大皰性類天皰瘡合并大皰個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者李桂蘭，女性，72歲，住院號(hào)20250612008，因“全身紅斑、水皰伴瘙癢1月余，加重3天”于2025年6月12日收入我院皮膚科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，規(guī)律服用“二甲雙胍緩釋片0.5gqd”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史、傳染病史，無吸煙飲酒史，已婚，育有2子，家庭關(guān)系和睦。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因于胸背部出現(xiàn)散在淡紅色斑疹，伴輕度瘙癢，夜間明顯，未予重視。隨后紅斑逐漸擴(kuò)大，數(shù)量增多，且在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)綠豆至黃豆大小水皰，皰壁緊張，內(nèi)容物清亮，瘙癢癥狀加重，影響夜間睡眠。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“濕疹”，給予“地奈德乳膏”外用治療1周，癥狀無明顯改善。3天前水皰數(shù)量驟增，累及四肢、腹部，部分水皰因搔抓破潰，出現(xiàn)少量淡黃色滲液，瘙癢劇烈，無法正常休息，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“大皰性類天皰瘡？”收入院。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲下降，睡眠障礙（每日睡眠約3-4小時(shí)），大小便正常，體重1月內(nèi)下降3kg。（三）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，查體合作。皮膚黏膜評(píng)估：胸背部、腹部、四肢可見彌漫性淡紅色斑疹，邊界欠清；紅斑基礎(chǔ)上散在綠豆至核桃大小水皰，共約46個(gè)，皰壁緊張有彈性，皰液清亮，無渾濁；其中12個(gè)水皰已破潰，形成0.5cm×0.8cm至2cm×3cm不等的糜爛面，表面有少量淡黃色滲液，部分糜爛面覆蓋薄片狀淡黃色結(jié)痂，創(chuàng)面周圍皮膚輕度紅腫，觸之患者訴疼痛?？谇火つ?、眼結(jié)膜、外陰黏膜未見水皰、糜爛及潰瘍。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)（2025-6-12，門診）：白細(xì)胞10.5×10?/L（正常參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細(xì)胞65.2%（正常50-70%），嗜酸性粒細(xì)胞12.8%（正常0.4-8.0%），血紅蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）。生化常規(guī)（2025-6-12，門診）：白蛋白32.5g/L（正常35-50g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常13-35U/L），肌酐68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-8.2mmol/L），空腹血糖6.5mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。免疫指標(biāo)（2025-6-13，病房）：抗BP180抗體（ELISA法）128U/ml（正常<9U/ml），抗BP230抗體（ELISA法）85U/ml（正常<9U/ml），抗核抗體（ANA）陰性，類風(fēng)濕因子（RF）陰性。皮膚組織病理檢查（2025-6-14，取右上肢水皰邊緣皮膚）：表皮下可見大皰形成，皰腔內(nèi)見少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，真皮淺層血管周圍見嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞散在浸潤，符合大皰性類天皰瘡病理改變。直接免疫熒光（DIF，2025-6-15）：基底膜帶（BMZ）可見IgG及C3呈線狀沉積，符合大皰性類天皰瘡免疫病理特征。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查，入院后第4天明確診斷：1.大皰性類天皰瘡（中度）；2.高血壓2級(jí)（中危）；3.2型糖尿病。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者評(píng)估結(jié)果，參照NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問題：（一）皮膚完整性受損與大皰性類天皰瘡導(dǎo)致表皮下大皰形成、部分水皰破潰有關(guān)。患者全身存在46個(gè)水皰，12個(gè)已破潰形成糜爛面，創(chuàng)面有滲液，皮膚屏障功能破壞。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障受損、創(chuàng)面滲液、嗜酸性粒細(xì)胞升高（12.8%）、機(jī)體免疫力下降有關(guān)?；颊邉?chuàng)面暴露，且老年患者皮膚修復(fù)能力弱，易發(fā)生局部感染甚至全身感染。（三）舒適受損（瘙癢）與皮膚炎癥反應(yīng)刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。患者瘙癢VAS評(píng)分8分（滿分10分），夜間瘙癢劇烈，每日睡眠僅3-4小時(shí)，嚴(yán)重影響休息。