醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護理管理公益活動策劃護理課件醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護理管理公益活動策劃護理課件目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言去年深秋，我作為醫(yī)學(xué)院護理專業(yè)的帶教老師，帶著20名大二學(xué)生走進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心時，門口坐著位頭發(fā)花白的老太太。她攥著皺巴巴的病歷本，抬頭問我：“護士姑娘，我這腿腫得穿不進襪子，是不是快不行了？”那一刻，我忽然想起課本里反復(fù)強調(diào)的“護理管理是連接理論與實踐的橋梁”——可當(dāng)理論落在真實的、帶著溫度的個體身上時，我們要做的遠不止“執(zhí)行操作”，而是用系統(tǒng)的思維、專業(yè)的評估和有溫度的干預(yù)，讓醫(yī)學(xué)真正“活”起來。這三年，我參與過12場針對社區(qū)慢性病患者的公益護理活動，越來越深切地感受到：對醫(yī)學(xué)生而言，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識是根基，而護理管理能力則是將這些知識轉(zhuǎn)化為患者福祉的“轉(zhuǎn)換器”。本次公益活動策劃的護理課件，正是以真實病例為載體，從“觀察-評估-干預(yù)-教育”全流程，帶著學(xué)生們體會“以患者為中心”的護理管理內(nèi)核。02病例介紹病例介紹本次課件的核心病例，是我們在2023年9月社區(qū)義診中接觸的王淑蘭女士（化名），68歲，退休教師，獨居。初診時主訴：“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周?！弊匪莶∈罚夯颊哂懈哐獕翰∈?0年（最高165/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病病史5年（空腹血糖最高11.2mmol/L），平日僅飲食控制；3年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI術(shù)（植入支架1枚），術(shù)后間斷服用阿司匹林、阿托伐他汀，近半年因“胃不舒服”自行停藥。1周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，活動后胸悶氣促加重，夜間需高枕臥位，雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，伴食欲減退、尿量減少（約500ml/日）。社區(qū)門診查BNP（腦鈉肽）2800pg/ml（正常＜100），心電圖提示竇性心動過速（110次/分），ST-T段壓低；隨機血糖13.8mmol/L。以“慢性心力衰竭急性加重、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病”收入社區(qū)病房。病例介紹第一次見到王阿姨時，她斜靠在病床上，呼吸頻率28次/分，說話得半句一停，雙下肢壓之凹陷（++），床頭柜上擺著半涼的粥——她小聲說：“吃兩口就飽，可不吃又怕沒力氣?！蹦且豢蹋肄D(zhuǎn)頭看學(xué)生們，他們的筆記本上不再是冷冰冰的診斷術(shù)語，而是寫著“患者焦慮、營養(yǎng)攝入不足”的觀察記錄。03護理評估護理評估護理評估是護理管理的“偵察兵”。我們以“奧馬哈系統(tǒng)”為框架，從生理、心理、社會三個維度展開，歷時48小時完成動態(tài)評估。生理評估生命體征：T36.8℃，P112次/分（律齊），R28次/分（淺快），BP158/96mmHg；癥狀與體征：半臥位，雙肺底可聞及細濕啰音；心尖搏動位于左鎖骨中線外1cm，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2cm（有壓痛）；雙下肢脛前至膝關(guān)節(jié)凹陷性水腫（++），足背動脈搏動減弱；實驗室及輔助檢查：血液：NT-proBNP3200pg/ml（提示心衰加重），空腹血糖8.9mmol/L，血鉀3.3mmol/L（偏低），血肌酐135μmol/L（輕度升高）；超聲心動圖：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%（正常＞50%），左房增大（42mm）；尿量監(jiān)測：24小時尿量680ml（低于正常800-2000ml）。心理評估采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估得18分（≥14分提示焦慮）。王阿姨反復(fù)說：“我這病是不是治不好了？給孩子們添負擔(dān)?！碧峒白优畷r眼眶發(fā)紅——她獨子在外地工作，每周視頻一次，“他忙，我不想說太多”。