演講人：日期:糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理指南培訓(xùn)目錄CATALOGUE01疾病概述與識(shí)別02緊急評(píng)估與診斷03急救處理流程04關(guān)鍵監(jiān)測(cè)與護(hù)理05并發(fā)癥預(yù)防與處理06出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)PART01疾病概述與識(shí)別高滲狀態(tài)與多系統(tǒng)受累嚴(yán)重高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓升高，引發(fā)脫水、腦細(xì)胞脫水甚至昏迷，并可能累及腎臟、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)功能。胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素嚴(yán)重缺乏或作用受阻，導(dǎo)致血糖無(wú)法被細(xì)胞利用，脂肪分解加速產(chǎn)生大量酮體，引發(fā)代謝性酸中毒。酮體積累與酸堿失衡酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸）在血液中堆積，超過(guò)機(jī)體代償能力，造成血pH值下降，同時(shí)伴隨電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）和滲透性利尿。定義與病理生理簡(jiǎn)述關(guān)鍵誘因與風(fēng)險(xiǎn)人群藥物與代謝異常糖皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑使用不當(dāng)，或合并妊娠、胰腺炎等代謝紊亂疾病，均可成為DKA的觸發(fā)因素。感染與應(yīng)激狀態(tài)如肺炎、尿路感染或外傷等應(yīng)激事件，通過(guò)升高應(yīng)激激素（如皮質(zhì)醇、腎上腺素）加劇胰島素抵抗，促使DKA發(fā)生。1型糖尿病患者因胰島素分泌絕對(duì)不足，易因中斷胰島素治療或劑量不足誘發(fā)DKA，尤其兒童及青少年患者需高度警惕?！叭嘁簧佟奔又仄つw干燥、眼球凹陷、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速等脫水表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙（嗜睡至昏迷）。脫水與循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常血糖常＞250mg/dL，動(dòng)脈血pH＜7.3，血清酮體陽(yáng)性，HCO??＜18mmol/L，陰離子間隙增大（＞12mmol/L）。患者短期內(nèi)出現(xiàn)明顯多飲、多尿、體重下降，伴乏力、食欲減退，嚴(yán)重者呼吸深快（Kussmaul呼吸）伴爛蘋(píng)果味（丙酮呼出）。典型臨床表現(xiàn)識(shí)別PART02緊急評(píng)估與診斷必備實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血糖檢測(cè)快速測(cè)定血糖水平，明確是否存在嚴(yán)重高血糖（通常超過(guò)250mg/dL），為后續(xù)治療提供依據(jù)。02040301血?dú)夥治鲈u(píng)估酸堿平衡狀態(tài)，明確是否存在代謝性酸中毒（pH通常低于7.3，HCO??降低）。血酮體檢測(cè)通過(guò)血清或尿液酮體定性或定量分析，確認(rèn)酮癥酸中毒的存在及其嚴(yán)重程度。電解質(zhì)檢測(cè)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平，防止治療過(guò)程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。臨床嚴(yán)重程度分級(jí)患者意識(shí)清醒，pH在7.25-7.30之間，HCO??輕度降低，無(wú)明顯脫水或循環(huán)衰竭表現(xiàn)。輕度酸中毒患者可能出現(xiàn)嗜睡或輕度意識(shí)模糊，pH在7.15-7.25之間，HCO??顯著降低，伴有輕度脫水癥狀。中度酸中毒患者昏迷或反應(yīng)遲鈍，pH低于7.15，HCO??極低，伴有嚴(yán)重脫水、低血壓或休克等危及生命的癥狀。重度酸中毒鑒別診斷要點(diǎn)高滲性高血糖狀態(tài)患者血糖極高（通常超過(guò)600mg/dL），但無(wú)明顯酮癥或酸中毒，需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)分。乳酸酸中毒患者血糖極低，表現(xiàn)為意識(shí)障礙，但無(wú)酸中毒或酮癥，需快速血糖檢測(cè)鑒別。