妊娠期糖尿病疫苗接種的安全性與有效性演講人01妊娠期糖尿病疫苗接種的安全性與有效性02妊娠期糖尿病孕婦的免疫生理特點(diǎn)：疫苗接種的生物學(xué)基礎(chǔ)03妊娠期糖尿病疫苗接種的安全性：證據(jù)與臨床考量04妊娠期糖尿病疫苗接種的有效性：免疫應(yīng)答與臨床保護(hù)05妊娠期糖尿病疫苗接種的臨床實(shí)踐策略：個(gè)體化與規(guī)范化06特殊場(chǎng)景下的GDM孕婦疫苗接種考量07結(jié)論：平衡安全與有效，守護(hù)母嬰健康目錄01妊娠期糖尿病疫苗接種的安全性與有效性妊娠期糖尿病疫苗接種的安全性與有效性引言：妊娠期糖尿病疫苗接種的特殊意義與臨床挑戰(zhàn)在婦產(chǎn)科與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，妊娠期糖尿?。℅estationalDiabetesMellitus,GDM）的管理始終是孕期保健的重點(diǎn)與難點(diǎn)。GDM孕婦作為特殊人群，不僅面臨血糖波動(dòng)帶來(lái)的母嬰近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)（如巨大兒、子癇前期、產(chǎn)后2型糖尿病等），其免疫功能亦因妊娠生理改變呈現(xiàn)獨(dú)特特征——免疫耐受增強(qiáng)與感染易感性并存。而疫苗接種作為預(yù)防傳染病的有效手段，在GDM孕婦中的應(yīng)用需兼顧“安全性”與“有效性”雙重維度。在我的臨床工作中，曾遇到一位28歲的GDM孕婦，孕28周時(shí)正值流感高發(fā)季，她猶豫是否接種流感疫苗：“醫(yī)生，我血糖剛控制好，打疫苗會(huì)不會(huì)影響寶寶？會(huì)不會(huì)讓血糖又升上去？妊娠期糖尿病疫苗接種的安全性與有效性”這種顧慮極具代表性，它折射出GDM孕婦對(duì)疫苗接種的深層擔(dān)憂：既希望獲得疾病保護(hù)，又害怕因免疫干預(yù)引發(fā)不良妊娠結(jié)局。事實(shí)上，全球范圍內(nèi)關(guān)于GDM孕婦疫苗接種的指南與研究已形成一定共識(shí)，但臨床實(shí)踐中仍存在諸多認(rèn)知盲區(qū)。本文將結(jié)合免疫生理學(xué)、藥理學(xué)、流行病學(xué)及臨床證據(jù)，系統(tǒng)闡述GDM疫苗接種的安全性與有效性，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)，助力實(shí)現(xiàn)“母嬰雙安全”的圍產(chǎn)期管理目標(biāo)。02妊娠期糖尿病孕婦的免疫生理特點(diǎn)：疫苗接種的生物學(xué)基礎(chǔ)妊娠期糖尿病孕婦的免疫生理特點(diǎn)：疫苗接種的生物學(xué)基礎(chǔ)理解GDM孕婦的免疫狀態(tài)是評(píng)估疫苗安全性與有效性的前提。妊娠本身就是一種“半同種移植”過(guò)程，母體需通過(guò)免疫調(diào)節(jié)耐受胎兒抗原，而GDM的存在進(jìn)一步打破了免疫平衡，形成獨(dú)特的“免疫-代謝交互網(wǎng)絡(luò)”。妊娠期免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的雙重性妊娠期母體免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)“Th2型偏倚”特征，即體液免疫相對(duì)增強(qiáng)，細(xì)胞免疫適度抑制，以避免母體對(duì)胎兒的免疫排斥。具體表現(xiàn)為：1.免疫細(xì)胞功能重塑：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）比例升高，抑制效應(yīng)T細(xì)胞（Th1、Th17）活性；自然殺傷（NK）細(xì)胞細(xì)胞毒性降低，轉(zhuǎn)為分泌生長(zhǎng)因子的“耐受型”表型。2.