占預計值45%（中度持續(xù)氣流受限）。病例介紹推著張大爺進病房時，他老伴攥著我的袖口說：“護士，他是不是快不行了？前幾天還能下樓遛彎，怎么突然這樣……”老人的手背上布滿老年斑，卻因用力而泛白。那一刻我知道，這個病例的教學意義不僅在于“COPD急性加重的護理”，更在于讓學生看到：每個指標背后都是一個正在受苦的人。03護理評估護理評估面對張大爺，我們需要從“生物-心理-社會”多維度展開評估。實習護士小林拿著評估單問我：“老師，先查生理指標還是先關(guān)注心理？”我指著張大爺因缺氧而顫抖的手指說：“沒有先后，它們是交織的——他喘得說不出話，自然會焦慮；焦慮又會加重呼吸頻率，消耗更多氧氣。”生理評估呼吸功能：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），呼吸淺快（28次/分），輔助呼吸肌參與（聳肩、鎖骨上窩凹陷），痰液黏稠（黃色膿痰），咳嗽無力（因呼吸肌疲勞）。循環(huán)功能：心率增快（112次/分）是缺氧的代償表現(xiàn)，血壓偏高可能與應激、缺氧有關(guān)（需動態(tài)監(jiān)測，警惕右心衰竭早期）。感染指標：體溫38.2℃，白細胞及中性粒細胞升高，提示細菌感染（需結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素）。營養(yǎng)狀況：患者身高170cm，體重58kg（BMI20.1），近期食欲下降（3天未好好吃飯），存在潛在營養(yǎng)風險。心理-社會評估1患者心理：張大爺反復說“拖累家人”，眼神回避家屬，夜間睡眠差（每2小時因憋氣醒來），SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮）。2家庭支持：老伴70歲，有高血壓，平時負責照顧；兒子在外地工作，3天后才能趕回來。家屬對COPD急性加重的誘因（如受涼、未規(guī)范用藥）認知不足，認為“咳嗽是老毛病，扛扛就好”。3評估結(jié)束時，實習護士小陳小聲說：“原來評估不是填表格，是要‘看見’患者為什么會這樣?！蔽尹c頭：“對，就像看一幅畫，不僅要看到顏色，還要看到筆觸里的情緒?！?4護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下核心護理診斷（優(yōu)先級從高到低）：依據(jù)：PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，發(fā)紺，呼吸淺快。1.氣體交換受損與氣道炎癥、阻塞及肺泡通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、呼吸肌疲勞有關(guān)依據(jù)：咳黃膿痰（50ml/日），聽診雙肺底濕啰音，患者主訴“咳不出來”?；顒訜o耐力與缺氧、呼吸肌疲勞及能量消耗增加有關(guān)依據(jù)：步行10米即氣促，日常生活（如洗漱）需他人協(xié)助。焦慮與呼吸困難反復、擔心疾病預后及家庭負擔有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復說“拖累家人”，睡眠差。潛在并發(fā)癥：肺性腦病、右心衰竭、電解質(zhì)紊亂依據(jù)：Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥易誘發(fā)肺性腦?。?，長期缺氧可能導致肺動脈高壓（右心負荷增加），患者進食少且使用利尿劑（潛在低鉀風險）。實習護士小周問：“為什么氣體交換受損排第一？”我指著監(jiān)護儀上的血氧飽和度（未吸氧時82%）說：“缺氧是最緊急的威脅，就像房子著火，先撲火才能救人。”05護理目標與措施護理目標與措施我們與醫(yī)生、患者及家屬共同制定了護理目標（短期：3天內(nèi)；長期：出院前），并細化為可操作的護理措施。目標1：患者24小時內(nèi)血氧飽和度維持在90%-93%（避免高濃度吸氧抑制呼吸），48小時內(nèi)動脈血氣改善（PaO?＞60mmHg，PaCO?＜55mmHg）。措施：①持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），用鼻塞而非面罩（避免CO?潴留加重），每2小時檢查鼻黏膜是否干燥（涂抹石蠟油）；②取半臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌壓力；③每1小時監(jiān)測血氧飽和度、呼吸頻率及節(jié)律，觀察發(fā)紺是否緩解；④配合醫(yī)生使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），調(diào)節(jié)參數(shù)（吸氣壓力8-12cmH?O，呼氣壓力4-6cmH?O），指導患者“用鼻子吸氣，嘴呼氣，跟著機器節(jié)奏”。護理目標與措施目標2：患者3天內(nèi)痰液變稀，能有效咳出（每次咳嗽至少排出1口痰），雙肺濕啰音減少。措施：①霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德1mg+異丙托溴銨0.5mg），每日3次，霧化后叩背（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)，避開脊柱和肩胛骨）；②指導有效咳嗽：深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽（示范時我讓學生把手放在我腹部，感受腹肌的收縮）；③保證每日飲水量1500-2000ml（心腎功能正常前提下），稀釋痰液；④若痰液仍不易咳出，聯(lián)系醫(yī)生考慮吸痰（做好解釋：“可能有點惡心，但能讓您舒服些”）。目標3：患者出院前能完成床邊坐起（5分鐘/次，每日3次）、室內(nèi)行走10米（中途無明顯氣促）。