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與皮膚創(chuàng)面蛋白質(zhì)丟失、食欲下降、體重減輕（1月降3kg）、白蛋白偏低（32.5g/L）有關(guān)?；颊咭蝠W和精神差導(dǎo)致進(jìn)食減少，且創(chuàng)面滲液造成蛋白質(zhì)消耗增加。（五）焦慮與疾病遷延不愈（病程1月）、瘙癢影響生活質(zhì)量、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮，≥60分為中度焦慮），表現(xiàn)為情緒低落、頻繁詢問病情。（六）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)大皰性類天皰瘡的病因、治療方案、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法不了解有關(guān)。家屬曾誤將疾病當(dāng)作“濕疹”，患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)存在擔(dān)憂。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問題，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，明確短期（住院1-7天）、中期（住院8-14天）、長期（住院15-21天及出院后）目標(biāo)：（一）皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)短期（7天內(nèi)）：原有12個(gè)糜爛面滲液減少，面積縮小≥30%，無新水皰增多；中期（14天內(nèi)）：糜爛面基本愈合（滲液消失，結(jié)痂脫落），新水皰生成數(shù)量減少≥80%；長期（21天出院時(shí)）：全身水皰完全消退，僅殘留少量色素沉著，無新發(fā)病灶。（二）有感染風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)短期（7天內(nèi)）：體溫維持在36.0-37.2℃，創(chuàng)面無紅腫加重、滲液異味，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞降至10%以下；中期（14天內(nèi)）：創(chuàng)面無感染征象，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常范圍；長期（出院時(shí)）：無局部感染及全身感染（如發(fā)熱、敗血癥）發(fā)生。（三）舒適受損（瘙癢）護(hù)理目標(biāo)短期（3天內(nèi)）：瘙癢VAS評(píng)分降至5分以下，夜間睡眠時(shí)長增至5小時(shí)以上；中期（7天內(nèi)）：瘙癢VAS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠時(shí)長≥6小時(shí)；長期（出院時(shí)）：瘙癢VAS評(píng)分≤2分，睡眠恢復(fù)正常（每日7-8小時(shí)）。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)短期（7天內(nèi)）：患者食欲改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%，體重維持在52kg以上；中期（14天內(nèi)）：白蛋白水平升至34g/L以上，體重增加0.5kg；長期（出院時(shí)）：白蛋白≥35g/L，體重恢復(fù)至53kg（接近發(fā)病前水平），營養(yǎng)狀態(tài)良好。（五）焦慮護(hù)理目標(biāo)短期（7天內(nèi)）：SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，情緒較前平穩(wěn)；中期（14天內(nèi)）：SAS評(píng)分≤45分，患者能積極配合治療，主動(dòng)參與自我護(hù)理；長期（出院時(shí)）：SAS評(píng)分≤40分，患者對(duì)疾病預(yù)后有信心，無明顯焦慮情緒。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)短期（7天內(nèi)）：患者及家屬能說出疾病名稱、主要臨床表現(xiàn)及常用治療藥物（如糖皮質(zhì)激素）；中期（14天內(nèi)）：能正確復(fù)述糖皮質(zhì)激素的用法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施；長期（出院時(shí)）：能完整掌握皮膚自我護(hù)理方法及出院隨訪計(jì)劃，知識(shí)掌握準(zhǔn)確率≥90%。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損護(hù)理干預(yù)水皰護(hù)理未破潰水皰：用無菌生理鹽水清潔水皰周圍皮膚后，用無菌棉簽輕輕按壓評(píng)估皰壁張力。對(duì)直徑>1cm、張力較高的水皰（共18個(gè)），在無菌操作下（戴無菌手套、碘伏消毒水皰表面及周圍5cm皮膚），用5ml無菌注射器在水皰低位穿刺，緩慢抽出皰液（避免抽液過快導(dǎo)致皰壁破裂），保留皰壁覆蓋創(chuàng)面以保護(hù)新生上皮；抽液后外涂0.1%丁酸氫化可的松乳膏（糖皮質(zhì)激素軟膏），每日2次，涂藥后用無菌紗布輕輕覆蓋，避免摩擦。