深靜脈血栓防控的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張阿姨，女，65歲，因“不慎摔倒致右髖部疼痛、活動受限2小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦卒中等其他慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在家中行走時不慎滑倒，右側(cè)臀部著地，當(dāng)即感右髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，休息后疼痛無緩解，遂由家屬撥打120送入我院急診。急診行骨盆X線檢查示：右側(cè)gu骨頸骨折（GardenⅣ型）。為進一步治療，急診以“右側(cè)gu骨頸骨折”收入骨科病房。入院時患者神志清楚，精神萎靡，右髖部持續(xù)性疼痛，VAS疼痛評分7分，被動體位，右下肢不敢活動。（三）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高155-，體重72kg，BMI29.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：右髖部腫脹明顯，*局部皮膚溫度稍高，右腹gu溝中點下方壓痛（+），大轉(zhuǎn)子叩痛（+），右下肢呈短縮、外旋畸形（外旋約45°），右髖關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限。右下肢感覺正常，足背動脈搏動有力，末梢血運良好，雙側(cè)足背屈、跖屈功能正常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2s，凝血酶時間（TT）16.8s，纖維蛋白原（FIB）3.8g/L，D-二聚體1.2mg/L（參考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：骨盆X線片（2025-03-15）：右側(cè)gu骨頸骨折，骨折線累及gu骨頭，gu骨頭塌陷，GardenⅣ型。下肢血管超聲（2025-03-15）：雙側(cè)gu靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈管腔結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)壁光滑，管腔內(nèi)未見明顯血栓形成，血流信號充盈良好，血流速度正常。胸部CT平掃：雙肺紋理清晰，未見明顯炎癥、結(jié)節(jié)及胸腔積液征象。（五）護理評估1.血栓風(fēng)險評估：采用Caprini血栓風(fēng)險評估模型對患者進行評估，患者年齡＞60歲（2分），BMI＞28kg/m2（1分），gu骨頸骨折（5分），高血壓病史（1分），糖尿病病史（1分），總分10分，屬于極高危深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險人群。2.疼痛評估：患者右髖部疼痛劇烈，VAS評分7分，疼痛影響睡眠及情緒，需及時干預(yù)。3.肢體功能評估：右下肢呈短縮、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)活動受限，無法自主翻身、坐起及行走，日常生活能力評分（ADL）20分，屬于極重度功能障礙。4.心理狀態(tài)評估：患者因突然受傷及骨折預(yù)后不確定性，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分18分，屬于中度焦慮。5.營養(yǎng)狀況評估：患者食欲尚可，近期體重?zé)o明顯變化，血清白蛋白35g/L，營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）評分2分，存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與gu骨頸骨折、臥床制動、肥胖、高血壓、糖尿病等因素有關(guān)。2.急性疼痛：與gu骨頸骨折致組織損傷有關(guān)。3.軀體活動障礙：與骨折致肢體活動受限有關(guān)。4.焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、被動體位有關(guān)。6.知識缺乏：與對深靜脈血栓防控知識、骨折康復(fù)知識不了解有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者住院期間無深靜脈血栓形成，D-二聚體水平維持在正常范圍，下肢血管超聲檢查無異常。2.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分≤3分，睡眠質(zhì)量改善。3.患者在醫(yī)護人員指導(dǎo)下能進行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，逐步提高肢體活動能力，術(shù)前能完成床上翻身、坐起等動作。4.患者焦慮情緒緩解，HAMA評分≤7分，能積極配合治療與護理。5.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者及家屬掌握深靜脈血栓防控知識、骨折康復(fù)知識及自我護理技能，能正確配合執(zhí)行護理措施。三、護理過程與干預(yù)措施（一）深靜脈血栓防控專項護理1.基礎(chǔ)預(yù)防措施（1）體位護理：入院后協(xié)助患者取平臥位，在右下肢下方墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)處于輕度外展中立位，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，防止骨折斷端移位，同時促進下肢靜脈回流。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷及影響下肢血液循環(huán)。（2）飲食護理：指導(dǎo)患者進食低脂、高蛋白、高維生素、富含膳食纖維的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以降低血液黏稠度，促進排尿，減少血栓形成風(fēng)險。同時控制血糖攝入，避免進食高糖食物，監(jiān)測血糖變化，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。（3）生活護理：協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、排便等。保持床單位整潔、干燥、平整，避免患者皮膚直接接觸潮濕、不潔的床單。