妊娠劇吐的補(bǔ)液療法與營(yíng)養(yǎng)支持演講人04/妊娠劇吐的營(yíng)養(yǎng)支持：從“生存”到“優(yōu)生”的跨越03/妊娠劇吐的補(bǔ)液療法：從理論到實(shí)踐02/引言：妊娠劇吐的臨床挑戰(zhàn)與補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持的核心價(jià)值01/妊娠劇吐的補(bǔ)液療法與營(yíng)養(yǎng)支持06/典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：從實(shí)踐中提煉個(gè)體化治療策略05/補(bǔ)液療法與營(yíng)養(yǎng)支持的協(xié)同效應(yīng)：構(gòu)建妊娠劇吐的全程管理閉環(huán)07/結(jié)論與展望：妊娠劇吐補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范化與精準(zhǔn)化目錄01妊娠劇吐的補(bǔ)液療法與營(yíng)養(yǎng)支持02引言：妊娠劇吐的臨床挑戰(zhàn)與補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持的核心價(jià)值1妊娠劇吐的定義與流行病學(xué)特征妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum,HG）是妊娠早期嚴(yán)重的惡心嘔吐綜合征，表現(xiàn)為頻繁嘔吐、無(wú)法進(jìn)食進(jìn)水，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、體重下降，甚至出現(xiàn)肝腎功能損害、Wernicke腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。其發(fā)病率占妊娠的0.3%-3%，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦、多胎妊娠、葡萄胎妊娠及有HG病史者。與早孕反應(yīng)（輕度惡心嘔吐）不同，HG患者的嘔吐程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（常超過(guò)20周），且常規(guī)止吐治療效果不佳。我曾接診過(guò)一位28歲初產(chǎn)婦，妊娠9周時(shí)因劇吐每日嘔吐10余次，無(wú)法進(jìn)食，體重較孕前下降6kg，尿酮體（+++），血鉀2.9mmol/L，最終需住院行多學(xué)科綜合治療。這一病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：HG絕非“正常妊娠反應(yīng)”，而是需要積極干預(yù)的疾病，而補(bǔ)液療法與營(yíng)養(yǎng)支持是其治療的基石。2妊娠劇吐的病理生理機(jī)制：從激素風(fēng)暴到代謝紊亂HG的病因尚未完全明確，但目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為與激素水平、免疫調(diào)節(jié)、心理社會(huì)因素等多重機(jī)制相關(guān)。妊娠早期，滋養(yǎng)細(xì)胞大量分泌人絨毛膜促性腺激素（hCG）和雌激素，hCG刺激甲狀腺分泌增多，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢、胃排空延遲，同時(shí)激活化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ），引發(fā)惡心嘔吐；雌激素升高可能影響腸道黏膜的通透性及腸道菌群，加重胃腸功能紊亂。長(zhǎng)期嘔吐會(huì)導(dǎo)致：①脫水與電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯）；②饑餓性酮癥甚至代謝性酸中毒；③蛋白質(zhì)分解增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡；④維生素（如維生素B1、B6）及微量元素缺乏，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)Wernicke腦?。ňS生素B1缺乏）或出血傾向（維生素K缺乏）。這些病理生理變化相互交織，形成“嘔吐-脫水-代謝紊亂-加重嘔吐”的惡性循環(huán)，而補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持正是打破這一循環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2妊娠劇吐的病理生理機(jī)制：從激素風(fēng)暴到代謝紊亂1.3補(bǔ)液療法與營(yíng)養(yǎng)支持在妊娠劇吐管理中的地位：不僅僅是“對(duì)癥”，更是“對(duì)因”傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為HG的治療以“對(duì)癥支持”為主，但隨著對(duì)病理生理機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)，我們發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持不僅是糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的“被動(dòng)措施”，更是改善胃腸功能、保護(hù)胎兒宮內(nèi)發(fā)育的“主動(dòng)干預(yù)”。合理的補(bǔ)液可快速恢復(fù)血容量、糾正電解質(zhì)紊亂，為胃腸功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；而早期營(yíng)養(yǎng)支持可減少蛋白質(zhì)分解、避免胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（IUGR），甚至可能通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)改善嘔吐癥狀。2021年《妊娠劇吐診斷與治療指南》明確指出：補(bǔ)液療法與營(yíng)養(yǎng)支持是HG的一線治療措施，應(yīng)貫穿疾病全程，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度個(gè)體化調(diào)整。03妊娠劇吐的補(bǔ)液療法：從理論到實(shí)踐1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度補(bǔ)液療法并非“一刀切”的輸液，而是基于患者脫水程度、電解質(zhì)水平、合并癥等因素制定的精準(zhǔn)方案。