醫(yī)學(xué)腎病綜合征合并感染性心內(nèi)膜炎案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說：“腎病患者的護(hù)理，是一場與‘漏’和‘堵’的持久戰(zhàn)?！边@里的“漏”是指大量蛋白尿?qū)е碌牡偷鞍籽Y、水腫，“堵”則是高凝狀態(tài)引發(fā)的血栓風(fēng)險。但去年冬天遇到的一位患者，卻讓我對“復(fù)雜病情”有了更深的體會——他同時患有腎病綜合征（NS）和感染性心內(nèi)膜炎（IE）。腎病綜合征以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥）為特征，患者因免疫功能紊亂、長期使用激素/免疫抑制劑，感染風(fēng)險本就高于常人；而感染性心內(nèi)膜炎是心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，贅生物易脫落導(dǎo)致栓塞，兩者疊加時，治療矛盾（如抗凝與抗感染的沖突）、護(hù)理風(fēng)險（如栓塞與出血的平衡）呈指數(shù)級上升。這樣的病例在臨床中不足0.5%，卻像一面鏡子，照見了多系統(tǒng)護(hù)理的復(fù)雜性。今天，我就以這例患者的全程護(hù)理為線索，和大家分享這類特殊病例的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者王某，男，32歲，“反復(fù)雙下肢水腫1年，發(fā)熱伴胸痛1周”入院。他是一名外賣員，長期飲食不規(guī)律，1年前因“泡沫尿、水腫”確診腎病綜合征（病理類型為微小病變型），規(guī)律服用潑尼松（60mg/d）治療，3個月前因自行減藥（減至20mg/d）后水腫復(fù)發(fā)，未及時復(fù)診。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴畏寒、左側(cè)胸痛（深呼吸時加重），自服“退燒藥”無效，遂來我院。入院時查體：T38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP125/75mmHg；顏面部及雙下肢凹陷性水腫（+++），瞼結(jié)膜蒼白；心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音（新出現(xiàn)）；雙肺底少許濕啰音；左手無名指可見Osler結(jié)節(jié)（直徑約2mm，壓痛明顯），甲床下可見線狀出血。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（++++），24小時尿蛋白定量6.8g；血白蛋白21g/L，總膽固醇8.9mmol/L；血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%，Hb98g/L；血培養(yǎng)（入院后第2天）：草綠色鏈球菌陽性；心臟超聲：二尖瓣前葉可見12mm×8mm贅生物，伴中度關(guān)閉不全；腎穿刺活檢（病情穩(wěn)定后）：微小病變型腎病，符合腎病綜合征表現(xiàn)。結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為：①腎病綜合征（微小病變型）；②感染性心內(nèi)膜炎（二尖瓣，草綠色鏈球菌）；③低蛋白血癥；④貧血（輕度）。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到醫(yī)囑時，我站在護(hù)士站反復(fù)核對病歷——這確實(shí)是一例典型的“雙重挑戰(zhàn)”病例。評估從三方面展開：健康史評估患者腎病綜合征病史1年，治療依從性差（自行減藥），是本次復(fù)發(fā)的誘因；長期激素治療（累計(jì)使用潑尼松約9個月）導(dǎo)致免疫力低下，為感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生埋下隱患。發(fā)熱前2周曾有“牙齦腫痛”（未治療），推測為草綠色鏈球菌的入侵途徑（口腔是該菌的常見定植部位）。身體狀況評估從“生命體征-系統(tǒng)受累-局部表現(xiàn)”逐層分析：01生命體征：發(fā)熱（38.9℃）、心率快（112次/分），提示感染未控制；循環(huán)系統(tǒng)：新出現(xiàn)心臟雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）、胸痛（可能為肺栓塞或心肌受累），贅生物脫落風(fēng)險高；泌尿系統(tǒng)：大量蛋白尿、低蛋白血癥（21g/L），水腫（+++），需警惕急性腎損傷；感染相關(guān)表現(xiàn)：Osler結(jié)節(jié)（免疫復(fù)合物沉積）、甲床出血（微血管炎），提示感染處于活動期；營養(yǎng)狀況：Hb98g/L（輕度貧血），血白蛋白極低，營養(yǎng)代謝失衡。0203040506心理社會評估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（妻子無業(yè)，孩子2歲），入院后反復(fù)問：“我還能送外賣嗎？”“治療要花多少錢？”焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。