流行性乙型腦炎診療指南一、引言流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱乙腦），是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病主要分布在亞洲遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū)，經(jīng)蚊傳播，多見于夏秋季。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征，重癥患者常出現(xiàn)呼吸衰竭，病死率較高，部分患者可留有嚴(yán)重后遺癥。為規(guī)范流行性乙型腦炎的診斷和治療，特制定本診療指南。二、病原學(xué)乙型腦炎病毒（Japaneseencephalitisvirus，JEV）屬黃病毒科黃病毒屬，呈球形，直徑40-50nm，核心為單股正鏈RNA，外有脂蛋白包膜，表面有血凝素刺突。該病毒抵抗力不強(qiáng)，對(duì)溫度、乙醚、酸等都很敏感，加熱56℃30分鐘或100℃2分鐘即可滅活，但在低溫條件下可長(zhǎng)期保存，在50%甘油中4℃可存活數(shù)月。三、流行病學(xué)（一）傳染源乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，人和許多動(dòng)物（如豬、牛、馬、羊、雞、鴨等）都可成為傳染源。其中豬是主要傳染源，尤其是仔豬，因其感染率高，且病毒血癥期長(zhǎng)、病毒含量高。人感染后病毒血癥期短暫，血中病毒含量少，不是主要的傳染源。（二）傳播途徑主要通過蚊蟲叮咬傳播，三帶喙庫(kù)蚊是主要傳播媒介。蚊蟲叮咬感染乙腦病毒的動(dòng)物后，病毒在蚊體內(nèi)增殖，再叮咬人時(shí)，病毒隨唾液進(jìn)入人體而引起感染。（三）人群易感性人群普遍易感，但感染后多數(shù)呈隱性感染，顯性感染與隱性感染之比為1:（300-2000）。感染后可獲得較持久的免疫力。（四）流行特征乙腦主要流行于亞洲東部的熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。我國(guó)除東北北部、青海、新疆及西藏外均有乙腦流行。本病有嚴(yán)格的季節(jié)性，80%-90%的病例集中在7、8、9三個(gè)月，這與蚊蟲繁殖、氣溫和雨量等因素有關(guān)。發(fā)病以10歲以下兒童為主，尤以2-6歲兒童發(fā)病率最高。四、發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制當(dāng)人體被帶乙腦病毒的蚊蟲叮咬后，病毒進(jìn)入人體，先在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，隨后進(jìn)入血液循環(huán)，形成病毒血癥。若機(jī)體免疫功能正常，可迅速將病毒清除，不進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為隱性感染或輕型病例，并可獲得持久免疫力。若機(jī)體免疫力低下、病毒數(shù)量多、毒力強(qiáng)時(shí)，病毒可通過血-腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起腦實(shí)質(zhì)病變。（二）病理乙腦的病變范圍較廣，可累及腦及脊髓，但以大腦皮質(zhì)、基底核、間腦、中腦最為嚴(yán)重。主要病理變化包括：1.神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死：神經(jīng)細(xì)胞腫脹、尼氏小體消失，核固縮、溶解、消失，嚴(yán)重時(shí)可形成大小不等的軟化灶。2.血管病變：腦實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張、充血，血管周圍間隙增寬，有漿液滲出及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，形成血管套。3.膠質(zhì)細(xì)胞增生：小膠質(zhì)細(xì)胞增生，可聚集成群，形成膠質(zhì)小結(jié)，多位于小血管旁或壞死的神經(jīng)細(xì)胞附近。五、臨床表現(xiàn)潛伏期為4-21天，一般為10-14天。典型的臨床經(jīng)過分為以下四期：（一）初期病程第1-3天。起病急，體溫在1-2天內(nèi)升高至39-40℃，伴有頭痛、惡心、嘔吐，多有精神倦怠或嗜睡，小兒可有上呼吸道或胃腸道癥狀。（二）極期病程第4-10天，除初期癥狀加重外，主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損癥狀。1.高熱：體溫常高達(dá)40℃以上，一般持續(xù)7-10天，重者可達(dá)3周。發(fā)熱越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重。2.意識(shí)障礙：表現(xiàn)為嗜睡、昏睡或昏迷，昏迷越深，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。意識(shí)障礙最早可見于病程第1-2天，但多見于第3-8天，通常持續(xù)1周左右，重者可達(dá)1個(gè)月以上。3.驚厥或抽搐：是乙腦嚴(yán)重癥狀之一，多見于病程第2-5天?？捎筛邿?、腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致。先有面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后肢體抽搐、強(qiáng)直性痙攣，可呈全身性發(fā)作，歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，均伴有意識(shí)障礙。