心源性休克診療總結(jié)20261、休克的概述休克是一種有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺血、缺氧代謝紊亂和功能受損的綜合征，以微循環(huán)障礙、代謝障礙、細(xì)胞受損為病理特征，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。心源性休克(CS)是指心臟泵血功能衰竭而引起的休克，是由于心臟排血功能障礙，不能維持其最低限度的心排血量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程。2、休克的分類(lèi)新分類(lèi)僅包含四個(gè)主要類(lèi)別：低血壓性休克，分布性休克，心源性休克和梗阻性休克。1、低血容量性休克：分為四個(gè)亞型（1）出血性休克和創(chuàng)傷性失血性休克的特征是出血。（2）外傷性失血性休克與失血性休克的區(qū)別在于，嚴(yán)重的軟組織損傷會(huì)加重休克。2、分布性休克：分為三種亞型（1）膿毒癥（感染性）性休克:病理生理學(xué)的核心是內(nèi)皮功能障礙，它導(dǎo)致血管張力失調(diào)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、分布受損和宏、微循環(huán)容積變化，并導(dǎo)致血管通透性升高（毛細(xì)血管滲漏綜合征）。（2）類(lèi)過(guò)敏性/過(guò)敏性休克:特點(diǎn)是大量組胺介導(dǎo)的血管擴(kuò)張和分布不均，液體從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外。（3）神經(jīng)源性休克是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟活動(dòng)和血管平滑肌之間不平衡的狀態(tài)。主要癥狀是嚴(yán)重的血管擴(kuò)張和相對(duì)低血容量，而血容量保持不變，至少最初是這樣。

3、心源性休克(這里省略，在下文重點(diǎn)介紹)

4、梗阻性休克梗阻性休克是由大血管或心臟本身梗阻引起的一種疾病。包括舒張功能受損和心臟前負(fù)荷降低的疾病包括腔靜脈壓迫綜合征、張力性氣胸、心包填塞和高PEEP通氣。3、心源性休克的病因1.急性心肌梗死；2.心肌炎；3.嚴(yán)重瓣膜?。憾獍攴戳?，腱索斷裂急性二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；4.左心室流出道梗阻：肥厚性梗阻型心肌病、左心房粘液瘤；5.心肌挫傷；6.敗血癥休克伴嚴(yán)重心肌頓抑；7.急性應(yīng)激性心肌病等4、心源性休克的病生理改變CS主要的病理改變均為心輸出量下降導(dǎo)致組織低灌注和微循環(huán)功能障礙。左心功能障礙引起心輸出量下降；左心室舒張壓力和室壁張力增高，冠狀動(dòng)脈灌注進(jìn)一步降低；同時(shí)，左心房壓增高，導(dǎo)致肺瘀血和低氧，又進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈缺血，而繼發(fā)的心動(dòng)過(guò)速、低血壓和乳酸堆積進(jìn)一步降低心肌灌注，形成惡性循環(huán)。心輸出量降低也影響到其他重要器官灌注，導(dǎo)致廣泛的組織器官血流動(dòng)力學(xué)與代謝改變。與此同時(shí)，機(jī)體代償機(jī)制被激活。交感活性增加，兒茶酚胺類(lèi)水平升高，從而增快心率，增強(qiáng)心肌收縮性。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致液體潴留，前負(fù)荷增加，收縮血管以求維持血壓。此外，大面積心肌壞死和低灌注狀態(tài)又會(huì)觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘發(fā)大量一氧化氮活化和釋放，擴(kuò)張血管導(dǎo)致血壓和組織灌注進(jìn)一步下降。心輸出量下降，器官低灌注，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，系統(tǒng)性免疫炎癥反應(yīng)，微循環(huán)障礙以及細(xì)胞缺氧組成惡性循環(huán)，引起難以糾正的CS，最終可導(dǎo)致患者死亡。5、心源性休克的分期2019年新版SCAI心源性休克分類(lèi)臨床共識(shí)聲明發(fā)布，新共識(shí)將心源性休克分為五期，并分別從體格檢查、生物標(biāo)志物和血流動(dòng)力學(xué)等方面進(jìn)行了闡述。注：CI為心臟指數(shù)，CVP為中心靜脈壓，PAsat為肺動(dòng)脈血氧飽和度，BiPap為雙水平氣道正壓通氣，BNP為B型利鈉肽，MAP為平均動(dòng)脈壓，ECMO為體外膜肺氧合，GFR為腎小球?yàn)V過(guò)率，PCWP為肺動(dòng)脈楔壓，RAP為右房壓，PAPI為肺動(dòng)脈灌注指數(shù)，PEA為無(wú)脈性電活動(dòng)，VT/VF為室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)。圖1SCAI心源性休克新分類(lèi)金字塔6、臨床表現(xiàn)1、癥狀1.1低血壓導(dǎo)致的組織低灌注表現(xiàn)：(1)腦組織灌注下降引起神志改變，早期常有煩躁不安，之后出現(xiàn)精神萎靡、神志淡漠，最終發(fā)展至意識(shí)模糊，甚至昏迷；(2)腎臟灌注減少常引起急性腎小管壞死，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿；(3)皮膚血管收縮，表現(xiàn)為皮膚濕冷、蒼白、紫紺和花斑。