患者同樣表現(xiàn)為代謝性酸中毒，但無(wú)顯著酮癥，需檢測(cè)血乳酸水平以明確診斷。低血糖昏迷PART03急救處理流程首選生理鹽水或乳酸林格液，初始1-2小時(shí)內(nèi)以15-20mL/kg速率輸注，后續(xù)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整速度，維持尿量＞30mL/h?？焖贁U(kuò)容補(bǔ)液第一階段糾正低血容量休克，第二階段補(bǔ)充累積損失量（通常按體重的10%計(jì)算），第三階段維持生理需要量并預(yù)防高氯性酸中毒。分階段補(bǔ)液策略每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓及尿量，結(jié)合血?dú)夥治稣{(diào)整補(bǔ)液速度，避免肺水腫或心功能不全。監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估液體復(fù)蘇原則與方案胰島素應(yīng)用規(guī)范初始負(fù)荷劑量0.1U/kg靜脈推注，后續(xù)以0.1U/kg/h持續(xù)泵入，目標(biāo)血糖下降速度為3-4mmol/L/h，避免血糖驟降引發(fā)腦水腫。小劑量持續(xù)靜脈輸注當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，需同步補(bǔ)充5%葡萄糖液（按胰島素:糖=1U:4-6g比例），防止低血糖并維持酮體清除速率。血糖過(guò)渡期管理患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、能進(jìn)食且酮癥糾正后，可過(guò)渡至基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案，需重疊靜脈胰島素1-2小時(shí)以防反跳性高血糖。皮下注射轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)鉀離子動(dòng)態(tài)補(bǔ)充嚴(yán)重酸中毒糾正后可能出現(xiàn)低磷血癥，若血磷＜0.32mmol/L且伴肌無(wú)力或呼吸抑制，需靜脈補(bǔ)充磷酸鉀或鈉鹽。警惕低磷血癥風(fēng)險(xiǎn)鎂離子與鈣離子平衡對(duì)頑固性低鉀或心律失常者需檢測(cè)血鎂，低鎂時(shí)補(bǔ)充硫酸鎂；低鈣血癥罕見(jiàn)但需警惕抽搐，必要時(shí)靜脈給予葡萄糖酸鈣。即使初始血鉀正常，胰島素使用后需立即補(bǔ)鉀（濃度20-40mmol/L），每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，維持血鉀在4-5mmol/L范圍。糾正電解質(zhì)紊亂策略PART04關(guān)鍵監(jiān)測(cè)與護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)頻率心率與血壓監(jiān)測(cè)每15-30分鐘記錄心率和血壓變化，警惕低血容量性休克或心律失常的發(fā)生。意識(shí)狀態(tài)評(píng)估定期檢查患者意識(shí)水平，注意嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，防止腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。體溫監(jiān)測(cè)每小時(shí)測(cè)量體溫，觀(guān)察是否存在感染或體溫調(diào)節(jié)異常，及時(shí)采取物理降溫或保暖措施。呼吸頻率與深度密切觀(guān)察呼吸頻率及是否存在庫(kù)斯莫爾呼吸，評(píng)估酸中毒程度及呼吸代償情況。血糖監(jiān)測(cè)每小時(shí)檢測(cè)指尖血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素輸注速率，避免血糖波動(dòng)過(guò)大。血酮體檢測(cè)每2-4小時(shí)測(cè)定血酮體水平，評(píng)估酮癥酸中毒糾正進(jìn)度，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。電解質(zhì)平衡定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平，預(yù)防低鉀血癥或高鈉血癥等并發(fā)癥。血?dú)夥治雒?-6小時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，跟蹤pH值、HCO??等參數(shù)，判斷酸中毒改善情況。代謝指標(biāo)動(dòng)態(tài)追蹤出入量精準(zhǔn)管理嚴(yán)格記錄靜脈補(bǔ)液量及類(lèi)型（如生理鹽水、葡萄糖溶液），維持有效循環(huán)血容量。