頻繁抽搐可導(dǎo)致發(fā)紺，甚至呼吸暫停。4.呼吸衰竭：是乙腦最嚴(yán)重的表現(xiàn)和主要死亡原因。主要為中樞性呼吸衰竭，多見于重癥患者。表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。也可因腦疝引起，患者除有呼吸異常外，尚有瞳孔變化、血壓上升、肌張力增強(qiáng)等表現(xiàn)。外周性呼吸衰竭多由脊髓病變引起呼吸肌麻痹，或因呼吸道痰阻、蛔蟲阻塞喉部等所致，表現(xiàn)為呼吸先增快后減慢，胸式或腹式呼吸減弱，發(fā)紺，但呼吸節(jié)律整齊。5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：常有淺反射減弱或消失，深反射先亢進(jìn)后消失。病理反射如巴賓斯基征等可呈陽(yáng)性。還可出現(xiàn)腦膜刺激征，嬰幼兒多表現(xiàn)為前囟隆起。此外，根據(jù)病變部位不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位癥狀，如延髓受累可出現(xiàn)吞咽困難、言語(yǔ)障礙等。（三）恢復(fù)期極期過后，體溫逐漸下降，精神神經(jīng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)，一般于2周左右可完全恢復(fù)。但重癥患者恢復(fù)較慢，可有神志遲鈍、癡呆、失語(yǔ)、多汗、吞咽困難、肢體強(qiáng)直性癱瘓等癥狀，經(jīng)積極治療大多于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。（四）后遺癥期少數(shù)患者在發(fā)病6個(gè)月后仍留有精神神經(jīng)癥狀，稱為后遺癥。主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癡呆、失語(yǔ)、肢體癱瘓、癲癇等。如予積極治療，部分患者仍有一定程度的恢復(fù)。六、臨床分型根據(jù)病情輕重，乙腦可分為以下四型：（一）輕型體溫在38-39℃，神志清楚，無抽搐，有輕度頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征不明顯。病程約1周，無后遺癥。（二）普通型體溫在39-40℃，有意識(shí)障礙如嗜睡或淺昏迷，偶有抽搐及病理反射陽(yáng)性，腦膜刺激征較明顯。病程約7-14天，多無后遺癥。（三）重型體溫持續(xù)在40℃以上，昏迷，反復(fù)或持續(xù)抽搐，淺反射消失，深反射先亢進(jìn)后消失，病理反射陽(yáng)性。常有呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢復(fù)期常有不同程度的精神神經(jīng)癥狀，部分患者留有后遺癥。（四）極重型（暴發(fā)型）起病急驟，體溫于1-2天內(nèi)升至41℃以上，反復(fù)強(qiáng)烈抽搐，深度昏迷，迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭及腦疝等。多在極期死亡，幸存者常有嚴(yán)重后遺癥。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高，一般在（10-20）×10?/L，中性粒細(xì)胞增至80%以上，嗜酸性粒細(xì)胞減少。（二）腦脊液檢查壓力增高，外觀清亮或微渾，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在（50-500）×10?/L，少數(shù)可高達(dá)1000×10?/L以上。早期以中性粒細(xì)胞為主，隨后淋巴細(xì)胞增多。蛋白質(zhì)輕度增高，糖正?；蚱?，氯化物正常。（三）血清學(xué)檢查1.特異性IgM抗體測(cè)定：是目前診斷乙腦最常用的檢測(cè)方法。一般在病后3-4天即可出現(xiàn)，腦脊液中最早在病程第2天測(cè)到，兩周達(dá)高峰，可作早期診斷。2.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：特異性較高，但抗體出現(xiàn)較遲，一般在病后2周左右出現(xiàn)，5-6周達(dá)高峰，可持續(xù)1年左右，故不能作早期診斷，主要用于回顧性診斷或流行病學(xué)調(diào)查。3.血凝抑制試驗(yàn)：抗體出現(xiàn)較早，于病后第5天出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可用于臨床診斷及流行病學(xué)調(diào)查。但該試驗(yàn)特異性較差，可出現(xiàn)假陽(yáng)性。（四）病毒分離病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織中可分離到病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒。八、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.流行病學(xué)資料：在乙腦流行季節(jié)（7、8、9月），發(fā)病前1-3周內(nèi)有蚊蟲叮咬史，尤其是兒童及青少年。2.臨床表現(xiàn)：起病急，有高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征等表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；腦脊液呈病毒性腦炎改變；血清學(xué)檢查特異性IgM抗體陽(yáng)性可確診。（二）鑒別診斷1.中毒性菌?。浩鸩「?