破潰水皰及糜爛面：先用生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，去除表面滲液及壞死組織（動(dòng)作輕柔，避免損傷肉芽組織）；對(duì)滲液較多的3個(gè)較大糜爛面（面積>1.5cm×2cm），用3%硼酸溶液濕敷，每次15-20分鐘，每日2次，濕敷后外涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防感染）+0.1%丁酸氫化可的松乳膏，再覆蓋水膠體敷料（吸收滲液、保護(hù)創(chuàng)面），每2-3天更換1次敷料；對(duì)滲液較少的9個(gè)小糜爛面，直接外涂藥膏后覆蓋無菌紗布，每日更換1次。皮膚清潔與保護(hù)協(xié)助患者進(jìn)行床上擦浴，水溫控制在37-38℃（避免過熱刺激皮膚加重瘙癢），使用嬰兒沐浴露（無皂、溫和無刺激），擦浴時(shí)避開水皰及糜爛面，用柔軟毛巾輕輕吸干皮膚水分（避免揉搓），每日1次。指導(dǎo)家屬為患者更換柔軟、寬松、純棉衣物，衣物清洗時(shí)使用無磷洗滌劑，洗凈后充分晾曬，避免衣物殘留洗滌劑刺激皮膚；患者臥床時(shí)使用柔軟棉質(zhì)床單，定期更換（每周2次，污染時(shí)及時(shí)更換），翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽導(dǎo)致水皰破裂。（二）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），記錄體溫變化，若體溫>37.3℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；每日觀察創(chuàng)面情況，記錄水皰數(shù)量、大小、破潰情況，糜爛面的滲液量、顏色、有無異味及周圍皮膚紅腫情況，發(fā)現(xiàn)異常（如滲液渾濁、異味、紅腫范圍擴(kuò)大）立即取樣送檢分泌物培養(yǎng)。每周復(fù)查血常規(guī)2次、生化常規(guī)1次，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及白蛋白變化，6月19日（住院7天）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.2×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞8.5%，較入院時(shí)下降；6月26日（住院14天）血常規(guī)恢復(fù)正常：白細(xì)胞7.2×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞4.5%。環(huán)境與無菌管理保持病房通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%（避免干燥加重皮膚瘙癢）；每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、門把手等物體表面1次，每周用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒1次（每次30分鐘，消毒時(shí)遮擋患者眼睛及皮膚）。限制探視人員，每次探視不超過2人，探視者需洗手、戴口罩，避免接觸患者創(chuàng)面；所有接觸創(chuàng)面的操作（如抽皰液、更換敷料）均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，操作前洗手、戴無菌手套及口罩，創(chuàng)面護(hù)理用品均使用無菌物品，開封后4小時(shí)內(nèi)使用完畢。（三）舒適受損（瘙癢）護(hù)理干預(yù)避免搔抓與物理止癢協(xié)助患者修剪指甲至0.5cm以內(nèi)，避免指甲過長抓破皮膚；夜間瘙癢明顯時(shí)，為患者戴上無菌棉質(zhì)手套（防止無意識(shí)搔抓），并在床旁放置柔軟毛巾，指導(dǎo)患者瘙癢時(shí)用毛巾輕輕按壓皮膚而非搔抓。對(duì)未破潰水皰的瘙癢部位，用無菌紗布包裹冰袋（冰袋與皮膚之間隔紗布，避免凍傷）冷敷，每次10-15分鐘，每日3-4次；或用37-38℃溫水輕輕擦浴瘙癢部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解瘙癢，每日1次（與擦浴同步進(jìn)行）。藥物護(hù)理與心理干預(yù)遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥：氯雷他定片10mg，每日1次，每晚睡前服用；因患者夜間瘙癢影響睡眠，加用地西泮片2.5mg，每晚睡前服用（鎮(zhèn)靜催眠，輔助止癢）。用藥期間觀察患者有無嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，告知患者服藥后避免下床活動(dòng)，防止跌倒，6月15日（住院3天）患者訴嗜睡輕微，無頭暈，瘙癢VAS評(píng)分降至5分。每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽患者瘙癢感受，給予情感支持；指導(dǎo)患者通過聽輕音樂（如舒緩的古典音樂）、看喜劇節(jié)目、與家屬聊天等方式分散注意力，減少對(duì)瘙癢的關(guān)注，6月19日（住院7天）患者瘙癢VAS評(píng)分降至3分，夜間睡眠時(shí)長增至6.5小時(shí)。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)與計(jì)劃聯(lián)合營養(yǎng)師制定個(gè)體化飲食方案，給予高蛋白（每日1.5-2.0g/kg體重，約80-100g/d）、高維生素、高熱量（每日25-30kcal/kg體重，約1300-1560kcal/d）飲食。具體方案：早餐（雞蛋1個(gè)+牛奶250ml+饅頭1個(gè)）、午餐（雞肉/魚肉100g+米飯100g+菠菜200g）、晚餐（豆腐100g+米飯80g+西蘭花150g）、加餐（下午3點(diǎn)酸奶100ml，晚上8點(diǎn)蛋白粉10g溶于溫水）；避免辛辣刺激（辣椒、花椒）、易過敏食物（海鮮、牛羊肉）及高糖食物（控制血糖），指導(dǎo)家屬烹飪時(shí)注意食物軟爛，促進(jìn)患者消化吸收。