一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性腹痛護(hù)理課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我常在凌晨的搶救室里聽到這樣的呻吟：“護(hù)士，我肚子疼得直不起腰……”急性腹痛，這個看似普通的主訴，實則是臨床最常見的急危癥之一。它像一本“會說話的病歷”，可能藏著消化道穿孔、急性胰腺炎、宮外孕破裂等致命疾病，也可能是單純的胃腸痙攣。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握急性腹痛的護(hù)理要點，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床工作中守護(hù)生命的“第一把鑰匙”。記得去年帶教實習(xí)護(hù)士時，有位同學(xué)看著CT單上“腹腔游離氣體”的報告問我：“老師，為什么同樣是腹痛，有的患者能等，有的卻要爭分奪秒？”這正是急性腹痛的特殊性——起病急、進(jìn)展快、病因復(fù)雜，護(hù)理稍有疏漏就可能延誤搶救。今天，我想用一個真實病例為線索，帶大家從“看到腹痛”到“讀懂腹痛”，再到“護(hù)好腹痛”，一步步拆解急性腹痛護(hù)理的核心邏輯。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，120送來了一位48歲的女性患者王女士。她蜷縮在平車上，雙手緊壓上腹部，額角滲著冷汗，嘴里反復(fù)說：“疼……從中午開始越來越厲害，像刀割一樣。”現(xiàn)病史：患者入院前6小時無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，3小時前進(jìn)食少量面條后疼痛加劇，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物，非噴射性），無發(fā)熱、腹瀉，未解大便。既往有“膽囊結(jié)石”病史5年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2周前。查體：T37.8℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg；急性病容，強(qiáng)迫屈曲體位；全腹壓痛（+），以上腹為著，反跳痛（+），肌緊張（+），肝濁音界縮小，腸鳴音1次/分。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；血淀粉酶580U/L（正常＜125U/L）；腹部立位平片見膈下游離氣體；急診腹部CT提示“胃竇部小穿孔，腹腔少量積液，膽囊多發(fā)結(jié)石”。01結(jié)合病史、體征及檢查，初步診斷為“急性胃穿孔、繼發(fā)性腹膜炎、膽囊結(jié)石”，立即禁食水、胃腸減壓，完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診行“胃穿孔修補(bǔ)+膽囊切除術(shù)”。02這個病例像一面鏡子，照出了急性腹痛護(hù)理的關(guān)鍵——從患者的每一個表情、每一句主訴中，捕捉疾病進(jìn)展的信號，為后續(xù)治療爭取時間。0303護(hù)理評估護(hù)理評估面對急性腹痛患者，護(hù)理評估不是簡單的“問癥狀”，而是一場“信息拼圖”：我們需要把患者的主觀感受、客觀體征、檢查結(jié)果甚至生活習(xí)慣拼在一起，才能還原疾病的全貌。主觀資料評估S（Severity）：程度？用數(shù)字評分法（NRS），王女士自評8分（10分為最痛）；05Q（Quality）：性質(zhì)？“刀割樣”提示劇烈、持續(xù)性疼痛，區(qū)別于腸絞痛的“陣發(fā)性”；03“疼得睡不著”“像有人擰我肚子”——患者對疼痛的描述，是評估的第一手資料。我習(xí)慣用“PQRST”法系統(tǒng)追問：01R（Region/Radiation）：部位與放射？上腹痛向腰背部放射，需警惕胰腺炎或穿孔；04P（Provocation/Palliation）：誘發(fā)/緩解因素？王女士疼痛在進(jìn)食后加重，與胃穿孔后消化液刺激腹膜相關(guān)；02主觀資料評估T（Timing）：時間？起病6小時，符合胃穿孔“突發(fā)劇烈腹痛”的特點。此外，還要關(guān)注伴隨癥狀：嘔吐的次數(shù)、性狀（咖啡樣物提示上消化道出血）；有無發(fā)熱（感染跡象）；排便情況（停止排氣排便警惕腸梗阻）。王女士的嘔吐為胃內(nèi)容物，無血，暫時排除上消化道出血；未排氣排便，但腸鳴音減弱，需警惕腸麻痹。客觀資料評估生命體征：血壓95/60mmHg（偏低）、心率108次/分（代償性增快），提示可能存在低血容量或感染性休克早期；腹部體征：視診見腹部稍膨隆，無胃腸型；觸診“板狀腹”（肌緊張）是腹膜炎的典型表現(xiàn)；叩診肝濁音界縮小，提示腹腔內(nèi)有游離氣體（胃穿孔后氣體進(jìn)入腹腔）；聽診腸鳴音1次/分（正常4-5次/分），提示腸麻痹；輔助檢查：血淀粉酶升高需警惕胰腺炎，但結(jié)合CT結(jié)果，王女士的淀粉酶升高更可能是腹膜炎刺激所致；腹部平片的“膈下游離氣體”是胃穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)。