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免便秘時腹壓增加影響下肢靜脈回流，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。2.物理預(yù)防措施（1）間歇充氣加壓裝置（-C）應(yīng)用：入院后第1天開始為患者佩戴雙側(cè)下肢間歇充氣加壓裝置，每日上午、下午各一次，每次30分鐘。使用前檢查設(shè)備性能完好，協(xié)助患者脫去襪子，確保下肢皮膚清潔干燥，將氣囊套正確包裹下肢，松緊度以能伸入一指為宜。使用過程中密切觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，詢問患者有無不適，如出現(xiàn)下肢麻木、疼痛加劇等情況，立即停止使用并報告醫(yī)生。（2）梯度壓力彈力襪（GCS）應(yīng)用：在患者臥床休息及下床活動時（術(shù)前病情允許時）為其穿著二級壓力梯度彈力襪，從足趾至大腿根部全程包裹，確保彈力襪無褶皺，避免過緊影響血液循環(huán)。每日檢查下肢皮膚情況，尤其是腳踝、腘窩等部位，防止皮膚受壓損傷。夜間休息時取下彈力襪，促進皮膚呼吸。3.藥物預(yù)防措施根據(jù)患者血栓風(fēng)險評估結(jié)果，醫(yī)生決定給予藥物預(yù)防血栓治療。入院后第1天遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次，注射部位選擇腹部臍周2-以外區(qū)域，左右交替注射。注射時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，采用垂直進針方式，注射后按壓穿刺點5-10分鐘，力度適中，避免揉搓，防止皮下出血。用藥期間密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血，尿液、糞便顏色有無異常，有無頭痛、腹痛等癥狀。定期監(jiān)測凝血功能，入院后第3天復(fù)查凝血功能：PT13.2s，INR1.10，APTT38.5s，TT17.2s，F(xiàn)IB3.5g/L，D-二聚體0.8mg/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。4.病情觀察每日定時測量患者雙側(cè)下肢大腿周徑（髕骨上緣15-處）和小腿周徑（髕骨下緣10-處），并記錄數(shù)據(jù)。入院時右側(cè)大腿周徑48-，小腿周徑32-；左側(cè)大腿周徑46-，小腿周徑31-。每日觀察下肢皮膚溫度、顏色、感覺及腫脹情況，詢問患者有無下肢脹痛、沉重感。如發(fā)現(xiàn)下肢周徑較前增加超過2-，或出現(xiàn)皮膚溫度升高、顏色發(fā)紅、腫脹、疼痛等癥狀，及時報告醫(yī)生，警惕深靜脈血栓形成。同時密切監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是呼吸、心率及血氧飽和度，如出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、心率加快、血氧飽和度下降等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生，立即給予吸氧、心電監(jiān)護，并報告醫(yī)生進行緊急處理。（二）疼痛護理1.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者口服非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次，用于緩解骨折所致的輕中度疼痛。用藥前評估患者的疼痛程度，用藥后30分鐘再次評估疼痛緩解情況?；颊呷朐寒?dāng)天下午服用布洛芬后，VAS疼痛評分降至4分，疼痛有所緩解。對于疼痛評分仍≥5分的情況，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案。2.非藥物止痛：采用放松療法，指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)進行，每次10-15分鐘，每日3次，幫助患者放松身心，減輕疼痛感受。同時為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激，保證患者充足的休息。在進行各項護理操作時，動作輕柔，避免加重患者疼痛，如移動患者肢體時，先給予支撐，緩慢移動，避免骨折斷端摩擦。3.疼痛評估：建立疼痛評估記錄表，每4小時評估患者疼痛程度一次，并記錄于護理單上。根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整護理措施，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂啤Ｈ朐旱?天，患者VAS疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間能連續(xù)睡眠6-7小時。（三）肢體功能鍛煉護理1.術(shù)前功能鍛煉：在醫(yī)生指導(dǎo)下，為患者制定個性化的術(shù)前功能鍛煉計劃，以促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，為術(shù)后康復(fù)打下基礎(chǔ)。（1）踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者主動進行踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈運動，每個動作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3-4次。護士在旁指導(dǎo)，確?；颊邉幼饕?guī)范，避免過度用力。（2）gu四頭肌等長收縮訓(xùn)練：患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，重復(fù)進行，每次10-15分鐘，每日3-4次。訓(xùn)練過程中觀察患者下肢有無不適，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致肌肉疲勞。（3）直腿抬高訓(xùn)練：在護士協(xié)助下，患者將右下肢緩慢抬起，離開床面約15-30-，保持5-10秒后緩慢放下，重復(fù)進行，每次5-10分鐘，每日2-3次。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加抬高高度和訓(xùn)練時間。2.鍛煉指導(dǎo)與x：每次功能鍛煉前，向患者講解鍛煉的目的、方法及注意事項，提高患者的配合度。鍛煉過程中，護士在旁守護，及時糾正不規(guī)范動作，確保鍛煉安全有效。記錄患者每次鍛煉的時間、強度及耐受情況，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計劃。