液體輸入記錄對(duì)存在嘔吐或胃腸減壓的患者，需準(zhǔn)確記錄引流量，防止電解質(zhì)進(jìn)一步丟失。胃腸引流與嘔吐量每小時(shí)測(cè)量尿量并觀(guān)察尿液性質(zhì)，評(píng)估腎功能及脫水糾正效果，尿量應(yīng)維持在30mL/h以上。尿量監(jiān)測(cè)010302在病情穩(wěn)定前限制口服攝入，逐步恢復(fù)飲食后需計(jì)算熱量與碳水化合物攝入量?？诜z入控制04PART05并發(fā)癥預(yù)防與處理患者可能出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁不安或意識(shí)模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需密切監(jiān)測(cè)其精神狀態(tài)變化。觀(guān)察瞳孔是否出現(xiàn)不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失等體征，這些可能是顱內(nèi)壓增高的早期信號(hào)。若患者呼吸頻率突然減慢或出現(xiàn)不規(guī)則呼吸（如潮式呼吸），需警惕腦水腫導(dǎo)致的腦干受壓。血壓持續(xù)升高伴心率減慢（庫(kù)欣反應(yīng)）是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，需立即干預(yù)。腦水腫早期預(yù)警信號(hào)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)瞳孔異常反應(yīng)呼吸模式改變血壓與心率異常低血糖風(fēng)險(xiǎn)防控在胰島素治療期間，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免血糖下降過(guò)快或低于3.9mmol/L的警戒值。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素輸注速率，當(dāng)血糖接近目標(biāo)范圍時(shí)需減少劑量或切換為葡萄糖聯(lián)合胰島素治療。指導(dǎo)識(shí)別低血糖癥狀（如冷汗、心悸、顫抖），并掌握自救措施，避免延誤處理。階梯式胰島素調(diào)整床邊常備口服葡萄糖片或靜脈用50%葡萄糖溶液，確保出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)可快速糾正。緊急糖源儲(chǔ)備01020403患者及家屬教育感染預(yù)防措施進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等侵入性操作時(shí)需遵循無(wú)菌原則，降低醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無(wú)菌操作病房每日紫外線(xiàn)消毒，高頻接觸表面（如床欄、監(jiān)護(hù)儀）用含氯消毒劑擦拭，減少病原體傳播。環(huán)境消毒管理定期檢查注射部位、口腔及會(huì)陰部皮膚完整性，使用抗菌敷料或保濕劑預(yù)防破損和繼發(fā)感染。皮膚與黏膜護(hù)理010302對(duì)發(fā)熱或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及影像學(xué)檢查，明確感染灶并針對(duì)性用藥。早期感染篩查04PART06出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)01.患者自我管理教育血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范指導(dǎo)患者掌握正確使用血糖儀的方法，包括采血部位選擇、消毒步驟及記錄頻率，強(qiáng)調(diào)空腹及餐后血糖監(jiān)測(cè)的重要性。02.胰島素注射技術(shù)詳細(xì)演示胰島素筆或注射器的操作流程，涵蓋注射部位輪換、劑量調(diào)整及針頭處理，避免皮下硬結(jié)或感染風(fēng)險(xiǎn)。03.飲食與運(yùn)動(dòng)管理制定個(gè)性化膳食計(jì)劃，明確碳水化合物攝入控制原則，結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練方案以維持血糖穩(wěn)定。高血糖危象識(shí)別培訓(xùn)患者及家屬識(shí)別多尿、口渴、乏力等高血糖早期癥狀，并配備酮體檢測(cè)試紙以自查尿酮體水平。緊急情況應(yīng)對(duì)預(yù)案低血糖處理流程指導(dǎo)隨身攜帶葡萄糖片或含糖飲料，出現(xiàn)心悸、出汗時(shí)立即補(bǔ)充15克碳水化合物，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖。緊急聯(lián)系人清單建立包含主治醫(yī)生、急救中心及家屬的多級(jí)聯(lián)絡(luò)機(jī)制，確保病情惡