其核心原則可概括為“三定”：定量（根據(jù)脫水程度計(jì)算液體需求量）、定種類（根據(jù)電解質(zhì)紊亂類型選擇液體成分）、定速度（根據(jù)心腎功能調(diào)整補(bǔ)液速度）。同時(shí)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，避免“過(guò)度補(bǔ)液”（導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭）或“補(bǔ)液不足”（無(wú)法糾正內(nèi)環(huán)境紊亂）。我曾遇到一位妊娠10周的患者，因自行快速輸入大量生理鹽水，出現(xiàn)急性左心衰，端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到：補(bǔ)液療法的“精準(zhǔn)”比“快速”更重要。1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度2.1.1精準(zhǔn)評(píng)估脫水程度與電解質(zhì)紊亂：病史、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的綜合運(yùn)用脫水程度的評(píng)估需結(jié)合病史（嘔吐次數(shù)、尿量、體重變化）、體征（皮膚彈性、眼窩凹陷、口唇干燥、心率、血壓）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、尿比重）。例如?輕度脫水：體重下降3%-5%，皮膚彈性稍差，尿量減少（>1000ml/24h），尿比重>1.020；-中度脫水：體重下降5%-10%，皮膚彈性差，眼窩凹陷，心率增快（>100次/分），尿量明顯減少（400-1000ml/24h），尿比重>1.030；-重度脫水：體重下降>10，皮膚彈性極差，眼窩深陷，血壓下降（收縮壓<90mmHg），尿量<400ml/24h或無(wú)尿，尿比重>1.040，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度電解質(zhì)紊亂的評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、血氯：嘔吐導(dǎo)致胃酸丟失，常合并代謝性堿中毒（低鉀、低氯性堿中毒）；若患者因口渴大量飲水而未補(bǔ)鹽，可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥；長(zhǎng)期禁食者可能出現(xiàn)低鎂血癥（加重低鉀血癥，因鎂是鉀離子進(jìn)入細(xì)胞的必要輔助因子）。2.1.2液體需求量的計(jì)算：基礎(chǔ)需求量、累積損失量、繼續(xù)損失量的動(dòng)態(tài)調(diào)整每日液體總需求量=基礎(chǔ)需求量+累積損失量+繼續(xù)損失量。-基礎(chǔ)需求量：妊娠早期非孕女性每日基礎(chǔ)需水量約2000-2500ml，妊娠后需增加500ml（羊水、母體血容量擴(kuò)張），故每日基礎(chǔ)需求量為2500-3000ml；-累積損失量：根據(jù)脫水程度補(bǔ)充，中度脫水按體重5%計(jì)算（如60kg患者需補(bǔ)充60×5%=3L），重度脫水按10%計(jì)算，需分階段補(bǔ)充（先補(bǔ)充1/2-2/3，剩余量在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完）；1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度-繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等額外丟失量，嘔吐一次需補(bǔ)充100-200ml液體，發(fā)熱（>38.5℃）每升高1℃增加每日需水量10%。需注意：計(jì)算量需根據(jù)患者體重、心腎功能調(diào)整，心功能不全、腎功能損害者需減少補(bǔ)液量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。2.1.3治療目標(biāo)的分層設(shè)定：短期穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，長(zhǎng)期維持電解質(zhì)平衡補(bǔ)液療法的治療目標(biāo)需分階段實(shí)現(xiàn)：-短期目標(biāo)（24-48小時(shí)內(nèi)）：恢復(fù)血容量，糾正休克（如有）；糾正低鉀、低鈉等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，維持電解質(zhì)在正常低值（血鉀>3.5mmol/L，血鈉>135mmol/L）；改善脫水癥狀（皮膚彈性恢復(fù)、尿量增加）；1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度-長(zhǎng)期目標(biāo)（3-7天）：維持水電解質(zhì)平衡，尿量維持在1000-2000ml/24h；糾正代謝性堿中毒（血pH、碳酸氫根恢復(fù)正常）；為胃腸功能恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件。2.2液體種類的科學(xué)選擇：晶體液、膠體液與特殊成分的合理配伍液體種類的選擇需基于患者電解質(zhì)紊亂類型、酸堿失衡情況及合并癥，遵循“缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少”的原則。2.2.1晶體液的選擇：生理鹽水、乳酸林格液、葡萄糖溶液的適應(yīng)證與禁忌證-生理鹽水（0.9%氯化鈉）：含鈉154mmol/L、氯154mmol/L，適用于低鈉血癥、低氯性堿中毒患者。但需注意：生理鹽水含氯較高，大量輸注可能導(dǎo)致“高氯性酸中毒”，尤其是合并肝腎功能不全者，建議與平衡鹽溶液（如乳酸林格液）交替使用；1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度-乳酸林格液：含鈉130mmol/L、氯109mmol/L、乳酸28mmol/L，乳酸在肝內(nèi)代謝為碳酸氫根，可糾正代謝性酸中毒，適用于存在酸中毒或輕度低鉀患者。但肝功能嚴(yán)重?fù)p害者（如妊娠期急性脂肪肝）不宜使用，因乳酸代謝障礙可能加重乳酸蓄積；-葡萄糖溶液（5%-10%）：提供能量，減少脂肪分解，避免酮癥生成。但單純輸注葡萄糖可能導(dǎo)致“低鉀血癥”（葡萄糖促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)），需同時(shí)補(bǔ)鉀；且高濃度葡萄糖（>10%）對(duì)血管刺激較大，建議中心靜脈輸注。