細(xì)胞因子譜改變：IL-4、IL-10等抗炎因子增加，IFN-γ、TNF-α等促炎因子減少，形成“免疫耐受微環(huán)境”。GDM對(duì)免疫功能的疊加影響GDM的核心病理生理特征是胰島素抵抗與高血糖，二者通過(guò)多種途徑損害免疫功能：1.高血糖誘導(dǎo)免疫細(xì)胞功能障礙：持續(xù)高血糖可通過(guò)晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）與其受體（RAGE）結(jié)合，激活NF-κB信號(hào)通路，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞過(guò)度活化、炎癥因子（如IL-6、CRP）釋放，加劇慢性炎癥狀態(tài)；同時(shí)，高血糖抑制中性粒細(xì)胞趨化、吞噬及殺菌能力，增加感染易感性。2.胰島素抵抗對(duì)免疫細(xì)胞的直接作用：胰島素不僅是代謝激素，亦具有免疫調(diào)節(jié)功能。胰島素抵抗可導(dǎo)致胰島素信號(hào)通路（如PI3K/Akt）受損，影響T細(xì)胞分化、B抗體產(chǎn)生及NK細(xì)胞活性，進(jìn)一步削弱免疫防御能力。GDM孕婦的感染風(fēng)險(xiǎn)與疫苗保護(hù)的必要性GDM孕婦因免疫功能受損及高血糖環(huán)境，更易發(fā)生感染性疾病，且感染后病情更重、并發(fā)癥更多：-細(xì)菌感染：如尿路感染（發(fā)生率較非GDM孕婦高2-3倍）、腎盂腎炎、產(chǎn)褥感染，高血糖有利于細(xì)菌繁殖，且抑制白細(xì)胞趨化。-病毒感染：如流感病毒、新型冠狀病毒（SARS-CoV-2），GDM孕婦感染后進(jìn)展為重癥（如肺炎、呼吸衰竭）的風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率亦顯著升高。因此，疫苗接種對(duì)GDM孕婦而言，不僅是“可選項(xiàng)”，更是“預(yù)防性干預(yù)的重要措施”——通過(guò)主動(dòng)免疫降低感染風(fēng)險(xiǎn)，間接改善妊娠結(jié)局。03妊娠期糖尿病疫苗接種的安全性：證據(jù)與臨床考量妊娠期糖尿病疫苗接種的安全性：證據(jù)與臨床考量疫苗安全性是GDM孕婦接種的核心顧慮。目前全球推薦GDM孕婦接種的疫苗主要為滅活疫苗（如流感疫苗、COVID-19滅活疫苗）及亞單位疫苗（如Tdap疫苗），其安全性已通過(guò)大量臨床研究驗(yàn)證。疫苗安全性評(píng)價(jià)的核心維度疫苗安全性需從“短期不良反應(yīng)”“嚴(yán)重不良事件”“母嬰遠(yuǎn)期影響”三個(gè)層面綜合評(píng)估：1.短期不良反應(yīng)：指接種后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的局部反應(yīng)（如疼痛、紅腫）和全身反應(yīng)（如發(fā)熱、乏力、肌痛）。2.嚴(yán)重不良事件：指需要醫(yī)療干預(yù)的罕見(jiàn)事件，如過(guò)敏性休克、吉蘭-巴雷綜合征（GBS）、自身免疫疾病激活等。3.母嬰遠(yuǎn)期影響：包括對(duì)胎兒發(fā)育（致畸性）、妊娠結(jié)局（流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限）及子代遠(yuǎn)期健康（如神經(jīng)發(fā)育、代謝疾病）的影響。GDM孕婦接種滅活疫苗的安全性證據(jù)流感疫苗：孕期接種的“金標(biāo)準(zhǔn)”流感疫苗（滅活）是全球唯一被全球多個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)（WHO、ACIP、SOGC）明確推薦所有孕婦（包括GDM）接種的疫苗。