妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)選擇演講人01妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)選擇02妊娠期AKI的病理生理特點(diǎn)及對(duì)母嬰的深遠(yuǎn)影響03終止妊娠時(shí)機(jī)選擇的核心原則：母親優(yōu)先，兼顧胎兒04不同病因下妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)策略05特殊孕周階段的終止妊娠時(shí)機(jī)策略與圍術(shù)期管理06總結(jié)與展望：妊娠期AKI終止妊娠時(shí)機(jī)的“精準(zhǔn)化”之路07參考文獻(xiàn)目錄01妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)選擇妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)選擇妊娠合并急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率雖不高（約0.05%-0.2%），但母嬰死亡率顯著升高，其中母親死亡率可達(dá)5%-25%，胎兒/新生兒死亡率高達(dá)15%-60%[1]。作為產(chǎn)科臨床工作者，我深刻體會(huì)到：妊娠期AKI的管理是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，而終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇，則是這場(chǎng)賽跑中最關(guān)鍵的“決策點(diǎn)”——過早終止可能導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)，增加圍產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)；過晚拖延則可能錯(cuò)失救治窗口，危及母親生命。本文將從妊娠期AKI的病理生理特點(diǎn)、終止妊娠的核心原則、不同病因與孕周的個(gè)體化時(shí)機(jī)策略、多學(xué)科協(xié)作模式及圍術(shù)期管理等方面，系統(tǒng)探討這一臨床難題，并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與最新循證證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供參考。02妊娠期AKI的病理生理特點(diǎn)及對(duì)母嬰的深遠(yuǎn)影響妊娠期AKI的病理生理特點(diǎn)及對(duì)母嬰的深遠(yuǎn)影響妊娠期腎臟處于特殊的生理狀態(tài)，這種狀態(tài)既為胎兒發(fā)育創(chuàng)造了條件，也成為AKI發(fā)生的“土壤”。準(zhǔn)確理解妊娠期腎臟的生理變化及AKI的病理生理機(jī)制，是把握終止妊娠時(shí)機(jī)的基礎(chǔ)。妊娠期腎臟的生理適應(yīng)性改變?nèi)焉锲谀I臟體積增大（長(zhǎng)約1-1.5cm），血流量增加（非孕期的150%-200%），腎小球?yàn)V過率（GFR）在孕中期較非孕期增加40%-65%，腎血漿流量（RPF）增加50%-80%，這種“高濾過、高灌注”狀態(tài)主要通過腎血管阻力下降（孕早期開始，孕中期達(dá)最低）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活實(shí)現(xiàn)[2]。同時(shí)，腎小管對(duì)葡萄糖、氨基酸的重吸收能力增強(qiáng)，尿中可出現(xiàn)少量蛋白（＜150mg/24h）、葡萄糖及氨基酸（生理性糖尿、氨基酸尿）。這些生理改變?yōu)樘禾峁┝顺渥愕臓I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，但也使腎臟對(duì)缺血、感染、毒素等損傷的易感性增加——一旦GFR超過代償閾值，極易發(fā)生AKI。妊娠期AKI的常見病因與發(fā)病機(jī)制妊娠期AKI的病因具有顯著的產(chǎn)科特殊性，主要可分為產(chǎn)科相關(guān)因素、腎臟本身疾病及系統(tǒng)性疾病三大類，各類病因的發(fā)病機(jī)制不同，也決定了終止妊娠時(shí)機(jī)的差異。妊娠期AKI的常見病因與發(fā)病機(jī)制產(chǎn)科相關(guān)因素（占60%-70%）（1）妊娠期高血壓疾?。℉DP）：重度子癇前期、HELLP綜合征、子癇是妊娠期AKI的首要病因，約占40%-50%[3]。其機(jī)制為：全身小動(dòng)脈痙攣（特別是腎入球小動(dòng)脈），導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷、纖維素沉積，形成“微血管病性溶血性貧血”；同時(shí)，腎皮質(zhì)缺血壞死（典型病理改變?yōu)椤捌べ|(zhì)壞死”），GFR急劇下降。臨床表現(xiàn)為少尿/無尿、蛋白尿（＞3g/24h）、血肌酐升高（常＞150μmol/L），伴血小板減少、肝酶升高（HELLP綜合征）。（2）胎盤早剝：胎盤從子宮壁剝離后，血液在胎盤后積聚，釋放大量組織因子，激活凝血系統(tǒng)，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；同時(shí)，胎盤缺血缺氧導(dǎo)致胎兒窘迫，母親因失血、休克及微循環(huán)障礙，易發(fā)生急性腎小管壞死（ATN）。若剝離面積＞1/3或合并DIC，AKI發(fā)生率可高達(dá)30%-40%[4]。妊娠期AKI的常見病因與發(fā)病機(jī)制產(chǎn)科相關(guān)因素（占60%-70%）（3）羊水栓塞（AFE）：羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)，引發(fā)過敏性休克、肺動(dòng)脈高壓及DIC，腎臟因全身循環(huán)衰竭及微血栓形成，出現(xiàn)ATN或皮質(zhì)壞死。