1.2肺瘀血和肺水腫表現(xiàn)：呼吸困難，端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰。2、體征2.1持續(xù)性低血壓：收縮壓<90mmHg，或平均動(dòng)脈壓<65mmHg。

2.2心功能衰竭表現(xiàn)：脈搏細(xì)速，心音低鈍，心率增快，可聞及奔馬律。新發(fā)心前區(qū)雜音提示合并機(jī)械并發(fā)癥可能。合并右心室心肌梗死和心包填塞可見(jiàn)明顯頸靜脈充盈。

2.3肺瘀血和肺水腫表現(xiàn)：呼吸頻率增快，雙肺干濕性啰音。

2.4器官功能障礙：表現(xiàn)為急性呼吸衰竭、急性肝、腎功能衰竭和腦功能障礙。7、輔助檢查1、無(wú)創(chuàng)檢查心電圖檢查有助于明確是否合并心梗，超聲心動(dòng)圖檢查能夠明確心臟收縮、舒張功能，并且明確是否合并有心肌機(jī)械損傷比如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔等。床旁X線能夠明確心影大小、肺水腫情況。2、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诒O(jiān)測(cè)乳酸情況，提示組織氧利用。血乳酸水平>6.5mmol/L是CS患者住院期間死亡率增高的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。抽血化驗(yàn)中，血清肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶濃度升高。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)有助于調(diào)控患者血壓，一般建議維持MAP65mmHg。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)有助于調(diào)整容量。同時(shí)可以監(jiān)測(cè)PCWP和CI。PCWP正常值為8～12mmHg，心指數(shù)正常值為2.5～4.0L/min/m2。8、治療原則1病因治療

2合并癥治療9、治療措施1.一般治療

①體位:最好采用平臥位，不用枕頭，不能平臥者，可采用30°半臥位。②吸氧:

先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有肺水腫者應(yīng)給予通氣支持，多用BiPAP，效果不好者可插管機(jī)械通氣，盡量使PaO2、SaO2保持在正常水平;

③立即建立靜脈通道:

最好選深靜脈置管;

④觀察尿量和外周組織灌注情況：如患者皮膚溫暖、紅潤(rùn)表示小動(dòng)脈阻力低，組織灌注尚可；如患者皮膚濕冷蒼白表示血管收縮，小動(dòng)脈阻力高。2.病因治療

病因治療是治療心源性休克的關(guān)鍵，因此應(yīng)把明確病因放在首位。例如在急性心肌梗死合并心源性休克患者中，比起早期強(qiáng)化藥物治療，急診PCI或CABG能夠改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。（1）急性冠脈綜合征早期血運(yùn)重建能夠改善病死率；在無(wú)急診PCI條件醫(yī)院就診的患者，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>2h，也可考慮早期溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI。對(duì)于AMI患者合并CS，無(wú)論發(fā)病時(shí)間多久，均應(yīng)該盡快啟動(dòng)冠狀動(dòng)脈造影，并根據(jù)造影結(jié)果行急診血運(yùn)重建(PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))。在臨床實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，不建議常規(guī)同臺(tái)完全血運(yùn)重建。對(duì)于合并室間隔穿孔或者乳頭肌斷裂的，建議盡早外科手術(shù)或者介入封堵。（2）暴發(fā)性心肌炎早期死亡率高，但度過(guò)危險(xiǎn)期后，遠(yuǎn)期預(yù)后很好。暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)采取“以生命支持為依托的綜合救治方案”，盡早給予循環(huán)支持治療，并考慮給予免疫調(diào)節(jié)治療。（3）其他3.1快速心律失常(包括心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室性心律失常)誘發(fā)CS，或CS因快速心律失常惡化，推薦緊急直流電復(fù)律。若無(wú)法復(fù)律，則用藥物減慢心室率。對(duì)于短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩伴心原性休克，需臨時(shí)起搏治療。3.2結(jié)構(gòu)異常：對(duì)成人嚴(yán)重心臟瓣膜病變相關(guān)的CS，必須盡快治療瓣膜病變。外科置換／成形術(shù)是經(jīng)典的瓣膜修復(fù)方法，合適的個(gè)體可以行經(jīng)皮瓣膜置換/成形術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重梗阻性肥厚心肌病，必須解決左心室流出道梗阻。建議盡快進(jìn)行室間隔切除或室間隔消融手術(shù)。3.3急性心包填塞：急診心包穿刺引流，必要時(shí)應(yīng)盡快行急診外科手術(shù)。3.藥物治療