1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度2.2電解質(zhì)的精準(zhǔn)補(bǔ)充：鉀、鈉、氯、鎂的平衡藝術(shù)電解質(zhì)補(bǔ)充需遵循“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、先鹽后糖、慢速糾酸”的原則：-鉀：每日補(bǔ)鉀量不超過(guò)20mmol（氯化鉀1.5g），濃度不超過(guò)0.3%（500ml液體中加氯化鉀不超過(guò)15mmol），速度不超過(guò)10mmol/h（避免引發(fā)高鉀血癥，尤其是腎功能不全者）；血鉀<3.0mmol/L時(shí)需緊急補(bǔ)鉀，可經(jīng)中心靜脈微量泵輸注（如10%氯化鉀20ml+5%葡萄糖500ml，速度1-2ml/h）；-鈉：低鈉血癥分為“低滲性”（血滲透壓<270mOsm/L）、“等滲性”（血滲透壓270-290mOsm/L）、“高滲性”（血滲透壓>290mOsm/L），HG以低滲性低鈉血癥為主（因嘔吐丟失鹽分+大量飲水），補(bǔ)充3%氯化鈉溶液，速度不宜過(guò)快（每小時(shí)不超過(guò)1-2mmol鈉），避免滲透性脫髓鞘；1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度2.2電解質(zhì)的精準(zhǔn)補(bǔ)充：鉀、鈉、氯、鎂的平衡藝術(shù)-氯：低氯性堿中毒需補(bǔ)充氯化鈉、氯化鉀，必要時(shí)補(bǔ)充鹽酸精氨酸（可提供氯離子，糾正堿中毒）；-鎂：低鎂血癥（血鎂<0.75mmol/L）常與低鉀血癥并存，需同時(shí)補(bǔ)充，25%硫酸鎂10ml+5%葡萄糖500ml緩慢靜滴（或肌注），每日1-2次，直至血鎂恢復(fù)正常。2.2.3膠體液的應(yīng)用指征與注意事項(xiàng)：白蛋白、羥乙基淀粉的使用場(chǎng)景膠體液（如白蛋白、羥乙基淀粉）可提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)容效果持久，適用于：①重度脫水合并休克，經(jīng)晶體液擴(kuò)容后血壓仍不穩(wěn)定者；②低蛋白血癥（白蛋白<30g/L）導(dǎo)致的水腫。但需注意：羥乙基淀粉可能影響腎功能，妊娠期尤其是合并妊娠期高血壓疾病者慎用；白蛋白價(jià)格較高，僅適用于嚴(yán)重低蛋白血癥患者。1補(bǔ)液療法的核心原則：個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化、多維度2.2電解質(zhì)的精準(zhǔn)補(bǔ)充：鉀、鈉、氯、鎂的平衡藝術(shù)2.2.4特殊成分的添加：維生素B6、維生素C、碳酸氫鈉等的臨床意義-維生素B6：作為輔酶參與氨基酸代謝，可緩解惡心嘔吐，劑量為50-100mg靜脈滴注，每日2-3次（需與多巴胺受體拮抗劑如甲氧氯普胺聯(lián)用，增強(qiáng)止吐效果）；-維生素C：抗氧化，促進(jìn)膠原蛋白合成，劑量為1-2g靜脈滴注，每日1次（長(zhǎng)期嘔吐者易缺乏維生素C，補(bǔ)充可改善血管脆性，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）；-碳酸氫鈉：僅用于嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.2），劑量為5%碳酸氫鈉100-250ml靜滴，避免過(guò)量導(dǎo)致堿中毒加重低鉀血癥。3補(bǔ)液途徑的選擇與優(yōu)化：口服、靜脈鼻飼的個(gè)體化決策補(bǔ)液途徑的選擇需根據(jù)患者嘔吐頻率、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能及治療預(yù)期決定，原則是“能口服不靜脈，能腸內(nèi)不腸外”。2.3.1口服補(bǔ)液的可行性評(píng)估：嘔吐頻率、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能的考量口服補(bǔ)液適用于：①輕度嘔吐，可少量多次飲水者；②經(jīng)靜脈補(bǔ)液后嘔吐緩解，能耐受少量流質(zhì)者。推薦使用口服補(bǔ)液鹽（ORS）（每升含鈉75mmol、鉀20mmol、氯65mmol、葡萄糖75mmol，枸櫞酸10mmol），可同時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和能量。方法：每次嘔吐后立即補(bǔ)充100-200ml，每隔5-10分鐘喂1次，逐漸增加量。我曾指導(dǎo)一位輕度HG患者使用ORS，每日總量2000ml，配合維生素B6口服，一周后癥狀完全緩解，避免了住院治療。但需注意：頻繁嘔吐（>6次/日）、意識(shí)障礙或吞咽困難者禁用口服補(bǔ)液，以防誤吸。3補(bǔ)液途徑的選擇與優(yōu)化：口服、靜脈鼻飼的個(gè)體化決策2.3.2靜脈補(bǔ)液的方案制定：外周靜脈vs中心靜脈，短期補(bǔ)液vs長(zhǎng)期維持靜脈補(bǔ)液適用于：①頻繁嘔吐無(wú)法口服者；②中重度脫水，需快速補(bǔ)液者；③合并電解質(zhì)紊亂、酸中毒需緊急糾正者。-外周靜脈：適用于短期補(bǔ)液（<7天），選擇前臂或手背靜脈，使用22G以上留置針，避免選擇關(guān)節(jié)部位。液體種類以晶體液為主（如生理鹽水+乳酸林格液+葡萄糖），速度不宜過(guò)快（500-1000ml/h，心功能不全者減至200-300ml/h）；-中心靜脈：適用于長(zhǎng)期補(bǔ)液（>7天）、需輸注高濃度藥物（如10%氯化鉀、脂肪乳）或合并嚴(yán)重休克者?？蛇x擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或PICC管，需嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。3補(bǔ)液途徑的選擇與優(yōu)化：口服、靜脈鼻飼的個(gè)體化決策2.3.3鼻飼管飼的時(shí)機(jī)與操作：經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管的選擇與護(hù)理要點(diǎn)鼻飼管飼是介于口服與靜脈補(bǔ)液之間的過(guò)渡途徑，適用于：①嘔吐緩解但仍無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者；②需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持者。