營養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持每周監(jiān)測(cè)體重1次，記錄變化；每周復(fù)查生化常規(guī)1次，監(jiān)測(cè)白蛋白水平。6月19日（住院7天）患者體重52.2kg，較入院時(shí)增加0.2kg，白蛋白33.8g/L；6月26日（住院14天）體重52.8kg，白蛋白36.2g/L；7月3日（出院時(shí)）體重53.1kg，白蛋白37.5g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。患者入院初期食欲差，每日進(jìn)食量僅為推薦量的70%，通過調(diào)整食物口味（如清淡的番茄炒蛋、清蒸魚）、營造輕松的進(jìn)餐環(huán)境（如進(jìn)餐時(shí)播放輕柔音樂），6月16日（住院4天）患者進(jìn)食量恢復(fù)至推薦量的90%，6月19日（住院7天）恢復(fù)正常進(jìn)食。（五）心理護(hù)理干預(yù)疾病認(rèn)知與情緒疏導(dǎo)用通俗易懂的語言向患者及家屬講解大皰性類天皰瘡的病因（自身免疫性疾病，非傳染性）、治療方案（以糖皮質(zhì)激素為主，配合外用藥物，療程數(shù)月至數(shù)年）及預(yù)后（規(guī)范治療后90%患者病情可控制，預(yù)后良好），展示疾病愈合后的案例圖片，減輕患者對(duì)疾病的恐懼。6月17日（住院5天）患者SAS評(píng)分降至55分，情緒較前平穩(wěn)。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)患者的焦慮情緒表示理解，告知患者瘙癢、水皰等癥狀會(huì)隨治療逐漸緩解，增強(qiáng)患者治療信心。6月21日（住院9天）患者SAS評(píng)分降至45分，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員討論治療進(jìn)展。家庭支持與放松訓(xùn)練鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程（如協(xié)助患者擦浴、喂飯），讓患者感受到家庭關(guān)愛；與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多給予患者鼓勵(lì)，避免表現(xiàn)出焦慮情緒影響患者。6月24日（住院12天）家屬反饋患者能主動(dòng)與家人交流，情緒明顯好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：取舒適臥位，閉眼，緩慢吸氣3秒（腹部鼓起），屏息1秒，緩慢呼氣5秒（腹部收縮），重復(fù)10次，每日2次（早晚各1次）；6月26日（住院14天）患者SAS評(píng)分降至42分，無明顯焦慮情緒。（六）健康指導(dǎo)干預(yù)疾病與用藥指導(dǎo)發(fā)放大皰性類天皰瘡健康手冊(cè)，用圖文結(jié)合的方式講解疾病臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素（感染、紫外線照射、辛辣食物），告知患者出院后避免暴曬、接觸刺激性物質(zhì)；詳細(xì)講解所用藥物（如口服潑尼松片，初始劑量40mg/d，晨起頓服）的用法、劑量、療程及不良反應(yīng)（血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍），指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)血糖（每周2次）、血壓（每日1次），遵醫(yī)囑服用碳酸鈣D3片（預(yù)防骨質(zhì)疏松）、奧美拉唑腸溶膠囊（保護(hù)胃黏膜），強(qiáng)調(diào)不可自行停藥或減量（防止病情反跳）。皮膚自我護(hù)理與隨訪指導(dǎo)出院前指導(dǎo)患者及家屬皮膚護(hù)理方法：保持皮膚清潔，溫水擦?。ㄋ疁?7-38℃），使用溫和護(hù)膚品；出現(xiàn)新水皰時(shí)勿自行挑破，及時(shí)就醫(yī)；穿著純棉寬松衣物，避免摩擦。制定隨訪計(jì)劃：出院后1周內(nèi)首次復(fù)查（血常規(guī)、生化常規(guī)、抗BP180抗體），之后每月復(fù)查1次，連續(xù)3個(gè)月，再根據(jù)病情調(diào)整為每3個(gè)月復(fù)查1次；告知患者若出現(xiàn)體溫升高（>37.3℃）、皮膚水皰增多、破潰加重等情況，立即就診。7月3日（出院時(shí)）評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，準(zhǔn)確率達(dá)95%，能正確復(fù)述用藥及護(hù)理要點(diǎn)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院21天（6月12日-7月3日），出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：皮膚情況：全身水皰完全消退，原有糜爛面均愈合，僅殘留少量色素沉著，無新發(fā)病灶；感染預(yù)防：住院期間體溫維持在36.2-37.1℃，創(chuàng)面無紅腫、滲液及異味，血常規(guī)、生化常規(guī)均恢復(fù)正常；舒適狀態(tài)：瘙癢VAS評(píng)分降至2分，夜間睡眠時(shí)長7-8小時(shí)，恢復(fù)正常；營養(yǎng)狀況：體重53.1kg，較入院時(shí)增加1.1kg，白蛋白37.5g/L，達(dá)到正常水平；心理狀態(tài)：SAS評(píng)分42分，無明顯焦慮，能積極面對(duì)疾??；知識(shí)掌握：患者及家屬能完整復(fù)述疾病知識(shí)、用藥