合并冠心病常規(guī)給予抗栓藥物治療，避免使用負(fù)性肌力藥物和硝酸甘油類(lèi)的血管擴(kuò)張劑，合并高血糖的患者給予胰島素治療。正性肌力和血管收縮藥物能保持冠狀動(dòng)脈和周?chē)h(huán)灌注，短期可以改善患者血流動(dòng)力學(xué)，但增加患者心肌氧耗量，應(yīng)盡可能用最小劑量，大劑量可能增加死亡率。常用的藥物有多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等,與去甲腎上腺素相比，多巴胺可能增加非抬高型心肌梗死合并心源性休克患者的病死率。因此ACC/AHA指南推薦去甲腎上腺素用于嚴(yán)重的心源性休克低血壓狀態(tài)。對(duì)于心力衰竭逐漸加重而發(fā)生的心源性休克，可考慮短期使用磷酸二酯酶抑制劑，而洋地黃主要用于伴有心率較快的心房顫動(dòng)患者；急性心肌梗死在24小時(shí)內(nèi)，尤其是6小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免使用洋地黃類(lèi)正性肌力藥物。4.機(jī)械循環(huán)支持治療:

心源性休克屬于臨床上危重癥，在藥物治療不能顯著改善患者病情的情況下，可考慮機(jī)械輔助治療包括IABP、左心室輔助裝置(LVAD)、體外膜肺氧合(ECMO)

。5、器官支持治療（1）呼吸支持嚴(yán)重CS患者常合并快速進(jìn)展的急性呼吸衰竭和嚴(yán)重低氧血癥。通過(guò)藥物和／或機(jī)械循環(huán)輔助改善心功能和降低心臟負(fù)荷，是治療CS合并低氧血癥的關(guān)鍵。對(duì)于CS患者給予高流量吸氧治療后動(dòng)脈氧分壓(PaO：)<60mmHg，和/或氧飽和度(SaO：)<90％，和/或二氧化碳分壓PaCO2>50mmHg，或同時(shí)合并酸中毒時(shí)，建議及時(shí)采用機(jī)械通氣治療。無(wú)創(chuàng)通氣能夠更快地改善呼吸窘迫，降低氣管插管率，并有可能降低近期死亡率。因此，建議對(duì)合并低氧血癥的CS患者盡快應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，如果無(wú)效，盡快轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣的時(shí)候，PEEP一般為5cmH2O。

（2）腎臟支持可有高達(dá)55%的CS患者住院期間發(fā)生急性腎功能損傷。在啟動(dòng)床旁持續(xù)腎臟替代治療時(shí)，應(yīng)該采用較低的血泵速度和超濾量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和出人量逐步上調(diào)。綜上，CS患者的臟器功能支持治療建議：(1)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。保證臟器有效灌注是改善臟器功能的根本；(2)應(yīng)該迅速啟動(dòng)臟器功能支持治療，盡快糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；(3)呼吸支持是合并呼吸衰竭患者的基本治療措施。建議合理選擇機(jī)械通氣時(shí)機(jī)；(4)對(duì)合并急性腎功能損傷患者，需盡早啟動(dòng)床旁持續(xù)腎臟替代治療。10、護(hù)理措施1、體位:

最好采用平臥位，不用枕頭，不能平臥者，可采用30°半臥位。

2、吸氧:

先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有肺水腫者應(yīng)給予通氣支持，多用BiPAP，效果不好者可插管機(jī)械通氣，盡量使PaO2、SaO2保持在正常水平;

3、立即建立靜脈通道:

最好選深靜脈置管;

建立靜脈通路輸入生理鹽水或乳酸林格液。

4、每5min監(jiān)測(cè)并紀(jì)錄一次血壓、心率、呼吸頻率和外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況，直到病人病情平穩(wěn)。

5、每15min記錄1次病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。持續(xù)監(jiān)測(cè)心律。若病人的收縮壓低于80mmHg時(shí)，往往會(huì)引起冠狀動(dòng)脈灌注不足、心臟缺血、心律失常，繼而使心排血量降低。

6、當(dāng)病人血壓持續(xù)下降伴有脈搏細(xì)弱時(shí)，往往提示由于血容量下降導(dǎo)致的心排血量不足。應(yīng)立即通知醫(yī)師并加快輸液速度。應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，密切監(jiān)測(cè)PAP、PAWP和心排血量。PAWP過(guò)高提示有心力衰竭、外周血管阻力增加、心排血量和心排血指數(shù)降低，發(fā)生這些情況時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

7、必要時(shí)為病人插入并留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量。如果成人尿量低于30ml/h時(shí)，應(yīng)加快輸液速度，同時(shí)密切觀察液體負(fù)荷過(guò)重的征，若病人尿量仍無(wú)改善時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師。

8、監(jiān)測(cè)血象和電解質(zhì)水平。

9、應(yīng)評(píng)估病人皮膚的顏色和溫度并及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化。如病人皮膚潮涼往往說(shuō)明存在持續(xù)的外周血管收縮，提示體克會(huì)逐漸加重。

10、當(dāng)應(yīng)用IABP治療時(shí)，移動(dòng)病人應(yīng)盡量減小幅度。避免下肢過(guò)度彎曲造成導(dǎo)管移位或