-管飼時(shí)機(jī)：經(jīng)靜脈補(bǔ)液48小時(shí)后，若嘔吐頻率<3次/日，胃腸功能部分恢復(fù)（出現(xiàn)腸鳴音、肛門排氣），可嘗試鼻飼；-管飼類型：經(jīng)鼻胃管（NGT）適用于胃功能正常者，操作簡(jiǎn)便；經(jīng)鼻腸管（如鼻空腸管）適用于胃潴留（嘔吐物含宿食）、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者，需通過(guò)X線確認(rèn)尖端位于空腸；-輸注策略：初始使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（如百普力），濃度從8%-10%開(kāi)始，速度從20ml/h開(kāi)始，逐漸增加至80-100ml/h，避免“傾倒綜合征”（腹脹、腹瀉）；輸注時(shí)抬高床頭30-45，預(yù)防誤吸；每日評(píng)估胃殘余量（GRV），若>200ml暫停輸注，檢查胃腸功能。3補(bǔ)液途徑的選擇與優(yōu)化：口服、靜脈鼻飼的個(gè)體化決策2.4補(bǔ)液過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案調(diào)整：避免“過(guò)度補(bǔ)液”與“補(bǔ)液不足”補(bǔ)液療法并非“一勞永逸”，需根據(jù)患者病情變化實(shí)時(shí)調(diào)整方案，監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)貫穿全程。2.4.1生命體征與臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)：心率、血壓、尿量、皮膚彈性、精神狀態(tài)-心率與血壓：心率下降（從>100次/分降至80-90次/分）、血壓回升（收縮壓<90mmHg升至>100mmHg）提示血容量恢復(fù)；若補(bǔ)液后心率仍快、血壓不升，需警惕繼續(xù)出血或低滲狀態(tài)；-尿量：是反映循環(huán)血容量的敏感指標(biāo)，補(bǔ)液后尿量應(yīng)逐漸增加，目標(biāo)為>1000ml/24h或>0.5ml/kg/h；若尿量持續(xù)減少，需排查腎前性（脫水未糾正）、腎性（急性腎損傷）因素；3補(bǔ)液途徑的選擇與優(yōu)化：口服、靜脈鼻飼的個(gè)體化決策-皮膚彈性與眼窩凹陷：輕度脫水補(bǔ)液后2-4小時(shí)內(nèi)可改善，若仍無(wú)恢復(fù)，需評(píng)估補(bǔ)液量是否充足；-精神狀態(tài)：從萎靡、嗜睡轉(zhuǎn)為清醒、對(duì)答切題，提示內(nèi)環(huán)境改善；若出現(xiàn)煩躁、譫妄，需警惕低鈉血癥、低鎂血癥或Wernicke腦病。2.4.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的實(shí)時(shí)追蹤：電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎功能、尿酮體-電解質(zhì)：每24-48小時(shí)復(fù)查1次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血氯，糾正速度不宜過(guò)快（血鈉每小時(shí)不超過(guò)0.5mmol/L，血鉀每小時(shí)不超過(guò)0.2mmol/L）；-血?dú)夥治觯捍嬖谒釅A失衡時(shí)需每日復(fù)查，根據(jù)BE（剩余堿）值調(diào)整補(bǔ)堿量（BE負(fù)值每增加1，需補(bǔ)充碳酸氫鈉0.3mmol/kg）；-肝腎功能：每周復(fù)查2次，監(jiān)測(cè)ALT、AST、BUN、Cr，警惕肝腎功能損害；-尿酮體：從（+++）轉(zhuǎn)（-）提示酮癥糾正，是補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持有效的指標(biāo)之一。3補(bǔ)液途徑的選擇與優(yōu)化：口服、靜脈鼻飼的個(gè)體化決策2.4.3補(bǔ)液反應(yīng)的評(píng)估與方案調(diào)整：如何根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果快速優(yōu)化補(bǔ)液方案補(bǔ)液方案調(diào)整需遵循“邊補(bǔ)邊調(diào)、動(dòng)態(tài)平衡”原則：-若補(bǔ)液后脫水癥狀改善，但血鉀仍低：提示存在轉(zhuǎn)移性低鉀（細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)），需增加補(bǔ)鉀量，同時(shí)口服補(bǔ)鉀（如10%氯化鉀溶液10ml，每日3次）；-若補(bǔ)液后尿量增加，但血鈉仍低：提示稀釋性低鈉血癥（ADH分泌過(guò)多），需限制水分?jǐn)z入（<1500ml/24h），補(bǔ)充3%氯化鈉溶液；-若補(bǔ)液后出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰：提示急性肺水腫，需立即停止補(bǔ)液，給予利尿劑（呋塞米20mg靜注）、嗎啡（減輕心臟負(fù)荷）、半臥位等搶救措施。04妊娠劇吐的營(yíng)養(yǎng)支持：從“生存”到“優(yōu)生”的跨越妊娠劇吐的營(yíng)養(yǎng)支持：從“生存”到“優(yōu)生”的跨越營(yíng)養(yǎng)支持不是“盲目進(jìn)補(bǔ)”，而是基于患者代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化方案制定。啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持前需完成“三評(píng)估”：3.1營(yíng)養(yǎng)支持前的全面評(píng)估：代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)體需求的精準(zhǔn)判斷妊娠劇吐患者處于“高代謝狀態(tài)”，REE較非孕女性增加15%-20%，需根據(jù)REE計(jì)算每日能量需求：-REE測(cè)定：可采用間接測(cè)熱法（金標(biāo)準(zhǔn)），或使用Harris-Benedict公式估算：男性REE=66.473+13.751×體重（kg）+5.003×身高（cm）-6.755×年齡；3.1.1代謝評(píng)估：靜息能量消耗（REE）的測(cè)定與能量需求的計(jì)算妊娠劇吐的營(yíng)養(yǎng)支持：從“生存”到“優(yōu)生”的跨越女性REE=65.095+9.563×體重（kg）+1.849×身高（cm）-4.675×年齡；妊娠早期REE=非孕REE×1.15，妊娠中晚期×1.30。-每日總能量需求：REE×活動(dòng)系數(shù)（臥床患者1.2-1.3）+疾病應(yīng)激系數(shù)（HG為1.1-1.2）。例如：60kg妊娠10周患者，REE=65.095+9.563×60+1.849×160-4.675×25=1300kcal，每日總能量需求=1300×1.2×1.1=1716kcal，目標(biāo)為1500-2000kcal/日。