護理目標與措施措施：①急性期（前2天）：床上被動活動（由護士或家屬協(xié)助翻身、四肢關(guān)節(jié)屈伸），預防深靜脈血栓；②恢復期（3-5天）：床邊坐起（從2分鐘開始，逐漸延長），同時進行縮唇呼吸訓練（用鼻深吸，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2-3）；③出院前：在護士陪同下室內(nèi)行走（攜帶便攜式氧氣袋），記錄氣促程度（用Borg量表評分，目標≤3分）。目標4：患者SAS評分降至45分以下，能說出2項緩解焦慮的方法（如深呼吸、與家屬聊天）。措施：①每日固定時間與患者溝通（晨間護理時、下午查房后），傾聽他的擔憂（他說“最怕死了老伴沒人管”）；②教家屬簡單的安撫技巧（輕拍背部、遞溫水），兒子視頻時鼓勵他說：“爸，您好好治病，我請了假，明天就到”；③播放輕音樂（患者偏好戲曲），轉(zhuǎn)移注意力；④用通俗易懂的語言解釋治療進展（“今天血氣比昨天好多了，說明吸氧和霧化起作用了”）。護理目標與措施執(zhí)行這些措施時，我常提醒學生：“護理不是機械操作，是‘人’對‘人’的照護。比如叩背，動作要輕重要看患者的耐受度——張大爺很瘦，叩背時力度就要比胖患者小，邊叩邊問‘疼不疼？’”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理COPD急性加重期就像“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)失控可能引發(fā)連鎖反應。我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：肺性腦?。ㄗ钗ｋU）觀察：密切關(guān)注意識狀態(tài)（從煩躁到嗜睡是早期信號）、瞳孔變化（雙側(cè)等大等圓）、有無撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，手背向上，觀察是否不自主抖動）。張大爺入院第2天出現(xiàn)白天嗜睡（呼之能應，但回答簡短），我們立即復查血氣（PaCO?72mmHg），提示CO?潴留加重，配合醫(yī)生調(diào)整無創(chuàng)通氣參數(shù)，并告知家屬“別叫醒他，這是大腦缺氧的表現(xiàn)，治療后會好轉(zhuǎn)”。護理：躁動時使用床欄（而非約束帶，避免加重焦慮），必要時遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（如尼可剎米），但需警惕抽搐風險。右心衰竭（進展性）觀察：每日測量體重（晨起空腹、排空膀胱），記錄24小時尿量（目標尿量＞1500ml），檢查雙下肢是否水腫（按壓脛骨前3秒，觀察凹陷是否回彈），聽診頸靜脈（有無怒張）。張大爺入院第4天尿量減少（800ml/日），我們及時報告醫(yī)生，調(diào)整利尿劑劑量（氫氯噻嗪25mg改為隔日1次），并限制鈉鹽攝入（＜3g/日）。護理：指導患者避免用力排便（必要時用開塞露），以免增加腹壓影響右心回流；抬高下肢15-20，促進靜脈回流。電解質(zhì)紊亂（易被忽視）觀察：監(jiān)測血鉀（使用利尿劑易低鉀）、血鈉（長期低鈉飲食或過度利尿易低鈉），觀察有無乏力、腹脹（低鉀表現(xiàn)）、惡心（低鈉表現(xiàn)）。張大爺因食欲差，血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），我們指導家屬做香蕉泥（補鉀），并遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（餐后服用，避免胃腸刺激）。有學生問：“并發(fā)癥這么多，怎么記??？”我笑：“不用記，盯著患者的變化——他今天比昨天更困了？腳腫了？吃不下飯？這些都是身體在‘說話’，我們要做的是‘翻譯’。”07健康教育健康教育出院前1天，張大爺坐在床邊，已經(jīng)能自己喝半杯溫水，他老伴舉著筆記本說：“護士，您說的我都記下來了，您再講講？”健康教育不是“填鴨”，而是幫患者和家屬建立“自我管理”的能力。我們從以下幾方面展開：122.用藥指導：制作“用藥清單”（包括藥名、劑量、時間、注意事項），重點強調(diào)吸入劑的正確使用（示范：打開準納器→深呼氣→含住吸嘴→深吸→屏氣10秒），讓張大爺自己操作，我們在旁糾正（他第一次沒屏氣，藥都呼出來了）。31.疾病知識：用圖卡解釋COPD的本質(zhì)（氣道慢性炎癥+肺泡破壞），強調(diào)“急性加重是可以預防的”；用對比圖展示吸煙的危害（正常肺vs吸煙肺），張大爺掐滅了兜里的煙：“不抽了，再抽真對不起家人?！苯】到逃?.呼吸訓練：教“縮唇呼吸+腹式呼吸”（手放腹部，吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇、收腹），每天3次，每次10分鐘；建議購買峰流速儀（監(jiān)測肺功能變化，數(shù)值下降＞20%及時就診）。4.生活方式：①營養(yǎng)：高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬），少量多餐（避免飽餐后膈肌上抬影響呼吸）；②運動：選擇快走、打太極（避開早晚冷空氣），以“運動后心率不超過靜息心率+20次/分”為度；③環(huán)境：保持室內(nèi)濕度50%-60%（用加濕器），避免粉塵、冷空氣刺激（出門戴口罩）。5.隨訪計劃：制定“出院后2周-1個月-3個月”隨訪表，重點提醒：“如果出現(xiàn)痰變膿、量增多，或走平路也喘，或晚上不能躺，馬上來醫(yī)院，別拖！”老伴握著清單說：“以前總覺得這病治不好，現(xiàn)在知道怎么‘和它和平共處’了?！边@句話，比任何教學反饋都讓我欣慰。08總結(jié)總結(jié)送走張大爺那天，實習護士們圍在辦公室討論：“原來CBL不是‘聽老師講病例’，是‘自己像護士一樣去解決問題’?！蔽曳齻兊膶W習筆記——里面有血氣分析的推導過程，有叩背手法的手繪圖，有和患者溝通的對話記錄——這正是CBL的意義：讓知識“活”在情境里，讓技能“長”在思考中。這個案例教會我們：護理是“科學”與“人文”的交織——既要精準掌握氧