AFE起病急驟，AKI常在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，病情進(jìn)展極快。（4）產(chǎn)科大出血：前置胎盤、胎盤植入、子宮收縮乏力等原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血，若失血量＞1500ml或休克時(shí)間＞2小時(shí)，腎臟因灌注不足易發(fā)生ATN。此外，大量輸血（＞10U紅細(xì)胞）也可能導(dǎo)致溶血、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）及AKI。妊娠期AKI的常見病因與發(fā)病機(jī)制腎臟本身疾?。ㄕ?5%-25%）（1）妊娠期急性腎盂腎炎：妊娠期輸尿管受孕激素影響擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，尿液淤積（生理性腎積水），易上行感染。若為復(fù)雜性腎盂腎炎（如腎盂積膿、腎乳頭壞死），細(xì)菌內(nèi)毒素可直接損傷腎小管，引發(fā)ATN。臨床表現(xiàn)為高熱、腰痛、膀胱刺激征，伴血白細(xì)胞升高、尿培養(yǎng)陽(yáng)性。（2）妊娠期急性腎小球腎炎：如IgA腎病、狼瘡性腎炎活動(dòng)期，妊娠期免疫系統(tǒng)異常激活可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿（＞1g/24h）、腎功能快速惡化。此類AKI往往需要免疫抑制治療，但藥物對(duì)胎兒的影響需綜合評(píng)估。（3）妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：罕見但致命的產(chǎn)科并發(fā)癥，多發(fā)生于孕晚期（32-38周），機(jī)制為線粒體脂肪酸氧化障礙，肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)微循環(huán)障礙，繼發(fā)肝腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、黃疸，伴低血糖、凝血功能障礙、血氨升高，AKI發(fā)生率高達(dá)80%以上[5]。妊娠期AKI的常見病因與發(fā)病機(jī)制系統(tǒng)性疾病及其他因素（占10%-15%）（1）膿毒癥：妊娠期免疫力相對(duì)低下，易發(fā)生泌尿生殖道感染、肺炎、絨毛膜羊膜炎等，感染擴(kuò)散至全身可引發(fā)膿毒癥休克，導(dǎo)致腎臟低灌注及AKI。膿毒癥相關(guān)AKI（S-AKI）占妊娠期AKI的8%-12%，病死率高達(dá)40%-60%[6]。（2）藥物性腎損傷：妊娠期用藥需兼顧胎兒安全，部分藥物（如大劑量青霉素、氨基糖苷類、非甾體抗炎藥、造影劑）具有腎毒性，尤其在脫水、低血壓等誘因下更易發(fā)生。例如，孕晚期使用吲哚美辛（保胎）可能導(dǎo)致腎動(dòng)脈收縮，引發(fā)AKI。（3）血管炎及血栓性微血管?。═MA）：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）活動(dòng)期、抗磷脂抗體綜合征（APS）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP），妊娠可能誘發(fā)或加重TMA，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管微血栓形成，表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少、腎功能急劇惡化。此類AKI若不及時(shí)終止妊娠，死亡率超過50%[7]。妊娠期AKI對(duì)母嬰的“雙重打擊”妊娠期AKI對(duì)母親和胎兒的影響是“連鎖性”的，兩者相互加重，形成惡性循環(huán)。妊娠期AKI對(duì)母嬰的“雙重打擊”對(duì)母親的影響（1）短期并發(fā)癥：少尿/無尿?qū)е滤c潴留，引發(fā)肺水腫、腦水腫、心力衰竭；電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、代謝性酸中毒）可誘發(fā)心律失常；代謝產(chǎn)物蓄積（尿素氮、肌酐）引起尿毒癥癥狀（惡心、嘔吐、意識(shí)障礙）；DIC導(dǎo)致多部位出血（陰道、手術(shù)切口、顱內(nèi)）；嚴(yán)重者可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征（MODS），死亡風(fēng)險(xiǎn)隨AKI分期升高（1期5%-10%，2期15%-25%，3期40%-60%）[8]。（2）遠(yuǎn)期預(yù)后：部分患者AKI可轉(zhuǎn)為慢性腎臟?。–KD），尤其是合并皮質(zhì)壞死者，約30%-50%需長(zhǎng)期透析；即使腎功能恢復(fù)，未來再次妊娠時(shí)AKI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（可達(dá)20%-40%）。妊娠期AKI對(duì)母嬰的“雙重打擊”對(duì)胎兒的影響（1）宮內(nèi)窘迫與死亡：母親AKI導(dǎo)致胎盤灌注不足、缺氧，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高達(dá)30%-50%；若合并重度子癇前期、胎盤早剝、DIC，胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)可升至15%-25%[9]。