家屬對“腎病+心臟病”的雙重診斷缺乏認(rèn)知，初期配合度不高（如拒絕抽血做血培養(yǎng)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體液過多：與低蛋白血癥、腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)（依據(jù)：雙下肢及顏面部水腫+++，24小時尿蛋白6.8g，血白蛋白21g/L）；03活動無耐力：與貧血、低蛋白血癥、感染消耗有關(guān)（依據(jù)：Hb98g/L，血白蛋白21g/L，主訴“乏力明顯”）；05體溫過高：與草綠色鏈球菌感染有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，血培養(yǎng)陽性）；02潛在并發(fā)癥：栓塞（腦、腎、肺）/心力衰竭/急性腎損傷：與心內(nèi)膜贅生物、高凝狀態(tài)、腎灌注不足有關(guān)；04焦慮：與疾病復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)壓力、預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問治療費(fèi)用及預(yù)后）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）體溫過高——目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常措施：每4小時監(jiān)測體溫（高熱時每2小時），繪制體溫曲線，觀察熱型（患者為弛張熱，符合感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)）；物理降溫為主（溫水擦浴、冰袋置于大血管處），避免酒精擦浴（患者水腫皮膚菲薄，易損傷）；體溫＞38.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免非甾體類抗炎藥，防腎損傷）；抗生素使用護(hù)理：草綠色鏈球菌對青霉素敏感，但患者有青霉素過敏史（皮試陽性），改用萬古霉素（15mg/kgq12h）。嚴(yán)格按時間輸注（每次滴注時間＞1小時），監(jiān)測血藥濃度（谷濃度維持15-20μg/ml），觀察有無紅人綜合征（面部、軀干紅斑）；護(hù)理目標(biāo)與措施口腔護(hù)理：每日2次生理鹽水+氯己定含漱（患者有牙齦病史，預(yù)防口腔感染擴(kuò)散）；補(bǔ)充水分：鼓勵溫水或淡鹽水（每日2000-2500ml，根據(jù)尿量調(diào)整），記錄24小時出入量。（二）體液過多——目標(biāo)：1周內(nèi)體重下降2-3kg，水腫減輕至+措施：飲食管理：低鹽（＜3g/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2g/kg/d，以雞蛋、瘦肉為主）、熱量充足（35kcal/kg/d）。患者初期嫌“飯菜沒味道”，我們用檸檬片、醋調(diào)味，并請家屬帶少量自制低鹽醬菜（經(jīng)護(hù)士核對含鹽量）；體位護(hù)理：半臥位（減輕心肺負(fù)擔(dān)），雙下肢抬高30（促進(jìn)靜脈回流），每2小時翻身一次（防壓瘡）；護(hù)理目標(biāo)與措施利尿劑使用觀察：予呋塞米40mgqd靜脈注射，監(jiān)測尿量（目標(biāo)每日1500-2000ml），每晨空腹測體重（穿相同衣物），記錄腹圍（平臍水平）；血漿/白蛋白輸注護(hù)理：當(dāng)血白蛋白＜20g/L時，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后30分鐘予呋塞米（增強(qiáng)利尿效果），密切觀察有無過敏反應(yīng)（皮疹、呼吸困難）。（三）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無栓塞、心衰、急性腎損傷發(fā)生栓塞預(yù)防：絕對臥床（前3天），避免突然改變體位（防贅生物脫落）；觀察“五部位”：①腦（意識、瞳孔、肢體活動）；②腎（腰痛、血尿、尿量）；③肺（胸痛、咯血、呼吸頻率）；④脾（左上腹疼痛）；⑤肢體（皮膚溫度、顏色、動脈搏動）。患者住院第5天訴“右下腹隱痛”，立即查腹部超聲，排除脾梗死（后證實(shí)為腸脹氣）；護(hù)理目標(biāo)與措施高凝狀態(tài)管理：腎病綜合征患者本身處于高凝（白蛋白＜25g/L時血栓風(fēng)險增加），但感染性心內(nèi)膜炎需避免抗凝（防贅生物脫落出血）。我們選擇“雙抗”（阿司匹林+氯吡格雷），并監(jiān)測D-二聚體（入院時5.2μg/ml，1周后降至2.1μg/ml）。心力衰竭預(yù)防：控制輸液速度（＜30滴/分），避免快速大量補(bǔ)液；監(jiān)測B型鈉尿肽（BNP）（入院時320pg/ml，正常＜100），每日聽心音、肺呼吸音（肺底濕啰音消失提示心衰改善）；限制液體入量（前1天尿量+500ml），避免加重心臟負(fù)荷。急性腎損傷預(yù)防：監(jiān)測血肌酐（入院時89μmol/L，正常）、尿量（每日＞1000ml）；護(hù)理目標(biāo)與措施避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；觀察尿液顏色（濃茶色提示血紅蛋白尿），留取尿常規(guī)（每日1次）。