醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科急危重癥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理課件演講人01前言前言作為在耳鼻咽喉頭頸外科急診工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說過的第一句話：“這里的急危重癥，往往是以分鐘甚至秒來計(jì)數(shù)的——一個(gè)處理延遲，可能就會(huì)讓患者失去生命?！倍茄屎砜齐m屬“小科室”，但解剖位置特殊：上通顱腦，下連氣道與食管，神經(jīng)、血管密集；急危重癥多起病急驟，如喉梗阻、大咯血、急性會(huì)厭炎、食管異物并縱隔感染等，常以呼吸困難、窒息、失血性休克為主要表現(xiàn)，對(duì)護(hù)理的時(shí)效性、精準(zhǔn)性要求極高。記得去年冬天的一個(gè)夜班，凌晨3點(diǎn)，120送來了一位4歲的喉炎患兒，家屬抱著孩子沖進(jìn)來時(shí)，孩子已經(jīng)出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），口唇發(fā)紺，哭喊聲微弱。當(dāng)時(shí)我的后背瞬間冒了冷汗——這是Ⅲ度喉梗阻的典型表現(xiàn)，再晚半小時(shí)，可能就會(huì)發(fā)展為Ⅳ度，直接窒息。那次搶救讓我更深刻地意識(shí)到：耳鼻咽喉科急危重癥護(hù)理，不僅需要扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理功底（如氣道管理、生命體征監(jiān)測(cè)），更需要“以秒為單位”的應(yīng)急反應(yīng)、系統(tǒng)的評(píng)估思維和貫穿始終的人文關(guān)懷。前言今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，從“病例-評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程，和大家分享耳鼻咽喉科急危重癥護(hù)理的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我參與搶救的典型病例：患者張某，男，32歲，“進(jìn)食魚餐后突發(fā)咽痛、呼吸困難2小時(shí)”急診入院。時(shí)間線回顧：2023年8月15日19:00：患者與朋友聚餐，進(jìn)食草魚后自覺咽部刺痛，自行吞咽飯團(tuán)試圖將魚刺帶下，癥狀未緩解。20:30：咽痛加重，伴呼吸費(fèi)力，說話含糊（“像嘴里含著棉花”），自行服用“阿莫西林”1粒，無改善。21:00：出現(xiàn)吸氣性喉鳴，家屬發(fā)現(xiàn)其胸骨上窩、鎖骨上窩明顯凹陷，緊急撥打120。病例介紹21:30：急診入院時(shí)，患者端坐呼吸，口唇發(fā)紺，大汗，主訴“喉嚨被堵住了，快喘不上氣”；查體：T38.5℃，P125次/分，R30次/分，SPO?88%（未吸氧）；間接喉鏡下見會(huì)厭舌面高度腫脹呈“球形”，表面有膿點(diǎn)，雙側(cè)梨狀窩唾液潴留。初步診斷：急性會(huì)厭炎（Ⅲ度喉梗阻）。這個(gè)病例為何典型？急性會(huì)厭炎是耳鼻咽喉科最兇險(xiǎn)的急危重癥之一，起病24小時(shí)內(nèi)可因會(huì)厭腫脹阻塞氣道導(dǎo)致窒息，死亡率高達(dá)7%~10%?；颊哒`吞魚刺后自行處理（吞咽飯團(tuán)），反而可能擦傷黏膜，繼發(fā)感染，加速會(huì)厭腫脹。從他的就診過程可以看到：急危重癥的發(fā)生往往有“誘因-進(jìn)展-惡化”的軌跡，而護(hù)理的關(guān)鍵就在于早期識(shí)別、快速干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要在3~5分鐘內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵問題（如氣道、呼吸、循環(huán)），又要系統(tǒng)收集信息為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。結(jié)合張某的案例，我們從以下維度展開評(píng)估：主觀資料主訴與現(xiàn)病史：患者清晰表達(dá)“喉嚨堵、喘不上氣”，但需注意，當(dāng)梗阻加重時(shí)，患者可能因缺氧出現(xiàn)意識(shí)模糊，主訴會(huì)變得模糊甚至無法表述。需追問誘因（如進(jìn)食異物、過敏史）、癥狀進(jìn)展速度（張某2小時(shí)內(nèi)從咽痛到Ⅲ度梗阻，提示腫脹極快）、伴隨癥狀（有無發(fā)熱、吞咽困難、聲音嘶?。?。疼痛與不適：張某主訴咽痛評(píng)分8分（NRS數(shù)字評(píng)分法），吞咽時(shí)加重，這與會(huì)厭腫脹刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。心理狀態(tài)：患者和家屬明顯焦慮，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死？”“什么時(shí)候能好？”，家屬手一直在抖，說明對(duì)疾病的兇險(xiǎn)性缺乏認(rèn)知?？陀^資料生命體征：T38.5℃（感染性發(fā)熱），P125次/分（代償性心率增快），R30次/分（呼吸頻率增快），SPO?88%（低氧血癥）。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，若SPO?持續(xù)下降至85%以下，提示病情惡化。專科檢查：視診：吸氣性“三凹征”（上呼吸道梗阻的典型體征），口唇發(fā)紺（缺氧）。