刺傷手部個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，38歲，農(nóng)民，既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物及食物過敏史。于2025年7月15日10時(shí)在田間勞作時(shí)，不慎被鐮刀刺傷左手掌，當(dāng)即出現(xiàn)傷口出血、疼痛，自行用布條簡(jiǎn)單包扎后，由家屬送至我院急診就診。（二）病情描述患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，左手掌可見一長(zhǎng)約3.5cm的傷口，傷口邊緣不整齊，深約1.2cm，可見少量活動(dòng)性出血，傷口內(nèi)有少許泥土等異物。左手掌腫脹明顯，壓痛陽性，左手各指活動(dòng)輕度受限，感覺稍有麻木。患者主訴傷口疼痛劇烈，VAS評(píng)分7分。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.2g/L。傷口分泌物培養(yǎng)：暫未檢出致病菌（結(jié)果待回報(bào)）。左手X線片：未見骨折及異物殘留。血糖：5.6mmol/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與手部傷口組織損傷有關(guān)患者主訴左手掌傷口處疼痛劇烈，VAS評(píng)分7分，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，影響患者休息及手部活動(dòng)。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口污染、組織損傷有關(guān)患者傷口被鐮刀刺傷，且傷口內(nèi)有泥土等異物，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）組織灌注不足：與傷口出血有關(guān)患者傷口有少量活動(dòng)性出血，雖目前生命體征平穩(wěn)，但持續(xù)出血可能導(dǎo)致組織灌注不足。（四）軀體活動(dòng)障礙：與傷口疼痛、腫脹及手部活動(dòng)受限有關(guān)左手掌腫脹、疼痛，左手各指活動(dòng)輕度受限，影響患者日常生活自理能力，如進(jìn)食、洗漱等。（五）焦慮：與擔(dān)心傷口愈合情況、手部功能恢復(fù)及治療效果有關(guān)患者對(duì)自身病情較為擔(dān)憂，反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)人員傷口是否會(huì)留下后遺癥，手部功能能否完全恢復(fù)。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)傷口護(hù)理、功能鍛煉及預(yù)防感染等相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)傷口的正確護(hù)理方法、如何進(jìn)行有效的功能鍛煉以及預(yù)防感染的注意事項(xiàng)知曉甚少。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適的體位、分散注意力等。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，患者自述疼痛得到有效緩解，能夠安靜休息。（二）感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，徹底清創(chuàng)傷口，遵醫(yī)囑使用抗生素，密切觀察傷口情況及體溫變化。目標(biāo)：住院期間患者傷口無感染跡象，體溫維持在正常范圍（36.3-37.2℃），血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。（三）改善組織灌注計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察傷口出血情況，及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如必要）。目標(biāo)：傷口出血在6小時(shí)內(nèi)停止，患者生命體征平穩(wěn)，無組織灌注不足的表現(xiàn)。（四）促進(jìn)軀體功能恢復(fù)計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖植抗δ苠憻挘S著病情恢復(fù)逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，同時(shí)采取措施減輕腫脹、緩解疼痛。目標(biāo)：出院時(shí)患者左手各指活動(dòng)基本恢復(fù)正常，能夠完成日常生活自理動(dòng)作，如抓握、握拳等。（五）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰，向其介紹病情及治療方案，增強(qiáng)患者治療信心。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)。（六）健康指導(dǎo)計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：向患者及家屬講解傷口護(hù)理、功能鍛煉、飲食調(diào)理及預(yù)防感染等相關(guān)知識(shí)，發(fā)放健康宣傳資料，定期進(jìn)行提問和反饋。目標(biāo)：患者及家屬能夠掌握傷口護(hù)理的正確方法、功能鍛煉的要點(diǎn)及預(yù)防感染的注意事項(xiàng)，能夠復(fù)述相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)入院后立即評(píng)估患者疼痛情況，VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，30分鐘后再次評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至4分。協(xié)助患者取舒適體位，避免左手受壓，減少疼痛刺激。與患者交流其感興趣的話題，如農(nóng)作物種植等，分散其注意力，減輕疼痛感受。每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，當(dāng)VAS評(píng)分超過3分時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）感染預(yù)防干預(yù)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口清創(chuàng)術(shù)，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，清除傷口內(nèi)的異物及壞死組織，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，無菌紗布覆蓋包扎。清創(chuàng)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢呋辛鈉注射液1.5g，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)。每日觀察傷口情況，包括傷口敷料是否有滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、熱痛等感染跡象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，如體溫超過37.3℃，及時(shí)查找原因并處理。指導(dǎo)患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，勿自行揭開敷料，如有敷料污染及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員更換。（三）改善組織灌注干預(yù)密切觀察傷口出血情況，每30分鐘查看一次傷口敷料，記錄滲血的顏色、量及性質(zhì)。如傷口滲血較多，及時(shí)更換敷料，必要時(shí)用無菌紗布加壓包扎止血。