01（3）胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）：母親高血壓、腎血管病變及胎盤功能不全，可導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，F(xiàn)GR發(fā)生率達(dá)20%-30%，出生體重低于同孕齡兒第10百分位[10]。03（2）早產(chǎn)與并發(fā)癥：為挽救母親生命提前終止妊娠，早產(chǎn)兒（＜34周）占比達(dá)40%-60%，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征（NRDS）、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。0203終止妊娠時(shí)機(jī)選擇的核心原則：母親優(yōu)先，兼顧胎兒終止妊娠時(shí)機(jī)選擇的核心原則：母親優(yōu)先，兼顧胎兒妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)，本質(zhì)上是“母親安全”與“胎兒成熟度”之間的平衡。作為產(chǎn)科醫(yī)生，我始終牢記：任何情況下，母親的生命安全都是第一位的——只有在母親生命得以保障的前提下，才能爭(zhēng)取胎兒的最佳預(yù)后。這一決策需基于“個(gè)體化評(píng)估”，綜合病因、病情嚴(yán)重程度、孕周、胎兒狀況及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)意見，動(dòng)態(tài)調(diào)整。核心原則一：母親生命安全為首要前提妊娠期AKI的根本治療措施是終止妊娠，因?yàn)槿焉锉旧硎悄I臟負(fù)擔(dān)的持續(xù)加重因素（血容量增加、腎小球高濾過），只有去除妊娠這一“誘因”，腎臟才有可能恢復(fù)。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，無論孕周大小，均應(yīng)立即終止妊娠：1.危及生命的母親并發(fā)癥：如難治性高血壓（收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞110mmHg，藥物控制不佳）、肺水腫、腦水腫、心力衰竭、DIC活動(dòng)期（血小板＜50×109/L，纖維蛋白原＜1.5g/L，3P試驗(yàn)陽(yáng)性）、嚴(yán)重感染膿毒癥休克（乳酸＞4mmol/L，血管活性藥物依賴）[11]。2.腎功能進(jìn)行性惡化：盡管積極保守治療（液體復(fù)蘇、病因治療），血肌酐仍持續(xù)升高（24小時(shí)內(nèi)升高＞26.5μmol/L或＞50%），或GFR下降至30ml/min以下，伴少尿（＜400ml/24h）或無尿（＜100ml/24h）超過6小時(shí)[12]。核心原則一：母親生命安全為首要前提3.不可逆的腎臟損傷：影像學(xué)提示雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死（CT顯示腎皮質(zhì)低密度影，強(qiáng)化無增強(qiáng)），或腎活檢顯示大量腎小球硬化、腎小管廣泛壞死，提示腎功能難以恢復(fù)，需長(zhǎng)期透析支持。核心原則二：個(gè)體化評(píng)估病情與孕周終止妊娠時(shí)機(jī)并非“一刀切”，需根據(jù)病因、孕周及病情嚴(yán)重程度分層決策：核心原則二：個(gè)體化評(píng)估病情與孕周病因?qū)颍翰煌∫虻摹皶r(shí)間窗”差異-產(chǎn)科因素（如重度子癇前期、胎盤早剝）：病情進(jìn)展迅速，一旦診斷或出現(xiàn)并發(fā)癥（如HELLP綜合征、DIC），應(yīng)在穩(wěn)定生命體征后盡快終止妊娠（通常＜24小時(shí)），孕周＜34周需權(quán)衡早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但若母親病情不穩(wěn)定，仍需積極終止。01-系統(tǒng)性疾?。ㄈ鏣TP、AFLP）：病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，一旦確診或高度懷疑，應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)終止妊娠，即使孕周＜28周，因?yàn)檠舆t終止將顯著增加母親死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。03-腎臟本身疾病（如狼瘡性腎炎急性發(fā)作）：若免疫抑制治療有效（如激素沖擊后尿蛋白減少、血肌酐下降），可期待治療至34周后終止；若治療無效或病情加重，需及時(shí)終止。02核心原則二：個(gè)體化評(píng)估病情與孕周孕周導(dǎo)向：不同孕周的“利弊權(quán)衡”-早中期妊娠（＜28周）：胎兒存活率極低（＜10%），終止妊娠以母親救治為核心，若AKI由不可逆因素（如慢性腎炎急性加重、嚴(yán)重腎皮質(zhì)壞死）導(dǎo)致，或母親病情危重，建議終止妊娠；若病因可逆（如急性腎盂腎炎、藥物性AKI），積極保守治療，盡可能延長(zhǎng)孕周至28周以上。-晚期妊娠（28-34周）：胎兒存活率隨孕周增加而升高（28周約50%，34周約80%），此時(shí)需“期待治療”與“終止妊娠”平衡：若母親病情穩(wěn)定（血壓控制、腎功能穩(wěn)定、無并發(fā)癥），可期待治療至34周，同時(shí)促胎肺成熟（地塞米松6mg肌注，每12小時(shí)一次，共4次）；若病情進(jìn)展或出現(xiàn)母親并發(fā)癥，應(yīng)立即終止[14]。核心原則二：個(gè)體化評(píng)估病情與孕周孕周導(dǎo)向：不同孕周的“利弊權(quán)衡”-足月妊娠（≥34周）：胎兒基本成熟，存活率＞90%，無論AKI病因及嚴(yán)重程度，均建議積極終止妊娠，以減少母親腎臟損傷及圍產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)。分娩方式需根據(jù)胎位、宮頸條件、胎兒情況及母親病情綜合決定，剖宮產(chǎn)是主要選擇（尤其合并胎兒窘迫、頭盆不稱、凝血功能障礙時(shí)）。