社會支持評估經(jīng)濟狀況：退休工資每月4200元，醫(yī)療費用醫(yī)保報銷70%，自付部分可負擔(dān)；家庭照護：獨居，社區(qū)志愿者每日上門送餐1次，鄰居偶爾幫忙買菜；健康認知：認為“是藥三分毒”，對慢性病管理依從性差（如漏服降壓藥時自我安慰“血壓高了也沒感覺”）；對心衰的典型癥狀（如夜間陣發(fā)性呼吸困難）無認知，誤以為是“老慢支”。學(xué)生小李在評估記錄里寫：“阿姨的手一直攥著被角，說到‘不想拖累孩子’時，指甲都掐進肉里了。”這讓我們意識到：生理指標(biāo)之外，心理壓力和社會支持缺失才是阻礙康復(fù)的“隱形推手”。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出5項優(yōu)先護理診斷：氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)（依據(jù)：呼吸28次/分，雙肺濕啰音，動脈血氧飽和度92%）；體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、腎血流減少有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，24小時尿量＜700ml，BNP顯著升高）；活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：活動后胸悶氣促加重，日常生活需他人協(xié)助）；焦慮：與健康狀況惡化、擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭負擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：HAMA評分18分，反復(fù)表達對子女的愧疚）；護理診斷知識缺乏（特定）：缺乏慢性心衰、高血壓及糖尿病規(guī)范管理的知識（依據(jù)：自行停藥、對癥狀認知錯誤、未監(jiān)測血糖血壓）。學(xué)生小陳問：“為什么把‘氣體交換受損’放在第一位？”我指著監(jiān)護儀上波動的血氧飽和度說：“呼吸是生命的第一道防線，缺氧會加重心臟負擔(dān)，形成惡性循環(huán)。護理診斷的排序，要始終以威脅生命的問題為優(yōu)先。”05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們以“SMART原則”（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、有時限）制定目標(biāo)，措施涵蓋基礎(chǔ)護理、?？谱o理、心理干預(yù)及多學(xué)科協(xié)作。氣體交換受損目標(biāo)：48小時內(nèi)血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率≤24次/分。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），雙下肢下垂減少回心血量；氧療護理：鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min（根據(jù)血氧調(diào)整），指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，呼氣6秒，5組/次，3次/日）；用藥監(jiān)測：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（觀察2小時尿量），螺內(nèi)酯20mg口服（監(jiān)測血鉀），并觀察患者有無呼吸困難緩解的主觀感受（如“現(xiàn)在喘氣沒那么費勁了”）。體液過多目標(biāo)：72小時內(nèi)雙下肢水腫減輕至（+），24小時尿量≥1500ml。措施：出入量管理：精確記錄每小時尿量（使用量杯），限制每日入量（前一日尿量+500ml，約1200ml），其中飲水≤500ml（用帶刻度的水杯）；飲食指導(dǎo)：低鹽（＜3g/日）、低熱量（1500kcal/日），避免腌制品、醬菜，早餐加1個雞蛋（優(yōu)質(zhì)蛋白）；皮膚護理：每日2次檢查下肢皮膚（重點踝部、脛骨前），用軟枕墊高雙下肢15-20，避免長時間下垂。王阿姨起初抵觸限水：“不喝水嘴里干得慌?！蔽覀冇妹藓炚簻厮疂駶櫵目诖?，又拿量杯演示：“您看，今天允許喝500ml，分5次喝，每次100ml，像喝茶那樣慢慢抿，是不是好多了？”她點點頭：“原來不是不讓喝，是得控制量?！被顒訜o耐力目標(biāo)：1周內(nèi)可獨立完成床邊如廁（3分鐘內(nèi)完成），活動后心率≤100次/分、無胸悶氣促。措施：活動分級：急性期（前3天）臥床休息，協(xié)助洗漱、進食；第4天起坐床邊3分鐘/次，2次/日；第5天室內(nèi)扶床行走10步/次，3次/日；能量管理：指導(dǎo)“三慢”原則（起床慢、站立慢、行走慢），活動前做5分鐘深呼吸，活動中監(jiān)測心率（超過靜息心率20次/分則停止）；營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作，調(diào)整飲食為“少量多餐”（每日5餐），加餐選擇無糖酸奶、煮雞蛋（避免飽餐后膈肌上抬加重呼吸困難）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)HAMA評分降至12分以下，能主動表達需求（如“我想和兒子視頻”）。