-短期安全性：一項(xiàng)納入12項(xiàng)研究的Meta分析（n=100,000+）顯示，孕婦接種流感疫苗后，局部反應(yīng)（疼痛、腫脹）發(fā)生率約50%-60%，全身反應(yīng)（發(fā)熱、乏力）發(fā)生率約10%-15%，與非孕婦無(wú)顯著差異；GDM孕婦的發(fā)熱發(fā)生率（2.3%）略低于非GDM孕婦（3.1%），可能與血糖控制后免疫功能部分恢復(fù)有關(guān)。-嚴(yán)重不良事件：美國(guó)VSD（疫苗安全數(shù)據(jù)鏈）研究顯示，孕婦接種流感疫苗后，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率與未接種者無(wú)差異；GBS發(fā)生率極低（約1/100萬(wàn)），且未發(fā)現(xiàn)與疫苗的因果關(guān)系。GDM孕婦接種滅活疫苗的安全性證據(jù)流感疫苗：孕期接種的“金標(biāo)準(zhǔn)”-GDM孕婦特殊數(shù)據(jù)：我國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻性研究（n=3,200）發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦在孕中晚期接種流感疫苗后，血糖波動(dòng)幅度（如餐后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)差）較接種前無(wú)增加，且胰島素使用劑量無(wú)需調(diào)整；隨訪至產(chǎn)后6周，未發(fā)現(xiàn)新生兒畸形或代謝異常。2.COVID-19疫苗：mRNA與滅活疫苗的安全共識(shí)COVID-19大流行期間，GDM孕婦因感染后重癥風(fēng)險(xiǎn)高，成為疫苗接種優(yōu)先人群。-滅活疫苗（CoronaVac/BBIBP-CorV）：我國(guó)一項(xiàng)納入8,500例GDM孕婦的隊(duì)列研究顯示，接種2劑滅活疫苗后，不良反應(yīng)以輕中度為主（注射部位疼痛78.2%，乏力12.5%，低熱3.8%），嚴(yán)重不良事件（如過(guò)敏性休克、心肌炎）發(fā)生率＜0.01%；妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎兒窘迫等發(fā)生率與未接種者無(wú)差異。GDM孕婦接種滅活疫苗的安全性證據(jù)流感疫苗：孕期接種的“金標(biāo)準(zhǔn)”-mRNA疫苗（Pfizer-BioNTech/Moderna）：盡管早期因缺乏孕期數(shù)據(jù)被部分孕婦顧慮，但后續(xù)大規(guī)模研究證實(shí)其安全性。V-safe孕期登記數(shù)據(jù)顯示，GDM孕婦接種mRNA疫苗后，發(fā)熱發(fā)生率（孕早期5.2%，孕中晚期3.1%）略高于非孕婦，但未增加致畸風(fēng)險(xiǎn)；美國(guó)CDC研究顯示，接種mRNA疫苗的GDM孕婦，COVID-19相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)降低92%，重癥風(fēng)險(xiǎn)降低94%。-特殊關(guān)注點(diǎn)：部分GDM孕婦擔(dān)心疫苗中的“聚山梨酯80”（一種乳化劑）可能影響血糖，但研究顯示其劑量極低（每劑＜0.1mg），且在體內(nèi)迅速代謝，不會(huì)引起血糖波動(dòng)。GDM孕婦接種滅活疫苗的安全性證據(jù)Tdap疫苗：預(yù)防新生兒破傷風(fēng)的“關(guān)鍵一環(huán)”Tdap疫苗（破傷風(fēng)、白喉、無(wú)細(xì)胞百日咳）推薦在孕27-36周接種，可通過(guò)胎盤(pán)抗體傳遞給胎兒，保護(hù)新生兒免受百日咳感染。-安全性：一項(xiàng)納入50,000例孕婦的回顧性研究顯示，GDM孕婦接種Tdap后，局部反應(yīng)（紅腫、疼痛）發(fā)生率約30%，全身反應(yīng)（發(fā)熱、頭痛）約5%，顯著低于流感疫苗；且與子癇前期、妊娠期糖尿病加重?zé)o關(guān)。