核心原則三：動(dòng)態(tài)評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作妊娠期AKI病情復(fù)雜多變，需“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整”。我曾在臨床中遇到過一位32周的重度子癇前期患者，入院時(shí)血肌酐132μmol/L（輕度升高），予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾降壓后，血壓控制平穩(wěn)，我們期待治療至34周。但入院后48小時(shí)，患者突發(fā)少尿（＜200ml/24h）、血肌酐升至356μmol/L，血小板降至62×109/L，提示HELLP綜合征進(jìn)展，立即啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（產(chǎn)科、腎內(nèi)科、ICU、麻醉科），在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后急診行剖宮產(chǎn)，術(shù)后患者腎功能逐漸恢復(fù)，新生兒Apgar評(píng)分8-10分。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：終止妊娠時(shí)機(jī)不是“一錘定音”的決策，而是需要每4-6小時(shí)評(píng)估一次病情，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整方案。核心原則三：動(dòng)態(tài)評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作多學(xué)科協(xié)作（MDT）是保障決策質(zhì)量的關(guān)鍵。腎內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估腎臟損傷程度及可逆性，指導(dǎo)液體管理、透析時(shí)機(jī)；ICU醫(yī)生監(jiān)測(cè)器官功能，防治并發(fā)癥；兒科醫(yī)生評(píng)估胎兒成熟度，制定新生兒復(fù)蘇計(jì)劃；麻醉科醫(yī)生評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉）。通過MDT，可避免單一科室的局限性，制定最優(yōu)化的終止妊娠策略。04不同病因下妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)策略不同病因下妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)策略基于病因、孕周及病情的個(gè)體化差異，以下針對(duì)常見病因的終止妊娠時(shí)機(jī)進(jìn)行詳細(xì)闡述，結(jié)合臨床案例與指南共識(shí)，為實(shí)踐提供參考。妊娠期高血壓疾病相關(guān)AKI重度子癇前期合并AKI-診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+），且合并以下任一器官功能受累：①腎功能損害（血肌酐＞106μmol/L或GFR＜90ml/min）；②血小板＜100×109/L；③微血管病性溶血（LDH升高、外周血破碎紅細(xì)胞）；②肝酶升高（ALT＞40U/L或AST＞40U/L）；⑤肺水腫、腦功能異?；蛞曈X障礙[15]。-終止妊娠時(shí)機(jī)：-孕周＜26周：胎兒存活率極低，母親并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高，建議終止妊娠。妊娠期高血壓疾病相關(guān)AKI重度子癇前期合并AKI-26-34周：若母親病情穩(wěn)定（血壓控制＜150/100mmHg，血小板＞100×109/L，血肌酐＜150μmol/L，無頭痛、視物模糊等癥狀），可期待治療48-72小時(shí)，促胎肺成熟后終止；若病情進(jìn)展（血壓控制不佳、血小板進(jìn)行性下降、血肌酐升高、出現(xiàn)HELLP綜合征癥狀），應(yīng)立即終止[16]。-≥34周：無論病情輕重，均建議積極終止妊娠。-案例分享：患者，30歲，G2P1，孕32+4周，因“頭痛、視物模糊3天，少尿1天”入院。血壓170/105mmHg，尿蛋白（++），血肌酐189μmol/L，血小板78×109/L，LDH420U/L（正常值120-240U/L），診斷“重度子癇前期、早期HELLP綜合征”。入院后予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾降壓、地塞米松促胎肺成熟，但24小時(shí)后血小板降至56×109/L，妊娠期高血壓疾病相關(guān)AKI重度子癇前期合并AKI血肌酐升至267μmol/L，尿量＜300ml/24h。立即啟動(dòng)MDT，急診行剖宮產(chǎn)，娩出活嬰，體重1800g，Apgar評(píng)分7-9分。術(shù)后予血液透析（連續(xù)性腎臟替代治療，CRRT）3次，腎功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后10天血肌酐降至132μmol/L，出院。妊娠期高血壓疾病相關(guān)AKIHELLP綜合征合并AKI-診斷標(biāo)準(zhǔn)：溶血（外周血破碎紅細(xì)胞＞2%，總膽紅素＞20.5μmol/L或LDH升高）、肝酶升高（AST＞70U/L或ALT＞70U/L）、血小板＜100×109/L[17]。-終止妊娠時(shí)機(jī)：HELLP綜合征進(jìn)展迅速，AKI是其常見并發(fā)癥（發(fā)生率約15%-25%），一旦確診，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)終止妊娠，即使孕周＜28周，因?yàn)檠舆t終止將導(dǎo)致母親死亡率升至30%-50%[18]。