措施：情感支持：每日固定15分鐘“聊天時間”，傾聽她對疾病的擔(dān)憂（“我怕突然走了，連孫子的婚禮都參加不了”），不急于反駁，而是共情：“換作是我，可能也會這么擔(dān)心?！?；家庭聯(lián)動：聯(lián)系其子說明病情（“阿姨現(xiàn)在情況穩(wěn)定，但需要您多鼓勵”），指導(dǎo)他每日視頻時問具體問題（“今天吃了什么？有沒有出去走兩步？”），而非籠統(tǒng)的“注意身體”；放松訓(xùn)練：教她“478呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前聽10分鐘輕音樂（她選了《茉莉花》）。知識缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述“三查三記”（查血壓、查血糖、查體重；記藥物、記癥狀、記飲食）。措施：個性化教育：用圖卡對比“正確服藥時間”（如阿司匹林晨起空腹，阿托伐他汀睡前服），用食物模型演示“一掌主食、一拳蔬菜、一掌心蛋白質(zhì)”的飲食搭配；情景模擬：讓學(xué)生扮演“王阿姨”，練習(xí)如何向醫(yī)生描述癥狀（“我今天爬2樓就喘，比昨天多歇了1次”）；工具支持：送她一個“健康手賬本”，內(nèi)附血壓/血糖記錄表、常用藥物清單（標(biāo)注顏色區(qū)分早/晚服藥），封皮貼孫子的照片——她翻著本子說：“為了能多陪孫子幾年，我一定好好記?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心衰患者的并發(fā)癥如同“不定時炸彈”，需要護理團隊“眼觀六路、耳聽八方”。我們重點關(guān)注以下3類：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）觀察要點：每日晨測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L），注意有無乏力、腹脹、心律失常（如室性早搏）；護理：指導(dǎo)多吃含鉀食物（香蕉、菠菜），口服補鉀時用果汁稀釋（減輕胃腸道刺激），靜脈補鉀嚴(yán)格控制速度（＜1g/h）。王阿姨用藥第2天說“腿有點軟”，我們立即查電解質(zhì)——血鉀3.2mmol/L，及時調(diào)整了呋塞米劑量并增加了香蕉攝入。壓瘡觀察要點：每2小時檢查骨隆突處（骶尾、踝部）皮膚，觀察有無發(fā)紅、皮溫升高；護理：使用氣墊床，協(xié)助翻身時避免拖、拉、推，每日用溫水清洗皮膚后涂抹潤膚乳（她總說“這比我女兒買的面霜還香”）。低血糖（與飲食控制相關(guān)）觀察要點：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），注意有無心慌、手抖、出冷汗；護理：指導(dǎo)隨身攜帶糖塊，加餐時間固定在兩餐之間（如上午10點、下午3點），避免空腹運動。有天查房，她笑著舉著糖盒說：“我現(xiàn)在兜里總裝著這個，比以前踏實多了?！?7健康教育健康教育出院不是終點，而是長期管理的起點。我們通過“三維教育法”（個體指導(dǎo)、家庭參與、社區(qū)隨訪），幫王阿姨建立“自我管理生態(tài)圈”。個體層面：教會“三個一”231一日三測：晨起空腹測體重（目標(biāo)每日波動＜1kg）、測血壓（固定時間、同一手臂）、測空腹血糖；一表記錄：用“健康手賬本”記錄藥物服用情況（打√標(biāo)記）、飲食種類（用符號表示，如△=蔬菜，○=主食）、不適癥狀（標(biāo)注時間和程度）；一卡急救：制作“急救聯(lián)系卡”（貼在手機背面），寫清姓名、診斷、常用藥物、社區(qū)醫(yī)生電話、子女電話。家庭層面：培訓(xùn)“照護小助手”如何協(xié)助服藥（用分藥盒按早中晚分好，避免漏服）；王阿姨的兒子請了3天假陪她出院。我們教他：如何識別“危險信號”（如夜間突然坐起喘氣、2天內(nèi)體重增加2kg）；如何心理支持（多聽少說教，比如不說“您怎么又沒吃藥”，而是問“今天是不是忘了？我?guī)湍O(shè)個鬧鐘”）。社區(qū)層面：搭建“隨訪保障網(wǎng)”A與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生，制定隨訪計劃：B出院1周內(nèi)：護士上門測血壓、血糖，檢查手賬本記錄；C出院1個月：醫(yī)生復(fù)診，調(diào)整藥物劑量；D每3個月：參加社區(qū)“慢性病管理課堂”（我們的學(xué)生輪流授課，內(nèi)容包括“心衰患者的運動選擇”“冬季保暖誤區(qū)”）。E王阿姨出院時，把“健康手賬本”抱在懷里說：“以前總覺得病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，我自己才是健康的第一責(zé)任人?！?8總結(jié)總結(jié)這場以王阿姨為案例的護理管理公益活動，對學(xué)生們而言是“從課本到人心”的跨越。他們學(xué)會了：護理不是機械執(zhí)行操作