間接喉鏡/電子喉鏡：會(huì)厭腫脹程度（張某為球形腫脹，遮蓋聲門），有無膿點(diǎn)（提示化膿性感染），梨狀窩是否積液（積液提示吞咽困難，有誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），提示細(xì)菌感染?？陀^資料血?dú)夥治觯簆H7.45（代償性堿中毒），PaO?65mmHg（低氧血癥），PaCO?30mmHg（過度通氣導(dǎo)致二氧化碳排出過多）。頸部CT：會(huì)厭增厚約1.5cm（正常會(huì)厭厚度＜0.5cm），喉腔狹窄至原直徑的1/3。評(píng)估要點(diǎn)總結(jié)急性會(huì)厭炎的護(hù)理評(píng)估核心是“氣道風(fēng)險(xiǎn)分層”。根據(jù)喉梗阻分度標(biāo)準(zhǔn)（表1），張某入院時(shí)為Ⅲ度（安靜時(shí)明顯呼吸困難，三凹征顯著，煩躁不安），需立即啟動(dòng)急救流程；若進(jìn)展至Ⅳ度（昏迷、呼吸微弱），則需緊急氣管切開。表1喉梗阻分度標(biāo)準(zhǔn)04|分度|臨床表現(xiàn)|處理原則||分度|臨床表現(xiàn)|處理原則||Ⅲ度|呼吸困難明顯，三凹征顯著，煩躁不安，口唇發(fā)紺|立即開放氣道（激素、抗生素+氣管切開準(zhǔn)備）|4|Ⅳ度|昏迷、呼吸微弱、心音低鈍|緊急氣管切開或環(huán)甲膜穿刺|5|------|----------|----------|1|Ⅰ度|安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性喉鳴及三凹征|密切觀察，針對(duì)病因治療|2|Ⅱ度|安靜時(shí)也有喉鳴及三凹征，活動(dòng)時(shí)加重，無缺氧表現(xiàn)|積極治療病因，做好氣管切開準(zhǔn)備|305護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們運(yùn)用NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：低效性呼吸型態(tài)與會(huì)厭腫脹導(dǎo)致氣道狹窄有關(guān)依據(jù)：患者呼吸頻率30次/分（正常12~20次/分），SPO?88%，存在吸氣性呼吸困難及三凹征。有窒息的危險(xiǎn)與會(huì)厭繼續(xù)腫脹阻塞聲門有關(guān)依據(jù)：急性會(huì)厭炎腫脹高峰期在起病后6~12小時(shí)，張某入院時(shí)病程僅2小時(shí)，仍處于腫脹進(jìn)展期；喉鏡顯示會(huì)厭已遮蓋聲門。急性疼痛與會(huì)厭充血腫脹、炎癥刺激有關(guān)依據(jù)：患者咽痛評(píng)分8分，吞咽時(shí)加重。焦慮與突然發(fā)病、呼吸困難及對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬坐立不安，雙手握拳。5.潛在并發(fā)癥：感染性休克、呼吸衰竭與嚴(yán)重感染及缺氧有關(guān)依據(jù)：患者高熱（T38.5℃）、白細(xì)胞顯著升高，存在感染播散風(fēng)險(xiǎn)；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?65mmHg＜80mmHg）。06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可實(shí)現(xiàn)、有時(shí)限”，措施需緊扣診斷，分秒必爭(zhēng)。以張某為例，我們制定了以下目標(biāo)與措施：首要目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)改善呼吸型態(tài)，SPO?維持≥95%措施：氣道管理：立即取半坐臥位（減少回心血量，減輕喉部充血），保持安靜（避免哭鬧/躁動(dòng)加重缺氧）。高流量吸氧（6~8L/min），面罩覆蓋口鼻（會(huì)厭腫脹可能影響鼻導(dǎo)管吸氧效果），持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO?（每5分鐘記錄1次）。備齊急救物品：氣管切開包、喉鏡、吸痰器（吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免刺激會(huì)厭加重腫脹）、呼吸球囊。藥物干預(yù)：首要目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)改善呼吸型態(tài)，SPO?維持≥95%遵醫(yī)囑靜注地塞米松10mg（減輕會(huì)厭水腫，30分鐘內(nèi)起效），同時(shí)輸注頭孢曲松2g（覆蓋常見致病菌如流感嗜血桿菌）。觀察藥物反應(yīng)：激素可能引起血糖波動(dòng)（張某有糖尿病史，需監(jiān)測(cè)指尖血糖）；抗生素需詢問過敏史（張某無青霉素過敏史）。第二目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)降低窒息風(fēng)險(xiǎn)，避免氣管切開措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估腫脹程度：每1小時(shí)觀察患者“三凹征”是否減輕，詢問“喉嚨堵的感覺有沒有緩解？”（主觀指標(biāo)）；每2小時(shí)復(fù)查SPO?（客觀指標(biāo)）?？刂聘腥具M(jìn)展：保持口腔清潔：用0.9%氯化鈉+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U行霧化吸入（每6小時(shí)1次），直接減輕會(huì)厭黏膜炎癥。避免刺激因素：禁止進(jìn)食（防誤吸），通過靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+電解質(zhì)）。緊急預(yù)案：若出現(xiàn)以下情況（SPO?