3.1.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS2002、主觀全面評(píng)定法（SGA）在妊娠劇吐中妊娠劇吐的營(yíng)養(yǎng)支持：從“生存”到“優(yōu)生”的跨越的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵工具，HG患者推薦使用NRS2002評(píng)分：-若評(píng)分≥3分（或疾病嚴(yán)重程度評(píng)分≥2分+營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)分≥1分），提示存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持；-SGA評(píng)估：通過(guò)體重變化、飲食攝入、消化道癥狀、功能狀態(tài)等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，適用于住院患者。妊娠劇吐的營(yíng)養(yǎng)支持：從“生存”到“優(yōu)生”的跨越3.1.3個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求分析：孕周、基礎(chǔ)體重、并發(fā)癥對(duì)營(yíng)養(yǎng)素需求的影響妊娠劇吐患者的營(yíng)養(yǎng)需求需考慮“孕周特殊性”和“疾病消耗性”：-蛋白質(zhì)：妊娠早期每日需增加5g（非孕女性45g→50g），HG因負(fù)氮平衡，需增加至1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g/日），選用“優(yōu)質(zhì)蛋白”（如乳清蛋白、雞蛋、魚(yú)肉）；-脂肪：占總能量的20%-30%，選用中鏈脂肪乳（MCT），無(wú)需膽汁乳化，易吸收，適用于胃腸功能障礙者；-碳水化合物：占總能量的50%-60%，首選復(fù)合碳水（如米湯、藕粉），避免單糖（如果糖）加重胃腸負(fù)擔(dān)；妊娠劇吐的營(yíng)養(yǎng)支持：從“生存”到“優(yōu)生”的跨越-維生素與微量元素：每日補(bǔ)充維生素B1100mg（預(yù)防Wernicke腦?。?、維生素B650mg、維生素C100mg、葉酸800μg、鋅15mg（改善味覺(jué)，促進(jìn)食欲）。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇遵循“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）為輔”的原則，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理，可維護(hù)腸道黏膜屏障，減少細(xì)菌移位。3.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：何時(shí)從“清流質(zhì)”過(guò)渡到“整蛋白配方”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)需結(jié)合嘔吐頻率、胃腸功能恢復(fù)情況：-早期（嘔吐>6次/日）：給予清流質(zhì)（米湯、葡萄糖水），每次50-100ml，每隔15-30分鐘1次，總量控制在1000ml/日以內(nèi)；-中期（嘔吐3-6次/日）：過(guò)渡到短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（如百普力、百素福），含短肽、氨基酸、中鏈脂肪乳，無(wú)需消化即可吸收，初始速度20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h，總量1500-2000ml/日；-后期（嘔吐<3次/日）：逐漸過(guò)渡到整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（如能全力、瑞素），含整蛋白、長(zhǎng)鏈脂肪乳，接近正常飲食，同時(shí)可嘗試口服半流質(zhì)（如粥、面條）。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充3.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的個(gè)體化設(shè)計(jì)：短肽型、整蛋白型、特殊疾病配方的選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇需基于患者胃腸功能、代謝狀況：-短肽型配方：適用于胃腸功能障礙（如胃潴留、腹瀉），蛋白質(zhì)以短肽和氨基酸形式存在，吸收率>95%，代表藥物：百普力（蛋白質(zhì)4g/100ml）、百素福（蛋白質(zhì)4.5g/100ml）；-整蛋白型配方：適用于胃腸功能基本恢復(fù)，蛋白質(zhì)以整蛋白形式存在，需經(jīng)消化酶分解，代表藥物：能全力（蛋白質(zhì)5.4g/100ml）、瑞素（蛋白質(zhì)3.8g/100ml）；-特殊疾病配方：合并糖尿病者選用“糖尿病型配方”（緩釋碳水、低升糖指數(shù)）；合并肝功能不全者選用“肝病型配方”（支鏈氨基酸比例高）；合并腎功能不全者選用“腎病型配方”（低蛋白、低鉀）。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充3.2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注策略：持續(xù)泵注vs間歇輸注，速度與劑量的梯度調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式需根據(jù)患者耐受程度調(diào)整：-持續(xù)泵注：通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵24小時(shí)勻速輸注，速度由慢到快（初始20ml/h，每4-6小時(shí)增加20ml，最大速度120ml/h），適用于胃腸功能弱、易出現(xiàn)腹脹腹瀉者；-間歇輸注：每日輸注16-18小時(shí)，每次100-200ml，間隔2-3小時(shí)，適用于胃腸功能恢復(fù)較好者，可模擬正常飲食節(jié)律；-輸注護(hù)理：輸注前確認(rèn)管道位置（X線或pH值檢測(cè)），輸注時(shí)抬高床頭30-45，輸注后用溫水沖管（避免管道堵塞），每日評(píng)估胃殘余量（GRV），若>200ml暫停輸注，檢查胃腸功能。