（四）活動無耐力——目標(biāo)：10天內(nèi)可床邊坐立10分鐘，2周內(nèi)可室內(nèi)短距離行走措施：階梯式活動：臥床期（前3天）：被動肢體按摩（每日3次，每次15分鐘）；臥床期后：床上坐起（每日2次，每次5分鐘）→床邊坐立（每日2次，每次10分鐘）→室內(nèi)行走（每日2次，每次10步）；營養(yǎng)支持：除優(yōu)質(zhì)蛋白外，補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）、維生素B12（糾正貧血），患者因胃腸水腫食欲差，我們將口服鐵劑改為餐后服用，并搭配維生素C（促進(jìn)吸收）；氧療：活動后氧飽和度＜95%時予低流量吸氧（2L/min），避免心肌缺氧。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用“病情進(jìn)展圖”向患者及家屬解釋“腎病→免疫力下降→感染→心內(nèi)膜炎”的因果關(guān)系，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可控制”；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請大病救助（患者最終獲5000元補(bǔ)助）；情感支持：每日晨間護(hù)理時留5分鐘“聊天時間”，聽他說送外賣的趣事，鼓勵家屬帶孩子視頻（2歲女兒喊“爸爸加油”時，他眼眶紅了）；同伴教育：請本科室一位“腎病+感染控制良好”的老患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)失控可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：栓塞：最兇險的“隱形殺手”感染性心內(nèi)膜炎的贅生物脫落率高達(dá)30%-50%，而腎病綜合征的高凝狀態(tài)會“推波助瀾”。我們總結(jié)了“三早”原則：1早識別：牢記“5P”征（疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常），尤其關(guān)注突發(fā)頭痛（腦栓塞）、腰痛（腎栓塞）、胸痛（肺栓塞）；2早報告：發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生（如患者住院第9天突發(fā)左上肢麻木，5分鐘內(nèi)完成頭顱CT，排除腦梗死）；3早干預(yù)：小的栓塞可抗凝（低分子肝素），大的栓塞需介入或手術(shù)（本例未發(fā)生）。4心力衰竭：“水腫”背后的危機(jī)患者因低蛋白血癥、大量利尿，易出現(xiàn)“前負(fù)荷不足”或“前負(fù)荷過重”的矛盾。我們每日評估：癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥（提示左心衰）；頸靜脈怒張、肝大（提示右心衰）；體征：心率＞100次/分、奔馬律、肺底濕啰音；輔助檢查：BNP動態(tài)變化（本例治療10天后降至150pg/ml）。急性腎損傷：“漏”與“堵”的雙重打擊腎病綜合征本身可因腎間質(zhì)水腫導(dǎo)致腎損傷，感染性心內(nèi)膜炎的微血栓、抗生素腎毒性（如萬古霉素）會進(jìn)一步加重。我們的護(hù)理重點(diǎn)是：監(jiān)測尿量（每小時≥0.5ml/kg）、尿比重（正常1.015-1.025）；記錄24小時出入量（入量=前1天尿量+500ml）；避免脫水（利尿劑不可過量），維持收縮壓＞90mmHg（保證腎灌注）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕?+3+5”健康教育計(jì)劃（1本手冊、3個重點(diǎn)、5個提醒）：1本手冊：定制版《自我管理手冊》內(nèi)容包括：用藥時間表（潑尼松、萬古霉素、阿司匹林）、飲食食譜（低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白示例）、癥狀監(jiān)測表（體溫、體重、尿量）、復(fù)診時間（出院后1周腎內(nèi)科，2周心內(nèi)科）。3個重點(diǎn)：必須掌握的“保命技能”1體溫監(jiān)測：每日早晚測體溫（腋溫），＞37.5℃立即就診（感染可能復(fù)發(fā)）；2水腫觀察：每日晨起測體重（固定時間、衣物），體重單日增加＞1kg或雙下肢按壓有凹陷，提示水鈉潴留；3藥物依從性：潑尼松需按“足量、慢減、長期維持”原則（本例需從60mg/d開始，每2周減5mg），不可自行停藥（復(fù)發(fā)一次，治療難度增加30%）。5個提醒：生活中的“細(xì)節(jié)陷阱”活動限制：3個月內(nèi)避免重體力勞動（如爬樓梯送外賣），可做散步、太極拳；04緊急聯(lián)系：床頭貼“急救卡”（姓名、診斷、主管醫(yī)生電話、過敏史）。05飲食禁忌：忌腌制食品、動物內(nèi)臟（高鹽、高嘌呤），限食豆類（非優(yōu)質(zhì)蛋白）；03避免感染：少去人群密集處，戴口罩，勤洗手（接觸外賣箱后必洗）；02口腔衛(wèi)生：用軟毛牙刷，拔牙/補(bǔ)牙前需用抗生素預(yù)防（心內(nèi)科隨診）；0108總結(jié)總結(jié)送走王某時，他握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在才明白，病不是一個器官的事，是全身在‘抗議’?！边@句話讓我感慨——護(hù)理復(fù)雜病例，拼的不僅是技術(shù)，更是“整體觀”和“共情力”。回顧這例患者的護(hù)理，我們有3點(diǎn)收獲：多學(xué)科協(xié)作是關(guān)鍵：腎內(nèi)科、心內(nèi)科、感染科每日早交班討論，調(diào)整