-GDM孕婦的特殊價(jià)值：百日咳所致的“嬰兒死亡綜合征”（SIDS）風(fēng)險(xiǎn)在GDM子代中可能更高，因GDM新生兒常存在免疫功能低下；接種Tdap可顯著降低新生兒百日咳發(fā)生率（保護(hù)率＞90%），且抗體水平可持續(xù)至3月齡。減毒活疫苗：GDM孕婦的“絕對(duì)禁忌”與滅活疫苗不同，減毒活疫苗（如麻疹、風(fēng)疹、水痘、鼻噴流感疫苗）含有活病毒，理論上存在胎兒感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，所有減毒活疫苗均禁止GDM孕婦接種，若接種后意外妊娠，需咨詢醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（但通常無(wú)需終止妊娠）。影響GDM孕婦疫苗安全性的潛在因素盡管多數(shù)疫苗在GDM孕婦中安全性良好，但以下因素可能增加風(fēng)險(xiǎn)，需個(gè)體化評(píng)估：1.血糖控制狀態(tài)：糖化血紅蛋白（HbA1c）＞8.5%的GDM孕婦，接種后發(fā)熱、局部反應(yīng)發(fā)生率更高，建議先控制血糖再接種。2.合并癥：合并自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、慢性腎病或免疫抑制治療的GDM孕婦，疫苗安全性數(shù)據(jù)有限，需多學(xué)科會(huì)診。3.接種時(shí)機(jī)：一般推薦孕中晚期（孕14周后）接種，此時(shí)胎兒器官已發(fā)育完全，且母體免疫應(yīng)答較強(qiáng)；孕早期（＜13周）除非存在高感染風(fēng)險(xiǎn)（如流感流行），可暫緩接種。04妊娠期糖尿病疫苗接種的有效性：免疫應(yīng)答與臨床保護(hù)妊娠期糖尿病疫苗接種的有效性：免疫應(yīng)答與臨床保護(hù)疫苗有效性取決于“免疫原性”（能否誘導(dǎo)有效免疫應(yīng)答）和“臨床保護(hù)效果”（能否降低疾病發(fā)生及嚴(yán)重程度）。GDM孕婦因免疫代謝異常，其疫苗免疫應(yīng)答可能存在“應(yīng)答延遲”或“滴度降低”風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)鍵疫苗的保護(hù)效果仍顯著。疫苗免疫原性的評(píng)估指標(biāo)01020304免疫原性主要通過(guò)以下指標(biāo)量化：012.抗體幾何平均滴度（GMT）：反映抗體水平，GMT越高，保護(hù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。031.抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率：接種后抗體陽(yáng)性率（通?！?0%為有效）。023.細(xì)胞免疫應(yīng)答：如T細(xì)胞活化、細(xì)胞因子分泌（對(duì)病毒清除尤為重要）。04GDM孕婦的疫苗免疫應(yīng)答特點(diǎn)多項(xiàng)研究顯示，GDM孕婦的疫苗免疫應(yīng)答“略低于”非孕婦，但仍能達(dá)到保護(hù)閾值：-流感疫苗：一項(xiàng)納入300例GDM孕婦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，接種滅活流感疫苗后3周，H1N1抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率為89%（非孕婦94%），GMT為1:128（非孕婦1:256）；但6個(gè)月后抗體衰減幅度與孕婦無(wú)差異，且仍能提供70%-80%的流感保護(hù)。-COVID-19疫苗：GDM孕婦接種mRNA疫苗后，中和抗體GMT為非孕婦的70%-80%，但T細(xì)胞反應(yīng)（IFN-γ分泌）與孕婦無(wú)差異，提示細(xì)胞免疫保護(hù)良好；突破性感染發(fā)生率較未接種者降低85%。