心理社會評估急性腹痛患者常伴隨強(qiáng)烈的焦慮甚至恐懼。王女士入院時反復(fù)問：“我是不是得癌癥了？”“手術(shù)風(fēng)險大嗎？”她的丈夫握著她的手，指甲都掐進(jìn)了掌心——家屬的緊張情緒會反過來加重患者的心理負(fù)擔(dān)。評估心理狀態(tài)時，我們不僅要觀察患者的情緒（有無哭泣、沉默），還要關(guān)注家屬的支持系統(tǒng)，這對后續(xù)護(hù)理配合至關(guān)重要。通過這三方面評估，我們能畫出一張“腹痛地圖”，明確護(hù)理的重點：緩解疼痛、糾正休克、預(yù)防并發(fā)癥，同時安撫患者情緒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是連接評估與干預(yù)的“橋梁”。結(jié)合王女士的情況，我們提出以下診斷：急性疼痛：與胃穿孔后消化液刺激腹膜、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：主訴刀割樣腹痛（NRS8分），強(qiáng)迫屈曲體位，伴呻吟、冷汗。體液不足：與禁食、嘔吐、腹腔滲出有關(guān)依據(jù)：血壓95/60mmHg（低于基礎(chǔ)值），心率增快，皮膚彈性稍差，尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張，睡眠障礙（因疼痛無法入睡）。潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、切口裂開依據(jù)：存在腹膜炎（WBC升高、腹腔積液）、手術(shù)創(chuàng)傷（腹部切口）。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮會影響血壓和心率，而體液不足又會降低機(jī)體對感染的抵抗力。護(hù)理時需要“牽一發(fā)而動全身”，綜合干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量，措施則需“有的放矢”。針對王女士的情況，我們制定了以下目標(biāo)與措施：目標(biāo)1：患者疼痛緩解，NRS評分≤3分措施：體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少腹腔滲液對膈肌的刺激，同時利于呼吸；鎮(zhèn)痛管理：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制），聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛（播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸）；胃腸減壓：保持胃管通暢，每2小時檢查負(fù)壓（-50mmHg左右），記錄引流液顏色、量（王女士術(shù)后第1天引流出約200ml墨綠色液體），減少胃內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，從源頭上減輕疼痛。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者體液平衡恢復(fù)，血壓≥110/70mmHg，尿量≥40ml/h措施：快速補(bǔ)液：建立兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于輸注抗生素），首日補(bǔ)液量3000ml（晶體液2000ml+膠體液1000ml），根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）；監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量、血壓、心率，觀察皮膚黏膜彈性（王女士手背皮膚皺褶恢復(fù)時間從5秒縮短至2秒）；電解質(zhì)管理：復(fù)查血鉀3.2mmol/L（偏低），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀，濃度＜0.3%），防止低鉀導(dǎo)致腸麻痹加重。目標(biāo)3：患者焦慮緩解，能配合治療，家屬掌握簡單照護(hù)技巧護(hù)理目標(biāo)與措施措施：有效溝通：用通俗語言解釋病情（“您的胃有個小破口，醫(yī)生已經(jīng)修補(bǔ)好了，現(xiàn)在需要胃腸減壓幫助愈合”），避免使用“穿孔”“腹膜炎”等術(shù)語加重恐懼；家屬參與：指導(dǎo)丈夫為患者按摩肩頸（緩解因緊張導(dǎo)致的肌肉僵硬），示范如何觀察胃管刻度（“如果引流袋突然變滿，要及時叫護(hù)士”）；環(huán)境支持：減少搶救室噪音（關(guān)閉不必要的儀器報警），拉好床簾保護(hù)隱私，讓患者感到安全。