若合并DIC、腎皮質(zhì)壞死、肝被膜下血腫等，需更積極處理（如同時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)）。胎盤早剝相關(guān)AKI診斷與病情評(píng)估-診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后，胎盤從子宮壁完全或部分剝離，典型表現(xiàn)為腹痛、陰道流血、子宮高張硬如板狀，胎心異?；蛳А３暱梢娞ケP后液性暗區(qū)，但陰性不能排除診斷（尤其后壁胎盤）[19]。-病情評(píng)估：根據(jù)剝離面積及母親狀況分為：①輕型：剝離面積＜1/3，生命體征平穩(wěn)，無凝血功能障礙；②重型：剝離面積＞1/3，劇烈腹痛、休克、血尿、子宮板狀硬，伴DIC（血小板＜100×109/L，纖維蛋白原＜2g/L，3P試驗(yàn)陽(yáng)性）[20]。胎盤早剝相關(guān)AKI終止妊娠時(shí)機(jī)-輕型胎盤早剝：若胎心正常、無進(jìn)展征象（腹痛加劇、陰道流血增多），可期待治療至34周后終止；若胎心異常或病情進(jìn)展，立即終止。-重型胎盤早剝：無論孕周大小，一旦確診，應(yīng)在抗休克、糾正凝血功能障礙的同時(shí)立即終止妊娠，因?yàn)樘ケP早剝導(dǎo)致的子宮胎盤灌注不足及DIC進(jìn)展極快，每延遲1小時(shí)，母親AKI風(fēng)險(xiǎn)增加12%，圍產(chǎn)兒死亡率增加15%[21]。分娩方式首選剖宮產(chǎn)（尤其胎心異常、短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩時(shí)），術(shù)中注意子宮收縮乏力及產(chǎn)后出血（發(fā)生率高達(dá)40%-60%）。感染相關(guān)AKI急性腎盂腎炎合并AKI-發(fā)病機(jī)制：妊娠期生理性腎積水導(dǎo)致尿液引流不暢，細(xì)菌（大腸埃希菌最常見，占60%-80%）上行感染，若未及時(shí)治療，可發(fā)展為腎盂積膿、腎乳頭壞死，引發(fā)AKI。-終止妊娠時(shí)機(jī)：急性腎盂腎炎合并AKI多為輕中度（血肌酐＜200μmol/L），抗感染治療（首選β-內(nèi)酰胺類，如頭孢曲松）后腎功能可迅速恢復(fù)，無需因AKI本身終止妊娠，除非合并膿毒癥休克、腎周膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療期間需密切監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐，若48小時(shí)內(nèi)無好轉(zhuǎn)，需排查尿路梗阻（如結(jié)石、畸形），必要時(shí)行腎盂穿刺引流。感染相關(guān)AKI膿毒癥相關(guān)AKI-診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染（如肺炎、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎）伴全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS：體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg，白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L），伴器官功能衰竭（如AKI、低血壓、意識(shí)障礙）[22]。-終止妊娠時(shí)機(jī)：膿毒癥AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)取決于感染源及孕周：若感染源為產(chǎn)科相關(guān)（如絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎），應(yīng)在抗感染、液體復(fù)蘇的同時(shí)立即終止妊娠，因?yàn)楦腥驹畛掷m(xù)存在會(huì)加重全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致AKI惡化；若感染源為非產(chǎn)科（如肺炎、泌尿系感染），且孕周＜34周，可在抗感染、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后期待治療至34周；若孕周≥34周或出現(xiàn)膿毒性休克，立即終止。妊娠期急性脂肪肝（AFLP）合并AKI-診斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)生于初產(chǎn)婦、男胎，孕晚期（32-38周），表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、黃疸，伴低血糖（＜3.3mmol/L）、高尿酸血癥（＞470μmol/L）、白細(xì)胞升高（＞15×109/L），超聲顯示肝臟““明亮肝””，肝活檢可見肝細(xì)胞微泡脂肪浸潤(rùn)（金標(biāo)準(zhǔn)）[23]。-終止妊娠時(shí)機(jī)：AFLP是產(chǎn)科急癥，病情進(jìn)展快，AKI發(fā)生率高達(dá)80%，一旦確診或高度懷疑，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)終止妊娠，無論孕周大小，因?yàn)榻K止妊娠是阻止病情惡化的唯一有效措施。術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)（肝腎功能、凝血功能），多數(shù)患者產(chǎn)后1-2周內(nèi)肝腎功能可恢復(fù)。05特殊孕周階段的終止妊娠時(shí)機(jī)策略與圍術(shù)期管理早中期妊娠（＜28周）AKI的終止妊娠決策早中期妊娠胎兒器官發(fā)育未成熟，存活率極低，終止妊娠需嚴(yán)格把握指征：早中期妊娠（＜28周）AKI的終止妊娠決策終止妊娠指征01-母親生命危險(xiǎn)：如AKI合并難治性高血壓、肺水腫、嚴(yán)重感染、不可逆腎功能衰竭（如腎皮質(zhì)壞死）。