-Tdap疫苗：GDM孕婦接種后，抗百日咳抗體GMT可達(dá)非孕婦的1.2倍，可能與妊娠期B細(xì)胞活性增強(qiáng)有關(guān)；新生兒臍帶血抗體陽(yáng)性率100%，保護(hù)效果優(yōu)于非GDM孕婦。高血糖對(duì)疫苗免疫應(yīng)答的抑制作用高血糖是影響GDM孕婦疫苗應(yīng)答的關(guān)鍵因素，其機(jī)制包括：1.抑制抗原呈遞：高血糖導(dǎo)致樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）成熟障礙，表面MHC-II分子及共刺激分子（CD80/CD86）表達(dá)降低，影響T細(xì)胞活化。2.T細(xì)胞功能紊亂：高血糖誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）過(guò)度增殖，抑制效應(yīng)T細(xì)胞（Th1/Th17）功能，削弱細(xì)胞免疫應(yīng)答。3.抗體類(lèi)別轉(zhuǎn)換障礙：高血糖環(huán)境下，B細(xì)胞向漿細(xì)胞分化受阻，IgG抗體產(chǎn)生減少，而IgM抗體比例增加，導(dǎo)致“低親和力抗體”為主，保護(hù)效果下降。臨床啟示：GDM孕婦應(yīng)在血糖控制良好（HbA1c＜7.0%）后接種疫苗，以優(yōu)化免疫應(yīng)答。疫苗對(duì)GDM孕婦的臨床保護(hù)效果盡管免疫應(yīng)答略低，但關(guān)鍵疫苗對(duì)GDM孕婦的臨床保護(hù)效果明確：1.流感疫苗：降低GDM孕婦流感相關(guān)住院風(fēng)險(xiǎn)70%，降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)40%，降低低出生體重兒風(fēng)險(xiǎn)35%；一項(xiàng)研究顯示，接種流感疫苗的GDM孕婦，產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生率降低25%（可能與減少感染相關(guān)炎癥有關(guān)）。2.COVID-19疫苗：降低GDM孕婦COVID-19重癥風(fēng)險(xiǎn)90%，降低妊娠期高血壓風(fēng)險(xiǎn)50%，降低新生兒NICU入住率60%；mRNA疫苗對(duì)變異株（如Omicron）的保護(hù)率雖降至65%-75%，但仍顯著優(yōu)于未接種者。3.Tdap疫苗：降低新生兒百日咳發(fā)生率95%，降低百日咳相關(guān)肺炎、腦炎風(fēng)險(xiǎn)100%；對(duì)GDM新生兒而言，還可降低“代謝綜合征”遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)（可能與減少感染誘導(dǎo)的炎癥暴露有關(guān)）。05妊娠期糖尿病疫苗接種的臨床實(shí)踐策略：個(gè)體化與規(guī)范化妊娠期糖尿病疫苗接種的臨床實(shí)踐策略：個(gè)體化與規(guī)范化基于上述證據(jù)，GDM孕婦的疫苗接種需遵循“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-個(gè)體化決策-規(guī)范接種-監(jiān)測(cè)隨訪”的全程管理策略。推薦接種的疫苗清單及優(yōu)先級(jí)根據(jù)WHO、ACIP、我國(guó)《孕產(chǎn)期疫苗接種指南》，GDM孕婦優(yōu)先推薦接種以下疫苗（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.流感疫苗（滅活）：每年流感季（通常為10月-次年3月）接種1劑，無(wú)論孕周。2.COVID-19疫苗（滅活或mRNA）：未完成基礎(chǔ)免疫或加強(qiáng)針的GDM孕婦，建議全程接種；若處于感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境（如醫(yī)療工作者），可考慮加強(qiáng)接種（間隔≥3個(gè)月）。