醫(yī)學(xué)腎病綜合征感染診療案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的護(hù)理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“腎病綜合征的患者，半條命在激素上，半條命在感染里?！边@句話深刻點(diǎn)出了這類患者的護(hù)理難點(diǎn)——除了控制原發(fā)病，感染是最常見也最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，稍有不慎便可能讓前期治療功虧一簣。腎病綜合征（NS）以“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥）為典型特征，而低白蛋白血癥導(dǎo)致的免疫球蛋白丟失、激素/免疫抑制劑的應(yīng)用、水腫造成的皮膚屏障破壞……這些因素像一張無形的網(wǎng)，讓患者成為感染的“高危靶標(biāo)”。臨床數(shù)據(jù)顯示，約30%的NS患者會(huì)在病程中發(fā)生感染，且感染是其病情反復(fù)、甚至死亡的主要誘因之一。前言今天，我想通過2023年7月收治的一位典型病例，和大家一起復(fù)盤腎病綜合征合并感染患者的全流程護(hù)理。從接診時(shí)的觸目驚心，到治療中的步步為營，再到出院時(shí)的欣慰目送，這段經(jīng)歷讓我對“感染防控”有了更深刻的理解——它不是孤立的護(hù)理操作，而是貫穿評估、診斷、干預(yù)、教育的系統(tǒng)工程。02病例介紹病例介紹2023年7月15日，門診推送來一位58歲的女性患者王阿姨。她由女兒攙扶著走進(jìn)病房，眼瞼腫得只剩一條縫，雙下肢水腫呈凹陷性（按壓后3秒才回彈），連鞋都穿不進(jìn)去，是女兒一路抱著她上的電梯。主訴：“反復(fù)水腫4個(gè)月，加重伴發(fā)熱3天?！爆F(xiàn)病史：患者4個(gè)月前無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，外院診斷為“腎病綜合征”（病理類型待明確），予潑尼松60mg/日口服，治療2周后水腫緩解，自行減藥至40mg/日（未遵醫(yī)囑）。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.9℃）、咽痛、咳嗽，水腫再次加重，尿量減少至約500ml/日。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無藥物過敏史；平時(shí)體健，退休前是小學(xué)教師，性格開朗。病例介紹入院查體：T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，精神萎靡；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ腫大；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)濕啰音；腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）；雙下肢水腫（+++），會(huì)陰部輕度水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（++++），潛血（+）；24小時(shí)尿蛋白定量5.8g（正常＜0.15g）；血生化：白蛋白21g/L（正常35-55g/L），總膽固醇8.2mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯3.5mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L）；病例介紹胸部CT：右下肺斑片狀滲出影（考慮肺炎）；咽拭子培養(yǎng)：肺炎鏈球菌（+）；診斷：腎病綜合征（原發(fā)性？）；肺部感染（肺炎鏈球菌）；低白蛋白血癥；高脂血癥。03護(hù)理評估護(hù)理評估接診王阿姨后，我們立即啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評估——這不僅是為了明確當(dāng)前問題，更是為了預(yù)判潛在風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況評估水腫程度：除了肉眼可見的眼瞼、雙下肢水腫，腹圍測量88cm（入院前1周75cm），提示腹腔積液增多；會(huì)陰部水腫可能增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)；皮膚菲薄發(fā)亮，骶尾部有輕度壓痕（臥床時(shí)需警惕壓瘡）。01感染灶定位：咽部充血、扁桃體腫大（上呼吸道感染），右下肺濕啰音+CT結(jié)果（下呼吸道感染），結(jié)合咽拭子培養(yǎng)，明確為肺炎鏈球菌感染。02生命體征動(dòng)態(tài)：入院時(shí)T38.5℃，但患者主訴“怕冷”，提示可能處于體溫上升期；心率偏快（96次/分）與發(fā)熱、血容量增加有關(guān)；血壓正常，暫未出現(xiàn)腎性高血壓。03排泄情況：尿量500ml/日（明顯減少），尿色深黃，需警惕急性腎損傷；大便1次/日，質(zhì)軟（水腫導(dǎo)致腸道黏膜水腫，消化功能減弱）。04心理社會(huì)評估王阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我是不是治不好了？本來水腫都消了，怎么一感冒就成這樣？”女兒在旁補(bǔ)充：“她之前看激素副作用大，自己偷偷減藥，現(xiàn)在后悔得吃不下飯?！笨梢娀颊叽嬖诿黠@的疾病認(rèn)知偏差（對激素治療依從性差）和焦慮情緒（擔(dān)心預(yù)后、自責(zé)）。家庭支持系統(tǒng)良好（女兒全程陪同，主動(dòng)詢問護(hù)理注意事項(xiàng)），但缺乏腎病相關(guān)知識。