（四）心理護理1.溝通交流：每日抽出一定時間與患者進行溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。用通俗易懂的語言向患者解釋gu骨頸骨折的治療方案、手術(shù)效果及深靜脈血栓防控的重要性，減輕患者對疾病預(yù)后的焦慮和恐懼。2.情感支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。向家屬介紹患者的病情和護理計劃，指導(dǎo)家屬如何配合護理工作，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓(xùn)練：除了深呼吸訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，逐漸向上放松身體各部位肌肉，每次15-20分鐘，每日2次，幫助患者緩解焦慮情緒，改善心理狀態(tài)。4.心理評估：入院后第5天，再次對患者進行漢密爾頓焦慮x評分，評分為8分，焦慮情緒較前明顯緩解。患者能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。（五）皮膚護理1.壓瘡風(fēng)險評估：采用Braden壓瘡風(fēng)險評估x對患者進行評估，患者年齡＞65歲，活動能力受限，營養(yǎng)狀況輕度風(fēng)險，壓瘡風(fēng)險評分為12分，屬于中度壓瘡風(fēng)險人群。2.壓瘡預(yù)防措施：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時采用“30°側(cè)臥法”，避免*局部皮膚長時間受壓。在患者骶尾部、足跟部等骨隆突處放置氣墊圈或軟枕，減輕*局部壓力。保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴一次，更換干凈衣物和床單。觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處皮膚，有無發(fā)紅、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。3.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜等，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充劑，提高皮膚的抵抗力。（六）健康教育1.深靜脈血栓防控知識教育：向患者及家屬講解深靜脈血栓的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重后果，提高患者及家屬對深靜脈血栓防控的重視程度。指導(dǎo)患者及家屬正確識別深靜脈血栓的早期癥狀，如下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等，告知一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。2.藥物使用知識教育：向患者及家屬講解低分子肝素鈣的作用、用法、用量及注意事項，告知患者注射部位及按壓方法，避免自行調(diào)整藥物劑量或停藥。指導(dǎo)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)，如出血傾向等，出現(xiàn)異常及時報告。3.功能鍛煉知識教育：向患者及家屬演示踝關(guān)節(jié)屈伸、gu四頭肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練等功能鍛煉的方法和要領(lǐng)，指導(dǎo)患者及家屬掌握鍛煉的時間、強度和頻率。告知患者功能鍛煉的重要性，鼓勵患者堅持鍛煉，避免因害怕疼痛而拒絕鍛煉。4.術(shù)后康復(fù)知識教育：向患者及家屬介紹術(shù)后康復(fù)的過程和注意事項，如術(shù)后體位要求、負(fù)重時間、康復(fù)訓(xùn)練計劃等，讓患者及家屬對術(shù)后康復(fù)有充分的了解，做好心理準(zhǔn)備。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.血栓防控措施全面到位：針對患者極高危的血栓風(fēng)險，采取了基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合的綜合防控措施。在物理預(yù)防中，合理應(yīng)用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪，藥物預(yù)防中嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣，并密切監(jiān)測凝血功能和出血傾向，有效降低了深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓，D-二聚體水平逐漸降至正常范圍。2.疼痛管理效果顯著：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，及時評估患者疼痛程度，調(diào)整止痛方案，使患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分從7分降至2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善，提高了患者的舒適度和生活質(zhì)量。3.心理護理針對性強：通過溝通交流、情感支持、放松訓(xùn)練等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，漢密爾頓焦慮x評分從18分降至8分，患者能積極配合治療和護理，為疾病的康復(fù)創(chuàng)造了良好的心理條件。（二）護理不足1.功能鍛煉的依從性有待提高：患者在進行功能鍛煉時，初期因疼痛存在一定的抵觸情緒，鍛煉的主動性和依從性不夠高，導(dǎo)致部分鍛煉項目未能按時按量完成。雖然經(jīng)過護士的反復(fù)指導(dǎo)和鼓勵，患者的依從性有所改善，但仍需進一步加強。2.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過程中，主要采用口頭講解的方式，缺乏圖文并茂的宣傳資料，患者及家屬對部分知識的理解和記憶不夠深刻。同時，對患者家屬的健康教育力度不足，家屬在協(xié)助患者進行功能鍛煉和血栓防控方面的作用未能充分發(fā)揮。3.病情觀察的細(xì)節(jié)有待加強：雖然每日監(jiān)測患者下肢周徑和皮膚情況，但在觀察下肢血液循環(huán)時，對足背動脈搏動的力度和頻率記錄不夠詳細(xì)，未能及時發(fā)現(xiàn)患者下肢血液循環(huán)的細(xì)微變化。（三）改進措施1.提高功能鍛煉依從性：根據(jù)患者的疼痛程度和耐受情況，進一