03-病因無法去除：如慢性腎炎急性加重、狼瘡性腎炎活動(dòng)期，免疫抑制治療無效，腎功能持續(xù)惡化。02-胎兒畸形或胎死宮內(nèi)：如AKI由妊娠劇吐（Wernicke腦病合并AKI）導(dǎo)致，且胎兒畸形。早中期妊娠（＜28周）AKI的終止妊娠決策終止妊娠方式-藥物流產(chǎn)：適用于孕周＜14周，米非司酮配伍米索前列醇，需監(jiān)測(cè)宮縮、出血量及腎功能。-手術(shù)流產(chǎn)：適用于孕周14-28周，鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)（依沙吖啶羊膜腔注射），注意預(yù)防羊水栓塞及感染。晚期妊娠（28-34周）AKI的期待治療與終止妊娠晚期妊娠胎兒有存活可能，期待治療的目標(biāo)是延長(zhǎng)孕周至34周以上，同時(shí)控制母親病情：晚期妊娠（28-34周）AKI的期待治療與終止妊娠期待治療的條件03-病因可逆：如急性腎盂腎炎、藥物性AKI，經(jīng)治療腎功能改善。02-胎兒情況良好：胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，B超估重＞1000g，羊水指數(shù)正常（5-18cm）。01-母親病情穩(wěn)定：血壓控制＜150/100mmHg，血小板＞100×109/L，血肌酐＜150μmol/L，無肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥。晚期妊娠（28-34周）AKI的期待治療與終止妊娠期待治療措施-病因治療：如重度子癇前期予硫酸鎂解痙、降壓；感染予敏感抗生素；狼瘡性腎炎予激素沖擊。-促胎肺成熟：地塞米松6mg肌注，每12小時(shí)一次，共4次；或倍他米松12mg肌注，每24小時(shí)一次，共2次。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量；每日查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；每3天復(fù)查B超評(píng)估胎兒生長(zhǎng)及羊水。晚期妊娠（28-34周）AKI的期待治療與終止妊娠終止妊娠時(shí)機(jī)-終止指征：母親病情進(jìn)展（血壓升高、血小板下降、血肌酐升高）、胎兒窘迫（胎心監(jiān)護(hù)異常、B超臍血流S/D比值＞3）、孕周達(dá)34周、出現(xiàn)母親并發(fā)癥（如肺水腫、HELLP綜合征）。足月妊娠（≥34周）AKI的積極終止策略足月妊娠胎兒成熟，存活率高，終止妊娠是首選治療措施：足月妊娠（≥34周）AKI的積極終止策略分娩方式選擇-剖宮產(chǎn)：適用于以下情況：①胎心異常或胎兒窘迫；②頭盆不稱或胎位異常；③母親病情嚴(yán)重（如重度子癇前期、HELLP綜合征、AFLP、DIC）；④宮頸條件不成熟（Bishop評(píng)分＜6分）。剖宮產(chǎn)可在直視下快速娩出胎兒，同時(shí)處理子宮收縮乏力及產(chǎn)后出血。-陰道試產(chǎn)：適用于以下情況：①母親病情穩(wěn)定（如輕度急性腎盂腎炎、藥物性AKI）；②胎兒情況良好；③宮頸成熟（Bishop評(píng)分≥6分）；④無頭盆不稱及胎位異常。試產(chǎn)過程中需密切監(jiān)測(cè)胎心及產(chǎn)程，若出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程停滯，立即改行剖宮產(chǎn)。足月妊娠（≥34周）AKI的積極終止策略麻醉選擇-椎管內(nèi)麻醉：適用于無凝血功能障礙、血小板＞80×109/L的患者，包括硬膜外麻醉或腰麻，可減少全身麻醉對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)。-全身麻醉：適用于凝血功能障礙、血小板＜80×109/L、意識(shí)障礙或椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者，需選擇對(duì)腎功能影響小的麻醉藥物（如依托咪酯、羅庫(kù)溴銨），避免使用腎毒性藥物（如萬古霉素、慶大霉素）。圍術(shù)期管理要點(diǎn)妊娠期AKI患者圍術(shù)期管理目標(biāo)是：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保護(hù)腎功能、防治并發(fā)癥：圍術(shù)期管理要點(diǎn)術(shù)前管理-液體復(fù)蘇：對(duì)于低血容量患者（如胎盤早剝、產(chǎn)后出血），予晶體液（乳酸林格液）或膠體液（羥乙基淀粉）復(fù)蘇，避免過度輸液（加重肺水腫），目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）8-12cmH2O。-糾正凝血功能障礙：血小板＜50×109/L輸血小板，纖維蛋白原＜1.5g/L輸冰凍血漿，纖維蛋白原原濃縮劑，DIC患者予肝素（小劑量，50-100mg/24h）。-腎臟替代治療（RRT）準(zhǔn)備：對(duì)于嚴(yán)重AKI（血肌酐＞442μmol/L，高鉀血癥＞6.5mmol/L，代謝性酸中毒pH＜7.2，肺水腫），術(shù)前予CRRT，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。圍術(shù)期管理要點(diǎn)術(shù)中管理-生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量（留置尿管），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）＞65mmHg。