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充3.2.4腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證與配方優(yōu)化：當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，僅適用于：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌（如腸梗阻、腸穿孔）；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量（>7天仍<60%目標(biāo)需求）；③嚴(yán)重吸收不良（如短腸綜合征）。-適應(yīng)證：HG合并腸梗阻、腸瘺、頑固性腸麻痹，或經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后仍無(wú)法糾正營(yíng)養(yǎng)不良者；-配方優(yōu)化：遵循“個(gè)體化、低滲透壓、高蛋白”原則，每日供能25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg（選用氨基酸溶液，如8.5%樂(lè)命），脂肪供能20%-30%（選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳，如20%力能），碳水化合物供能50%-60%（選用50%葡萄糖，需加入胰島素，按4-6g葡萄糖:1U胰島素比例），同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素（如水樂(lè)維他、安達(dá)美）；2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充-輸注途徑：建議中心靜脈輸注（PICC或CVC），避免外周靜脈炎，需嚴(yán)格無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)肝功能、血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L）。3.3特殊營(yíng)養(yǎng)素在妊娠劇吐中的應(yīng)用：從“緩解癥狀”到“保護(hù)胎兒”特殊營(yíng)養(yǎng)素不僅可糾正缺乏，還可直接改善癥狀、保護(hù)胎兒，是妊娠劇吐?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的重要補(bǔ)充。3.3.1維生素B6與多巴胺受體拮抗劑的協(xié)同作用：止吐與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的雙重效益維生素B6是“經(jīng)典止吐?tīng)I(yíng)養(yǎng)素”，通過(guò)抑制CTZ的多巴胺受體緩解惡心嘔吐，與多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺、昂丹司瓊）聯(lián)用可增強(qiáng)療效。研究顯示：維生素B6（100mgtid）+甲氧氯普胺（10mgtid）的止吐有效率顯著高于單用甲氧氯普胺，且可減少因嘔吐導(dǎo)致的維生素B6缺乏（維生素B6是氨基酸代謝的輔酶，缺乏可引起貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充3.3.2Omega-3多不飽和脂肪酸的神經(jīng)保護(hù)作用：對(duì)孕婦及胎兒的潛在益處Omega-3（DHA、EPA）具有抗炎、抗氧化作用，可改善胃腸黏膜屏障功能，減少嘔吐反射。同時(shí)，DHA是胎兒大腦和視網(wǎng)膜發(fā)育的關(guān)鍵成分，妊娠早期是胎兒神經(jīng)管發(fā)育的關(guān)鍵期，HG患者因無(wú)法進(jìn)食易導(dǎo)致DHA缺乏，補(bǔ)充Omega-3（如深海魚(yú)油200mg/日，含DHA100mg）可保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，降低IUGR風(fēng)險(xiǎn)。3.3.3益生菌與腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)：改善胃腸功能，減少嘔吐頻率HG患者因嘔吐、禁食導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，有害菌（如大腸桿菌）過(guò)度繁殖，產(chǎn)生內(nèi)毒素，加重惡心嘔吐。補(bǔ)充益生菌（如鼠李糖乳桿菌GG、布拉氏酵母菌）可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，抑制有害菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能，改善胃腸動(dòng)力。研究顯示：益生菌輔助治療HG可使嘔吐頻率減少30%，住院時(shí)間縮短2-3天。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充3.4營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防與管理：喂養(yǎng)不耐受、再喂養(yǎng)綜合征等營(yíng)養(yǎng)支持雖能改善患者狀況，但也可能引發(fā)并發(fā)癥，需積極預(yù)防與處理。3.4.1喂養(yǎng)不耐受的識(shí)別與處理：腹脹、腹瀉、惡心嘔吐的應(yīng)對(duì)策略喂養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹脹（腹圍增加>2cm）、腹瀉（>3次/日，稀水便）、惡心嘔吐（胃殘余量>200ml）。處理措施：-減慢輸注速度：從20ml/h減至10ml/h，逐漸增加；-降低液體濃度：從10%稀釋至8%，減少滲透性腹瀉；-調(diào)整配方：將短肽型換為整蛋白型（減少腹瀉），或添加膳食纖維（改善腸道菌群）；-藥物治療：腹脹者給予西甲硅油（50mltid，消除泡沫）；腹瀉者給予蒙脫石散（3gtid，吸附毒素）、洛哌丁胺（2mgqid，抑制腸蠕動(dòng)）。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充3.4.2再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防：逐步增加能量供給，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化再喂養(yǎng)綜合征是長(zhǎng)期饑餓后（>7天）開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂（低磷、低鉀、低鎂）、液體潴留及代謝異常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭。HG患者因長(zhǎng)期嘔吐、禁食易發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，預(yù)防措施：-逐步增加能量供給：初始給予目標(biāo)能量的50%（如目標(biāo)2000kcal/日，先給1000kcal），逐漸增加至100%，需7-10天；-補(bǔ)充磷、鉀、鎂：營(yíng)養(yǎng)支持前補(bǔ)充磷酸鉀（20mmol）、硫酸鎂（2g），每日監(jiān)測(cè)血磷（目標(biāo)>0.8mmol/L）、血鉀（>3.5mmol/L）、血鎂（>0.75mmol/L）；-監(jiān)測(cè)體重與尿量：每日體重增加<0.5kg，尿量>1000ml/24h，避免液體潴留。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充4.3肝功能損害的營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整：支鏈氨基酸的合理應(yīng)用HG患者因長(zhǎng)期饑餓、脂肪動(dòng)員增加，可導(dǎo)致肝脂肪變性，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT、AST>2倍正常值）。營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整：-減少脂肪供能：脂肪供能控制在20%以下，選用中鏈脂肪乳（MCT，不依賴肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，減少肝臟負(fù)擔(dān)）；-增加支鏈氨基酸（BCAA）比例：BCAA（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）可直接被肌肉利用，減少蛋白質(zhì)分解，改善肝性腦?。ㄈ缬校?，選用肝病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（如肝安）；-補(bǔ)充抗氧化劑：維生素C（1g/日）、維生素E（100mg/日），減少氧化應(yīng)激對(duì)肝細(xì)胞的損傷。321405補(bǔ)液療法與營(yíng)養(yǎng)支持的協(xié)同效應(yīng)：構(gòu)建妊娠劇吐的全程管理閉環(huán)1早期補(bǔ)液為營(yíng)養(yǎng)支持奠定基礎(chǔ)：糾正脫水后胃腸功能的恢復(fù)妊娠劇吐患者因嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂，胃腸黏膜血流量減少，蠕動(dòng)減弱，處于“麻痹狀態(tài)”。早期快速補(bǔ)液（24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充累積損失量的1/2-2/3）可恢復(fù)有效循環(huán)血量，增加胃腸黏膜灌注，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)（如腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣），為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)創(chuàng)造條件。例如：一位妊娠11周的重度HG患者，入院時(shí)血鉀2.5mmol/L，血鈉120mmol/L，經(jīng)靜脈補(bǔ)液（生理鹽水+乳酸林格液+10%氯化鉀）24小時(shí)后，血鉀升至3.2mmol/L，血鈉128mmol/L，出現(xiàn)腸鳴音，此時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（短肽型配方，初始速度30ml/h），患者逐漸耐受，最終成功過(guò)渡到口服飲食。2營(yíng)養(yǎng)支持鞏固補(bǔ)液療效：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少電解質(zhì)波動(dòng)補(bǔ)液雖可糾正脫水與電解質(zhì)紊亂，但若無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持，患者仍處于“負(fù)氮平衡”狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解增加，導(dǎo)致低蛋白血癥（血漿膠體滲透壓降低），水分從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至組織間隙，引發(fā)“相對(duì)性脫水”，且電解質(zhì)（如鉀、鎂）隨蛋白質(zhì)分解而丟失。營(yíng)養(yǎng)支持（尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）可提供足夠能量與蛋白質(zhì)，減少蛋白質(zhì)分解，穩(wěn)定血漿膠體滲透壓，減少電解質(zhì)波動(dòng)，鞏固補(bǔ)液療效。研究顯示：早期營(yíng)養(yǎng)支持可使HG患者的電解質(zhì)紊亂糾正時(shí)間縮短2天，低蛋白血癥發(fā)生率降低40%。3動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)方案：根據(jù)病情變化實(shí)時(shí)優(yōu)化治療策略妊娠劇吐的病情是動(dòng)態(tài)變化的，需根據(jù)嘔吐頻率、電解質(zhì)水平、營(yíng)養(yǎng)需求的變化，實(shí)時(shí)調(diào)整補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)方案。例如：患者若在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)嘔吐加重（>5次/日），需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改為靜脈補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂；若嘔吐緩解（<3次/日），可逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度；若出現(xiàn)腹瀉（>5次/日），需降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)濃度，添加蒙脫石散。這種“動(dòng)態(tài)調(diào)整”的協(xié)同治療模式，可避免“補(bǔ)液不足”或“營(yíng)養(yǎng)過(guò)度”，實(shí)現(xiàn)治療的精準(zhǔn)化。