＜85%持續(xù)5分鐘、煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡、喉鳴突然減弱），立即通知醫(yī)生，配合行氣管切開。第三目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下措施：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者做緩慢深呼吸（用鼻吸氣、口呼氣，減少咽喉部活動(dòng)）；播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力。藥物鎮(zhèn)痛：若疼痛未緩解，遵醫(yī)囑肌注鹽酸布桂嗪30mg（避免使用阿片類藥物，以免抑制呼吸）。第四目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)緩解患者及家屬焦慮措施：家屬溝通：用簡(jiǎn)單易懂的語言解釋病情（“現(xiàn)在喉嚨腫了堵住氣道，我們正在用激素消腫，同時(shí)用抗生素控制感染，您別著急，我們會(huì)24小時(shí)守著他”），強(qiáng)調(diào)配合的重要性（如保持患者安靜）。患者安撫：握住患者的手（他當(dāng)時(shí)手冰涼），說：“我們給您吸著氧呢，藥已經(jīng)用上了，10分鐘左右喉嚨就會(huì)慢慢松快些，您盡量慢慢呼吸，我數(shù)著您的呼吸呢?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理耳鼻咽喉科急危重癥的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，需“眼觀六路、耳聽八方”。以急性會(huì)厭炎為例，常見并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：SPO?持續(xù)＜90%，PaO?＜60mmHg（血?dú)夥治觯?，患者由煩躁轉(zhuǎn)為萎靡、反應(yīng)遲鈍（二氧化碳潴留導(dǎo)致中樞抑制）。護(hù)理措施：立即加大氧流量至10L/min（必要時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣），通知醫(yī)生；若無效，緊急氣管切開。感染性休克觀察要點(diǎn)：體溫驟降（T＜36℃）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kgh）、皮膚濕冷。護(hù)理措施：快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（如多巴胺），每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率1次。會(huì)厭膿腫破裂誤吸觀察要點(diǎn)：患者突然劇烈咳嗽，咳出膿性分泌物，SPO?驟降（分泌物堵塞氣道）。護(hù)理措施：立即頭偏向一側(cè)，用吸痰管（選擇細(xì)口徑，避免刺激）負(fù)壓吸引（壓力＜150mmHg），必要時(shí)纖維喉鏡下清理。張某在入院后4小時(shí)，SPO?升至96%，三凹征減輕，咽痛評(píng)分降至5分；24小時(shí)后喉鏡復(fù)查，會(huì)厭腫脹消退約50%，未行氣管切開。這得益于我們對(duì)并發(fā)癥的早期預(yù)警和及時(shí)干預(yù)。08健康教育健康教育急危重癥的護(hù)理不僅是“救急”，更要“防患于未然”。針對(duì)張某這類患者及家屬，健康教育需“具體、實(shí)用、可操作”：急性期教育（住院期間）飲食指導(dǎo)：絕對(duì)禁飲食（防誤吸），待會(huì)厭腫脹消退（喉鏡確認(rèn)）后，從冷流質(zhì)（如涼牛奶）過渡到溫軟食（如粥），避免辛辣、過熱食物（刺激黏膜）。用藥指導(dǎo)：激素需按療程使用（張某需靜滴3天，后改口服潑尼松5天），不可自行停藥（突然停藥可能反跳性腫脹）；抗生素需完成7天療程（防耐藥）。自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”——如再次出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、口唇發(fā)紺，立即按呼叫鈴。出院后教育病因預(yù)防：避免進(jìn)食過快（尤其吃魚、雞等帶刺食物），誤吞異物時(shí)禁止“吞飯團(tuán)、喝醋”（會(huì)加重?fù)p傷），應(yīng)立即就診。復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查喉鏡（確認(rèn)會(huì)厭完全消腫），若出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，24小時(shí)內(nèi)返院。應(yīng)急處理：家中備吸氧裝置（如便攜式制氧機(jī)），若突發(fā)呼吸困難，立即半坐臥位、吸氧并撥打120，途中保持安靜。張某出院時(shí)，他妻子拉著我的手說：“以前總覺得喉嚨痛是小事，現(xiàn)在才知道能要命。以后吃飯一定慢慢吃，再也不敢硬吞了。”這句話讓我覺得，健康教育的意義不僅是“教會(huì)知識(shí)”，更是“改變習(xí)慣”。09總結(jié)總結(jié)從張某的搶救到康復(fù)，我深刻體會(huì)到：耳鼻咽喉科急危重癥護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——技術(shù)層面：需要扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理技能（氣道管理、生命體征監(jiān)測(cè)）、快速的評(píng)估思維（識(shí)別喉梗阻分度）、對(duì)并發(fā)癥的敏銳預(yù)警；溫度層面：需要用“共情”緩