，常在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷及休克等表現(xiàn)。一般無腦膜刺激征，腦脊液檢查正常。作肛拭或生理鹽水灌腸，可見大量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞。2.化膿性腦膜炎：病情發(fā)展迅速，腦膜刺激征顯著。腦脊液外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物降低，涂片或培養(yǎng)可找到病原菌。其中流腦多見于冬春季，其他化膿性腦膜炎多有原發(fā)病灶。3.結(jié)核性腦膜炎：無季節(jié)性，起病較緩，病程長(zhǎng)，有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)多在（50-500）×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增高明顯，糖和氯化物降低，涂片可找到結(jié)核桿菌。4.其他病毒性腦炎：如單純皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎等，臨床表現(xiàn)與乙腦相似，但確診有賴于血清學(xué)檢查及病毒分離。九、治療目前尚無特效抗病毒藥物，主要是采取對(duì)癥和支持治療，積極處理好高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀，是降低病死率的關(guān)鍵。（一）一般治療患者應(yīng)住院隔離治療，病室應(yīng)安靜、涼爽、通風(fēng)，室溫控制在30℃以下。密切觀察患者的體溫、神志、血壓、呼吸、瞳孔及肌張力等變化。供給足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，昏迷患者可予鼻飼，注意水、電解質(zhì)平衡。（二）對(duì)癥治療1.高熱：采用物理降溫為主，藥物降溫為輔，同時(shí)降低室溫，使體溫控制在38℃左右。物理降溫可采用冰敷、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等方法。藥物降溫可選用小劑量阿司匹林、安乃近等口服或肌內(nèi)注射，也可用亞冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪各0.5-1mg/kg肌內(nèi)注射，每4-6小時(shí)1次。2.抽搐：應(yīng)針對(duì)不同原因進(jìn)行處理。如因高熱所致，以降溫為主；因腦水腫所致，應(yīng)及時(shí)給予脫水治療，常用20%甘露醇1-2g/kg，快速靜脈滴注，每4-6小時(shí)1次；因呼吸道分泌物堵塞致腦缺氧者，應(yīng)及時(shí)吸痰、給氧，必要時(shí)行氣管切開；如因腦實(shí)質(zhì)病變引起的抽搐，可使用抗驚厥藥物，如地西泮每次0.1-0.3mg/kg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，苯巴比妥鈉每次5-8mg/kg肌內(nèi)注射等。3.呼吸衰竭：-保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，痰液黏稠者可予霧化吸入。-給氧：可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧流量一般為1-3L/min。-呼吸興奮劑：中樞性呼吸衰竭時(shí)可使用呼吸興奮劑，如山梗菜堿（洛貝林）每次3-6mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，尼可剎米每次0.25-0.5g肌內(nèi)注射或靜脈注射等。-脫水治療：有腦水腫者應(yīng)及時(shí)給予脫水治療，方法同抽搐的處理。-氣管切開：適用于呼吸道梗阻嚴(yán)重、經(jīng)上述處理無效者，或呼吸肌麻痹、呼吸表淺者。-人工呼吸器的應(yīng)用：經(jīng)積極治療呼吸衰竭仍不能糾正，或呼吸突然停止者，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸器輔助呼吸。（三）中醫(yī)中藥治療乙腦相當(dāng)于中醫(yī)的“暑溫”“伏暑”等范疇，可根據(jù)不同的病程和癥狀進(jìn)行辨證論治。初期和極期以清熱解毒、熄風(fēng)通絡(luò)為主，常用銀翹散、白虎湯、清營(yíng)湯等加減；恢復(fù)期和后遺癥期以扶正祛邪、通絡(luò)開竅為主，可選用三甲復(fù)脈湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等加減。此外，針灸、推拿等療法對(duì)后遺癥的恢復(fù)也有一定幫助。（四）恢復(fù)期及后遺癥治療應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，精心護(hù)理，防止褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患者的具體情況，可進(jìn)行功能鍛煉，包括肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言訓(xùn)練等。也可采用針灸、推拿、理療等方法促進(jìn)恢復(fù)。對(duì)有精神癥狀者，可給予相應(yīng)的心理治療和藥物治療。十、預(yù)防（一）控制傳染源主要是做好動(dòng)物宿主的管理，尤其是豬的管理。可在流行季節(jié)前對(duì)豬進(jìn)行疫苗接種，減少豬群的病毒血癥，從而降低人群的感染率。同時(shí)，及時(shí)隔離患者至體溫正常，但隔離意義相對(duì)較小。（二）切斷傳播途徑防蚊、滅