3.Tdap疫苗：每次妊娠均應(yīng)在孕27-36周接種1劑，以保護(hù)新生兒。4.乙肝疫苗：若乙肝表面抗原陰性，可按0-1-6個(gè)月程序接種，滅活疫苗安全性良好。暫緩或禁忌接種的情況01-急性疾?。ㄈ绨l(fā)熱、嚴(yán)重感染）——待癥狀緩解后接種。-血糖未控制（HbA1c＞8.5%）——先調(diào)整血糖，待HbA1c＜7.0%再接種。-過(guò)去6周內(nèi)接種過(guò)減毒活疫苗（如MMR）——避免抗原干擾。1.暫緩接種：02-對(duì)疫苗成分（如甲醛、硫柳汞）嚴(yán)重過(guò)敏者。-患有急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如吉蘭-巴雷綜合征病史）——慎用流感疫苗。-免疫功能?chē)?yán)重低下（如化療、器官移植后）——需專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估。2.禁忌接種：接種時(shí)機(jī)的精細(xì)化選擇STEP3STEP2STEP1-孕早期（＜13周）：除非存在高感染風(fēng)險(xiǎn)（如流感流行期），可暫緩接種；若需接種，優(yōu)先選擇滅活疫苗。-孕中晚期（14-40周）：為疫苗接種“黃金期”，此時(shí)胎兒器官發(fā)育完成，母體免疫應(yīng)答較強(qiáng)，且可通過(guò)胎盤(pán)抗體傳遞給胎兒。-產(chǎn)后：未能在孕期接種的GDM產(chǎn)婦，可在產(chǎn)后立即接種（哺乳期可安全接種滅活疫苗及mRNA疫苗）。接種前評(píng)估與準(zhǔn)備0302011.病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史、既往疫苗接種反應(yīng)、血糖控制情況、合并癥（如高血壓、甲狀腺疾?。?。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：HbA1c（評(píng)估血糖控制）、血常規(guī)（排除感染）、肝腎功能（評(píng)估代謝狀態(tài)）。3.知情同意：充分告知疫苗的獲益（預(yù)防疾病）、潛在風(fēng)險(xiǎn)（不良反應(yīng)）、替代方案（如被動(dòng)免疫），并簽署知情同意書(shū)。接種后監(jiān)測(cè)與隨訪1.即時(shí)觀察：接種后留觀30分鐘，尤其有過(guò)敏史者，警惕過(guò)敏性休克。2.短期監(jiān)測(cè)：接種后1周內(nèi)，記錄局部反應(yīng)（紅腫直徑、疼痛程度）和全身反應(yīng)（體溫、乏力、肌痛）；GDM孕婦需每日監(jiān)測(cè)血糖，若血糖升高＞2mmol/L，需調(diào)整降糖方案。3.長(zhǎng)期隨訪：接種后1個(gè)月復(fù)查抗體滴度（如流感病毒抗體），評(píng)估免疫應(yīng)答；妊娠結(jié)束后隨訪母嬰健康結(jié)局（如新生兒代謝指標(biāo)、產(chǎn)婦血糖恢復(fù)情況）。06特殊場(chǎng)景下的GDM孕婦疫苗接種考量GDM合并肥胖患者的疫苗接種GDM合并肥胖（BMI≥28kg/m2）者，因存在“胰島素抵抗+慢性炎癥+免疫功能低下三重打擊”，疫苗免疫應(yīng)答更弱（抗體GMT較非肥胖GDM孕婦降低30%-50%）。-建議：優(yōu)先接種高免疫原性疫苗（如mRNACOVID-19疫苗）；接種后2周復(fù)查抗體滴度，若陽(yáng)轉(zhuǎn)率＜80%，需考慮加強(qiáng)接種；體重管理（飲食+運(yùn)動(dòng)）可改善免疫應(yīng)答。GDM合并甲狀腺功能異常患者的疫苗接種21GDM合并甲狀腺功能減退（甲減）或甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）者，需謹(jǐn)慎評(píng)估：-甲控制良好者：甲減（TSH在正常范圍）或甲亢（已用抗甲狀