目標(biāo)4：無并發(fā)癥發(fā)生或早期識別并發(fā)癥措施（詳見第六部分）。這些措施實施后，王女士術(shù)后第2天NRS評分降至2分，血壓115/75mmHg，尿量45ml/h，能微笑著和丈夫說話——護(hù)理的“溫度”，就藏在這些細(xì)節(jié)的改變里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性腹痛患者的病情如“天氣”，前一刻還平穩(wěn)，下一刻可能驟變。并發(fā)癥的觀察，關(guān)鍵在“早”：早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理。感染性休克這是腹膜炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，王女士術(shù)后第1天T38.9℃，WBC16.5×10?/L，需高度警惕。1觀察要點：每2小時測體溫、血壓、心率；注意意識變化（從清醒到煩躁或淡漠）；尿量＜0.5ml/kg/h；2護(hù)理措施：遵醫(yī)囑升級抗生素（換用亞胺培南），物理降溫（冰袋置于腋窩、腹股溝），必要時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素維持血壓）。3腹腔膿腫1多發(fā)生在術(shù)后5-7天，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、腹痛加重、里急后重（直腸刺激征）。2觀察要點：每日檢查腹部體征（有無局限性壓痛），復(fù)查腹部超聲（王女士術(shù)后第5天超聲提示“右下腹少量積液”）；3護(hù)理措施：協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺引流（引出約50ml膿性液體），保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄引流量（每日從50ml減少至10ml）。切口裂開多見于營養(yǎng)不良、腹壓增高的患者（如咳嗽、便秘）。觀察要點：觀察切口有無滲液、紅腫，患者咳嗽時是否用手按壓切口；護(hù)理措施：指導(dǎo)王女士咳嗽時屈膝、按壓切口（“像抱個枕頭護(hù)著肚子”），加強(qiáng)營養(yǎng)（術(shù)后第3天改半流質(zhì)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉），術(shù)后7天拆線時切口甲級愈合。記得有次夜班，我巡視病房時發(fā)現(xiàn)一位類似患者的引流管突然無液體引出，觸診下腹部有包塊——這是引流管堵塞導(dǎo)致腹腔積液！立即通知醫(yī)生，重新置管后避免了膿腫擴(kuò)大。這讓我深刻體會到：并發(fā)癥的觀察，需要護(hù)士“眼勤、手勤、腦勤”。07健康教育健康教育急性腹痛患者出院后，護(hù)理的“接力棒”要交到患者和家屬手中。健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“教會他們看信號”。疾病知識教育STEP1STEP2STEP3STEP4用“三句話原則”：“您的胃穿孔是因為長期膽囊結(jié)石可能誘發(fā)了胃炎，加上這次進(jìn)食后胃內(nèi)壓力增高導(dǎo)致破潰?！保ń忉尣∫颍靶g(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動（如提5kg以上重物），防止腹壓增高再次穿孔?！保◤?qiáng)調(diào)注意事項）“如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、嘔吐，立即來醫(yī)院，別等！”（明確報警癥狀）。飲食指導(dǎo)王女士出院時，我特意用便簽紙畫了“飲食進(jìn)度表”，她笑著說：“這比說明書好懂多了！”長期：規(guī)律飲食（三餐定時），少吃油膩（膽囊切除后消化脂肪能力下降），戒煙酒（減少胃黏膜刺激）。術(shù)后2周：半流質(zhì)（粥、軟面條），避免生冷、辛辣（如冰可樂、辣椒）；術(shù)后1周：流質(zhì)（米湯、藕粉），每次100ml，每日6-8次；從“一口飯”開始教：DCBAE用藥指導(dǎo)01重點強(qiáng)調(diào)“兩個不能”：02不能自行停用胃藥（奧美拉唑需服用4周，抑制胃酸促進(jìn)愈合）；03不能隨意服用止痛藥（掩蓋病情，如再次腹痛需先就醫(yī)）。心理支持對家屬說：“她現(xiàn)在可能容易煩躁（術(shù)后激素水平變化），多陪她散散步，聊點開心的事?！睂颊哒f：“你恢復(fù)得很好，上次復(fù)查胃鏡，穿孔部位已經(jīng)長好了！”健康教育的終極目標(biāo)，是讓患者從“被動接受護(hù)理”變成“主動管理健康”——這才是護(hù)理工作最有成就感的時刻。08總結(jié)總結(jié)從王女士的病例中，我常想起帶教老師的一句話：“急性腹痛護(hù)理，拼的是‘細(xì)節(jié)’和‘溫度’?！奔?xì)節(jié)，是追問疼痛性質(zhì)時