輔助檢查解讀24小時(shí)尿蛋白定量5.8g提示大量蛋白尿未控制（與自行減藥直接相關(guān)）；白蛋白21g/L（重度低蛋白）導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，是水腫加重的核心原因；白細(xì)胞、CRP升高明確細(xì)菌感染；胸部CT鎖定感染部位。這些數(shù)據(jù)不僅驗(yàn)證了臨床診斷，也為護(hù)理干預(yù)提供了依據(jù)——控制感染、糾正低蛋白、改善水腫、提升治療依從性，一個(gè)都不能少。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體溫過高：與肺部感染（肺炎鏈球菌）有關(guān)；02體液過多：與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、鈉水潴留有關(guān)；03營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量蛋白丟失、食欲減退（水腫導(dǎo)致胃腸功能減弱）有關(guān)；04有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與高度水腫、皮膚菲薄、長期臥床有關(guān)；05焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及激素副作用有關(guān)。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和分層干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)護(hù)患”協(xié)同——醫(yī)生負(fù)責(zé)抗感染、調(diào)節(jié)免疫；護(hù)士負(fù)責(zé)癥狀管理、并發(fā)癥預(yù)防；患者及家屬參與自我監(jiān)測。體溫過高目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至正常（＜37.3℃），感染癥狀（咳嗽、咽痛）減輕。措施：感染控制：遵醫(yī)囑予注射用青霉素鈉（需皮試）400萬Uq8h靜滴（覆蓋肺炎鏈球菌），觀察用藥反應(yīng)（如皮疹、過敏）；體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫1次，高熱時(shí)（＞38.5℃）予物理降溫（溫水擦浴、冰袋敷大血管處），避免酒精擦浴（皮膚水腫時(shí)通透性高，易吸收中毒）；呼吸道管理：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽），協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），必要時(shí)霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）稀釋痰液；環(huán)境支持：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），減少探視（避免交叉感染）。體液過多目標(biāo)：1周內(nèi)水腫減輕（雙下肢凹陷性水腫轉(zhuǎn)為輕度，腹圍減少5-8cm），尿量維持在1500-2000ml/日。措施：飲食管理：限鹽（每日＜3g），避免腌制品；限水（前1日尿量+500ml）；優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/kgd，以雞蛋、瘦肉、魚為主），避免植物蛋白（加重腎臟負(fù)擔(dān)）；出入量記錄：晨7點(diǎn)至次晨7點(diǎn)為一個(gè)周期，準(zhǔn)確記錄尿量、飲水量、輸液量（包括口服藥液），每日同一時(shí)間（晨起空腹、排尿后）測體重（穿相同衣物）；體位護(hù)理：輕度水腫者抬高雙下肢（高于心臟水平）；腹腔積液者取半臥位（減輕呼吸困難）；會(huì)陰部水腫者用無菌棉墊托起，保持干燥；體液過多利尿劑護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推bid，監(jiān)測血鉀（利尿劑易致低鉀），觀察尿量變化（若尿量＞2500ml/日需警惕血容量不足）；白蛋白補(bǔ)充：低白蛋白血癥嚴(yán)重時(shí)（＜20g/L），遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gqd，輸注后30分鐘予呋塞米（提高利尿效果），注意觀察有無過敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白升至25g/L以上，患者食欲改善，每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)。措施：飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定個(gè)性化食譜（如早餐：1個(gè)雞蛋+200ml低脂牛奶；午餐：100g清蒸魚+100g米飯+蔬菜；加餐：50g酸奶）；改善食欲：水腫減輕后，鼓勵(lì)少量多餐（每日5-6餐）；烹飪時(shí)用檸檬汁、醋調(diào)味（替代鹽），增加食物色香；監(jiān)測指標(biāo)：每周查血清白蛋白、前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況），動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案；心理支持：王阿姨因水腫曾拒絕進(jìn)食，我們便拿她孫女的照片說：“您得吃好點(diǎn)，才能早點(diǎn)回家抱孫女呀！”逐漸引導(dǎo)她配合。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無壓瘡、皮膚破損發(fā)生。