4.4多學(xué)科協(xié)作的重要性：產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合管理妊娠劇吐的治療需多學(xué)科協(xié)作：產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)整體病情評(píng)估與妊娠期安全性管理；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案；藥劑師選擇合適的補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)制劑，避免藥物相互作用；護(hù)理人員執(zhí)行補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持方案，監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。例如：我科曾收治一例妊娠12周合并甲亢的HG患者，通過(guò)產(chǎn)科（控制甲亢）、營(yíng)養(yǎng)科（制定低碘、高蛋白營(yíng)養(yǎng)方案）、藥劑科（調(diào)整補(bǔ)液成分，避免碘劑）、護(hù)理（24小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征與胃殘余量）的協(xié)作，患者最終癥狀緩解，順利渡過(guò)孕早期。06典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：從實(shí)踐中提煉個(gè)體化治療策略1病例1：輕中度妊娠劇吐的階梯式補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持患者，女，26歲，G1P0，妊娠9周，因惡心嘔吐3周，加重1天入院。嘔吐頻率4-5次/日，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)法進(jìn)食，體重較孕前下降3kg，尿酮體（++）。查體：心率88次/分，血壓110/70mmHg，皮膚彈性稍差，眼窩無(wú)凹陷。治療經(jīng)過(guò)：-補(bǔ)液：每日補(bǔ)液2500ml（生理鹽水1000ml+乳酸林格液1000ml+10%葡萄糖500ml+10%氯化鉀15ml），速度100ml/h；-營(yíng)養(yǎng)支持：第1-2天給予清流質(zhì)（米湯、葡萄糖水），每次100ml，每30分鐘1次；第3天嘔吐減少（2-3次/日），啟動(dòng)短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（百普力），初始速度30ml/h，逐漸增加至80ml/h；-止吐：維生素B6100mgtid+甲氧氯普胺10mgtid；1病例1：輕中度妊娠劇吐的階梯式補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持-轉(zhuǎn)歸：5天后嘔吐癥狀消失，尿酮體（-），體重穩(wěn)定，出院后繼續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（Ensure250mlbid）。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：輕中度HG可采用“階梯式補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持”，先口服補(bǔ)液，待嘔吐緩解后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免過(guò)度靜脈補(bǔ)液。5.2病例2：重度妊娠劇吐合并Wernicke腦病的綜合救治患者，女，30歲，G2P1，妊娠11周，因頻繁嘔吐10周，意識(shí)模糊2天入院。嘔吐頻率10-12次/日，嘔吐物含膽汁，無(wú)法進(jìn)食，體重較孕前下降8kg，尿酮體（+++）。查體：心率120次/分，血壓90/60mmHg，皮膚彈性極差，眼窩深陷，意識(shí)模糊，對(duì)答不切題，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)。治療經(jīng)過(guò)：1病例1：輕中度妊娠劇吐的階梯式補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持-補(bǔ)液：立即開(kāi)通兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液（第1天補(bǔ)充累積損失量3000ml+基礎(chǔ)需求量2500ml，共5500ml），成分包括生理鹽水1500ml+乳酸林格液1500ml+10%葡萄糖1000ml+10%氯化鉀30ml+25%硫酸鎂10ml；-營(yíng)養(yǎng)支持：因患者意識(shí)模糊無(wú)法鼻飼，立即啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，每日供能2000kcal（氨基酸500ml+20%脂肪乳250ml+50%葡萄糖500ml+胰島素32U+水樂(lè)維他+安達(dá)美）；-特殊治療：緊急補(bǔ)充維生素B1200mgivgttqd（連續(xù)3天），后改為100mgimqd；1病例1：輕中度妊娠劇吐的階梯式補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)支持-轉(zhuǎn)歸：3天后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，眼球震顫消失，共濟(jì)失調(diào)改善；7天后嘔吐頻率降至3次/日，啟動(dòng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；14天后順利過(guò)渡到口服飲食，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：重度HG需警惕Wernicke腦?。ňS生素B1缺乏），一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙、眼震、共濟(jì)失調(diào)，需立即大劑量補(bǔ)充維生素B1，避免不可逆神經(jīng)損傷。3病例3：妊娠劇吐合并甲狀腺功能亢進(jìn)的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案患者，女，28歲，G1P0，妊娠10周，因惡心嘔吐6周，心悸、多汗2周入院。嘔吐頻率6-8次/日，無(wú)法進(jìn)食，體重較孕前下降5kg，尿酮體（++）。查體：心率110次/分，血壓125/75mmHg，甲狀腺Ⅱ度腫大，手顫。甲狀腺功能：FT38.5pmol/L（↑），F(xiàn)T425pmol/L（↑），TSH0.01mIU/L（↓），TRAb15U/