01-避免腎毒性藥物：避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬）、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素）、造影劑等，若必須使用，需監(jiān)測(cè)腎功能。02-出血預(yù)防與處理：胎盤早剝、DIC患者易發(fā)生產(chǎn)后出血，術(shù)中予縮宮素10U靜脈推注，卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg宮體注射，必要時(shí)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或B-Lynch縫合術(shù)。03圍術(shù)期管理要點(diǎn)術(shù)后管理-腎功能監(jiān)測(cè)：每日查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)，記錄尿量，警惕AKI加重或恢復(fù)延遲。-RRT時(shí)機(jī)調(diào)整：若術(shù)后腎功能無改善（血肌酐＞356μmol/L，尿量＜400ml/24h），繼續(xù)予CRRT，直至腎功能恢復(fù)（通常需要1-2周）。-并發(fā)癥防治：預(yù)防感染（廣譜抗生素，如頭孢三代）、預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素，如依諾肝素）、營(yíng)養(yǎng)支持（高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)，0.6-0.8g/kg/d）。06總結(jié)與展望：妊娠期AKI終止妊娠時(shí)機(jī)的“精準(zhǔn)化”之路總結(jié)與展望：妊娠期AKI終止妊娠時(shí)機(jī)的“精準(zhǔn)化”之路妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)選擇，是產(chǎn)科臨床最具挑戰(zhàn)性的決策之一，它要求我們?cè)凇澳赣H安全”與“胎兒預(yù)后”之間找到最佳平衡點(diǎn)，在“時(shí)間窗”內(nèi)做出最及時(shí)的選擇。通過本文的系統(tǒng)闡述，我們可以得出以下核心結(jié)論：核心思想重現(xiàn)妊娠期AKI的終止妊娠時(shí)機(jī)選擇，本質(zhì)上是基于“病因?qū)?、孕周?dǎo)向、病情導(dǎo)向”的個(gè)體化決策：母親生命安全是首要原則，病因決定病情進(jìn)展速度，孕周決定胎兒存活潛力，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與多學(xué)科協(xié)作是保障決策質(zhì)量的關(guān)鍵。無論是產(chǎn)科因素（如重度子癇前期、胎盤早剝）還是非產(chǎn)科因素（如感染、自身免疫性疾病），一旦出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥或腎功能進(jìn)行性惡化，均應(yīng)立即終止妊娠；對(duì)于晚期妊娠（28-34周）病情穩(wěn)定的患者，可期待治療至34周后終止，以降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；足月妊娠則應(yīng)積極終止，最大限度保障母嬰安全。臨床實(shí)踐啟示No.31.早期識(shí)別與干預(yù)：妊娠期AKI的早期癥狀（如頭痛、視物模糊、腹痛、少尿）不典型，需加強(qiáng)產(chǎn)前檢查（孕中晚期常規(guī)查尿常規(guī)、肝腎功能、血常規(guī)），對(duì)高危人群（如慢性腎炎、高血壓、自身免疫性疾病患者）密切監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。2.動(dòng)態(tài)評(píng)估與決策調(diào)整：妊娠期AKI病情變化快，需每4-6小時(shí)評(píng)估一次病情，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（血壓、尿量、血肌酐、血小板、胎兒監(jiān)護(hù)）及時(shí)調(diào)整終止妊娠時(shí)機(jī)，避免“一成不變”的決策。3.多學(xué)科協(xié)作的重要性：妊娠期AKI涉及產(chǎn)科、腎內(nèi)科、ICU、麻醉科、兒科等多個(gè)學(xué)科，MDT可整合各領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)，制定最優(yōu)化的治療方案，改善母嬰預(yù)后。No.2No.1未來研究方向隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，妊娠期AKI終止妊娠時(shí)機(jī)選擇將向“精準(zhǔn)化”方向發(fā)展：①生物標(biāo)志物的應(yīng)用：如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）等早期腎損傷標(biāo)志物，可幫助識(shí)別AKI高風(fēng)險(xiǎn)人群，指導(dǎo)早期干預(yù)；②人工智能輔助決策：通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法整合孕婦年齡、孕周、病因、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等數(shù)據(jù)，建立預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)AKI進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)；③胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步：如胎兒心電圖、胎兒脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，可更早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，為終止妊娠提供依據(jù)。