措施：皮膚清潔：每日用溫水擦浴（水溫38-40℃），避免用力搓揉；會(huì)陰部用0.9%氯化鈉溶液清洗，保持干燥；減壓護(hù)理：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身卡）；骶尾部、腳踝等骨隆突處墊軟枕，避免長時(shí)間受壓；觀察記錄：每班檢查皮膚情況（顏色、溫度、有無發(fā)紅），發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)亮、變薄時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（必要時(shí)調(diào)整利尿劑劑量）。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮），能主動(dòng)配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“畫流程圖”的方式解釋疾病因果：“自行減藥→蛋白尿控制不佳→白蛋白降低→水腫→免疫力下降→感染→病情反復(fù)”，讓王阿姨明白“規(guī)范用藥”的重要性；情緒疏導(dǎo)：傾聽她的自責(zé)（“都怪我太任性”），共情回應(yīng)：“我理解您擔(dān)心激素副作用（比如發(fā)胖、骨質(zhì)疏松），但我們可以一起想辦法減少副作用”；成功案例分享：請同病房一位規(guī)范治療后康復(fù)的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我剛開始也怕胖，后來配合補(bǔ)鈣、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在激素減到2片了，狀態(tài)很好”）；家屬參與：單獨(dú)與女兒溝通，指導(dǎo)她多鼓勵(lì)母親（“媽媽，您今天尿量比昨天多了100ml，真棒！”），避免負(fù)面暗示（如“怎么還沒好”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎病綜合征患者因免疫力低下、高凝狀態(tài)等，易并發(fā)感染、血栓、急性腎損傷等，而本例的核心矛盾是“感染”，需重點(diǎn)監(jiān)測以下指標(biāo)：感染進(jìn)展觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是否下降）、CRP（3天后復(fù)查應(yīng)＜30mg/L）、降鈣素原（PCT，細(xì)菌感染敏感指標(biāo)）；癥狀變化：體溫是否持續(xù)下降？咳嗽是否減輕（痰量、顏色）？咽痛是否緩解（可讓患者用壓舌板自行觀察咽部）；隱匿感染排查：患者有腹腔積液，需警惕自發(fā)性腹膜炎（觀察有無腹痛、腹肌緊張，必要時(shí)腹腔穿刺查腹水常規(guī)）；會(huì)陰部水腫需警惕尿路感染（監(jiān)測尿常規(guī)、尿培養(yǎng)）。010203其他并發(fā)癥預(yù)防血栓：高凝狀態(tài)（低蛋白血癥致抗凝血酶Ⅲ丟失）+長期臥床是血栓高危因素。我們指導(dǎo)王阿姨做踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次10分鐘），穿彈力襪，監(jiān)測D-二聚體（入院時(shí)1.2μg/ml，正常＜0.5μg/ml），必要時(shí)予低分子肝素抗凝；12激素副作用：王阿姨用潑尼松60mg/日（足量），需觀察有無消化道潰瘍（詢問有無腹痛、黑便）、血糖升高（監(jiān)測空腹血糖）、骨質(zhì)疏松（指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑+維生素D）。3急性腎損傷：尿量＜400ml/日或血肌酐升高（入院時(shí)血肌酐85μmol/L，正常）需警惕。我們每日常規(guī)查尿常規(guī)、血肌酐，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)?！边@是我們科的護(hù)理理念。針對王阿姨的情況，我們分階段進(jìn)行了健康教育：入院時(shí)：建立信任，普及基礎(chǔ)疾病知識：用通俗語言解釋“為什么會(huì)水腫”（白蛋白低→血管里的水漏到組織里）、“感染的危害”（可能讓蛋白尿反彈，甚至需要調(diào)整激素劑量）；配合要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)“記錄尿量”“測體重”的重要性（就像給醫(yī)生“交作業(yè)”，數(shù)據(jù)能指導(dǎo)治療）；治療中：針對問題，強(qiáng)化認(rèn)知激素用藥教育：“激素要像爬樓梯，減藥要像下樓梯——不能急！”用比喻解釋“足量-緩慢減量-長期維持”的原則（本例計(jì)劃8周后開始每2周減5mg）；感染預(yù)防：“感冒高發(fā)季別去菜市場、超市”“家里用醋熏蒸消毒”“勤洗手（七步洗手法）”“有咽痛、咳嗽及時(shí)就診”；出院前：制定計(jì)劃，確保延續(xù)飲食計(jì)劃：發(fā)放《腎病綜合征飲食手冊》（含食物成分表、限鹽小技巧），強(qiáng)調(diào)“優(yōu)質(zhì)蛋白+限鹽限水”；監(jiān)測計(jì)劃：教會(huì)王阿姨和女兒用手機(jī)記錄“尿量-體重-血壓”日志（模板如下），每周復(fù)診時(shí)帶日志和化驗(yàn)單；復(fù)診提醒：明確“感染控制后需做腎穿刺活檢（明確病理類型）”“每2周查尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白”“每月查肝腎功能、電解質(zhì)”；應(yīng)急處理：“體溫＞38℃、尿量＜1000ml/日、水腫突然加重”需立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧王阿姨的治療過程，從入院時(shí)的焦慮水腫，到出院時(shí)的笑容滿面（體溫正常、腹圍減至78cm、白蛋白28g/L），我深刻體會(huì)到：腎病綜合征合并感染的護(hù)理，是“精準(zhǔn)評估+科學(xué)干預(yù)+人文關(guān)懷”的有機(jī)結(jié)合。關(guān)鍵啟示有三：感染防控需“早”：早期識別感染跡象（發(fā)熱、咳嗽、咽痛），早期留取病原學(xué)標(biāo)本（咽拭子、痰培養(yǎng)），早期規(guī)范使用抗生素，能顯著縮短病程；護(hù)理干預(yù)需“