監(jiān)測(cè)患者生命體征，每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次，觀察患者面色、精神狀態(tài)等，評(píng)估有無休克前期表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予平衡液500ml靜脈滴注，補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)血量。（四）促進(jìn)軀體功能恢復(fù)干預(yù)術(shù)后第1-2天，指導(dǎo)患者進(jìn)行左手未受傷手指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后第3天開始，在疼痛可耐受的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行左手掌及受傷手指的輕度被動(dòng)活動(dòng)，如緩慢握拳、伸指等，動(dòng)作輕柔，避免過度用力加重?fù)p傷。術(shù)后第5天，根據(jù)傷口愈合情況，逐漸增加手部活動(dòng)強(qiáng)度和范圍，指導(dǎo)患者進(jìn)行抓握小球、擰毛巾等動(dòng)作，每次15-20分鐘，每日3次。抬高左手，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。每日用紅外線燈照射左手傷口周圍皮膚，每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于傷口愈合和功能恢復(fù)。（五）心理護(hù)理干預(yù)主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴說，了解患者的焦慮和擔(dān)憂。向患者解釋傷口的愈合過程、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言說明各項(xiàng)檢查和治療的目的，消除患者的疑慮。介紹成功治愈的類似病例，增強(qiáng)患者治療的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，幫助其緩解焦慮情緒。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，如出現(xiàn)情緒低落、煩躁等情況，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)和安慰。（六）健康指導(dǎo)干預(yù)傷口護(hù)理指導(dǎo)：向患者及家屬示范傷口敷料的更換方法，告知更換敷料時(shí)要注意無菌操作，避免用手接觸傷口。指導(dǎo)患者觀察傷口情況，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)就醫(yī)。功能鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)講解功能鍛煉的重要性、方法及注意事項(xiàng)，根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，并指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鍛煉。告知患者鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，避免過度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。飲食指導(dǎo)：建議患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)及重要性，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)復(fù)診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過積極的疼痛管理干預(yù)，患者疼痛得到有效緩解。入院24小時(shí)后，患者疼痛VAS評(píng)分降至2分，能夠安靜休息，睡眠質(zhì)量良好。住院期間未出現(xiàn)明顯的疼痛加劇情況，鎮(zhèn)痛藥物使用合理，無不良反應(yīng)發(fā)生。（二）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間，患者傷口無感染跡象，傷口敷料干燥清潔，無滲血、滲液?；颊唧w溫一直維持在36.5-37.0℃之間，未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，均恢復(fù)正常。傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陰性，未檢出致病菌。感染預(yù)防措施有效，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（三）組織灌注改善效果評(píng)價(jià)傷口出血在入院后4小時(shí)停止，傷口敷料未再出現(xiàn)明顯滲血?；颊呱w征平穩(wěn)，血壓維持在120-135/80-90mmHg之間，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，面色紅潤，精神狀態(tài)良好，無組織灌注不足的表現(xiàn)。（四）軀體功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)出院時(shí)，患者左手掌腫脹基本消退，疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分1分。左手各指活動(dòng)靈活，能夠完成抓握、握拳、伸指等動(dòng)作，日常生活自理能力恢復(fù)正常。與入院時(shí)相比，手部功能得到顯著改善。（五）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)通過心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解?；颊吣軌蚍e極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，對(duì)疾病預(yù)后有了正確的認(rèn)識(shí)，情緒穩(wěn)定。家屬也表示患者的精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。（六）健康指導(dǎo)效果評(píng)價(jià)出院時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況的考核，患者及家屬能夠正確復(fù)述傷口護(hù)理的方法、功能鍛煉的要點(diǎn)、飲食注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間等相關(guān)知識(shí)，掌握程度良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理及時(shí)有效，通過藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素，密切觀察傷口情況及體溫變化，成功預(yù)防了傷口感染。功能鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，促進(jìn)了患者手部功能的恢復(fù)。心理護(hù)理和健康指導(dǎo)細(xì)致周到，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度。（二）護(hù)理過程中存在的不足在疼痛評(píng)估方面，雖然每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，但有時(shí)患者在評(píng)估間隔期間疼痛可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。功能鍛煉指導(dǎo)時(shí)，雖然向患者講解了鍛煉方法和注意事項(xiàng)，但缺乏對(duì)患者鍛煉效果的及時(shí)反饋和調(diào)整，部分患者在鍛煉過程中可能存在方法不當(dāng)?shù)那闆r。健康指導(dǎo)的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放宣傳資料為主，患者及家屬的參與度不夠高，可能影響健康知識(shí)的掌握效果。（三）改進(jìn)措施完善疼痛評(píng)估制度，除了定時(shí)評(píng)