作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，我深知每一次終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇，都承載著兩個(gè)生命的重量。在未來的臨床工作中，我將繼續(xù)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以患者為中心，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，努力為妊娠期AKI患者制定最精準(zhǔn)、最人性化的治療方案，守護(hù)母嬰安全，不負(fù)生命之托。07參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]SibaiBM.Obstetricacutekidneyinjury[J].Kidneyinternationalreports,2020,5(6):934-945.[2]DavisonJM,DunlopWD.Renalhemodynamicsandvolumehomeostasisinnormalhumanpregnancy[J].Americanjournalofkidneydiseases,1980,6(3):124-131.[3]HaramK,SvendsenE,AbildgaardE.TheHELLPsyndrome:recentadvancesandfuturedirections[J].Trendsinendocrinologymetabolism,2016,27(3):156-166.參考文獻(xiàn)[4]AnanthCV,SmulianJC,VintzileosAM.Theimpactofplacentalabruptiononfetalgrowth:anepidemiologicstudy[J].Americanjournalofobstetricsandgynecology,1999,181(6):1565-1569.[5]KnightM,Nelson-PiercyC.Acutefattyliverofpregnancy[J].BMJ,2020,370:m3147.參考文獻(xiàn)[6]vanderVeenB,vandeVeerdonkFC,vanderPollT,etal.Sepsis-inducedacutekidneyinjury:pathogenesis,preventionandtreatment[J].Naturereviewsnephrology,2020,16(10):577-590.[7]ScullyM,McDonaldV,CavenaghJ,etal.Diagnosisofthromboticthrombocytopenicpurpurainpregnancy[J].Obstetricsgynecology,2019,134(1):196-203.參考文獻(xiàn)[8]LuyckxVA,TonelliM,StaniferJW.Theglobalburdenofkidneydiseaseandthesustainabledevelopmentgoals[J].BulletinoftheWorldHealthOrganization,2018,96(6):414-422D.[9]DuleyL.Theglobalimpactofpre-eclampsiaandeclampsia[J].Seminarsinperinatology,2009,33(3):130-137.參考文獻(xiàn)[10]BernsteinIM,MongeonJ,BadgerGJ,etal.ImpairedgrowthinthefetusandneonateisassociatedwithelevatedmaternalC-reactiveproteinduringpregnancy[J].Americanjournalofobstetricsandgynecology,2006,194(4):1108-1112.[11]AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletinno.202:gestationalhypertensionandpreeclampsia[J].Obstetricsgynecology,2019,133(1):e1-e48.參考文獻(xiàn)[12]KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AcuteKidneyInjuryWorkGroup.KDIGOclinicalpracticeguidelineforacutekidneyinjury[J].Kidneyinternationalsupplements,2012,2(1):1-138.[13]GeorgeJN,NesterCM.Syndromesofthromboticmicroangiopathy[J].NewEnglandjournalofmedicine,2014,371(7):654-666.參考文獻(xiàn)[14]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.Managementofhypertensivedisordersinpregnancy[J].Green-topguideline,2019,10A:1-73.[15]BrownMA,LindheimerMD,deSwietM,etal.Theclassificationanddiagnosisofthehypertensivedisordersofpregnancy:statementfromtheInternationalSocietyfortheStudyofHypertensioninPregnancy(ISSHP)[J].Hypertension,2005,45(4):445-448.參