艾滋病的診斷和抗病毒治療艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征，AIDS）由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，病毒通過破壞CD4+T細(xì)胞（輔助性T淋巴細(xì)胞，免疫系統(tǒng)的核心細(xì)胞）導(dǎo)致免疫功能進(jìn)行性損傷，最終引發(fā)機(jī)會(huì)性感染、腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。準(zhǔn)確診斷是實(shí)施有效治療的前提，而規(guī)范的抗病毒治療（抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，ART）則是延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后、降低傳播風(fēng)險(xiǎn)的核心手段。本文圍繞艾滋病的診斷流程與抗病毒治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)展開系統(tǒng)闡述。一、艾滋病的診斷艾滋病的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果綜合判斷，核心依賴HIV感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。診斷流程遵循“初篩-確證-分期”的遞進(jìn)邏輯，不同階段檢測(cè)方法的選擇與結(jié)果解讀具有明確規(guī)范。1.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法HIV感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要包括HIV抗體檢測(cè)、HIV抗原檢測(cè)、HIV核酸檢測(cè)及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)四類，分別適用于不同診斷場(chǎng)景。-HIV抗體檢測(cè)：是最常用的初篩方法，檢測(cè)人體針對(duì)HIV產(chǎn)生的特異性抗體（IgG、IgM）?？贵w通常在感染后2-12周（窗口期）產(chǎn)生，第三代檢測(cè)試劑可同時(shí)檢測(cè)IgG和IgM，第四代試劑進(jìn)一步整合p24抗原（病毒核心蛋白）檢測(cè)，將窗口期縮短至感染后14-21天。-HIV抗原檢測(cè)：直接檢測(cè)病毒p24抗原，適用于窗口期（抗體未產(chǎn)生階段）、嬰幼兒早期診斷（因母傳抗體干擾）及急性感染期篩查。p24抗原通常在感染后1-2周出現(xiàn)，持續(xù)至抗體產(chǎn)生前，陽性結(jié)果需結(jié)合核酸檢測(cè)確認(rèn)。-HIV核酸檢測(cè)：通過聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)HIVRNA或DNA，是感染早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。HIVRNA檢測(cè)可在感染后7-10天檢出，HIVDNA檢測(cè)（用于嬰幼兒）可在出生后2周檢出。-CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)：通過流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定血液中CD4+T細(xì)胞數(shù)量，用于評(píng)估免疫功能損傷程度，是疾病分期（如WHO臨床分期）和治療時(shí)機(jī)判斷的關(guān)鍵指標(biāo)。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程根據(jù)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS293-2019），HIV感染診斷需滿足以下條件：-HIV感染確證：初篩試驗(yàn)（抗體/抗原檢測(cè)）陽性者，需通過HIV確證試驗(yàn)（免疫印跡法WB或核酸檢測(cè)）確認(rèn)。確證試驗(yàn)陽性可診斷為HIV感染。-艾滋病確診：HIV感染者出現(xiàn)以下任一情況可診斷為艾滋?。孩貱D4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/μL；②發(fā)生艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染（如肺孢子菌肺炎、弓形蟲腦?。┗蚰[瘤（如卡波西肉瘤）；③符合WHO臨床分期中的Ⅳ期表現(xiàn)（嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染或腫瘤）。診斷流程具體為：有高危暴露史者首先進(jìn)行快速抗體檢測(cè)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）初篩，初篩陽性者轉(zhuǎn)至確證實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行WB試驗(yàn)或核酸檢測(cè)；核酸檢測(cè)陽性或WB試驗(yàn)出現(xiàn)兩條以上env基因條帶（gp160/gp120/gp41）可確證感染。嬰幼兒（＜18月齡）因母傳抗體可能持續(xù)至12-18月齡，需采用HIVDNA或RNA檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，兩次不同時(shí)間核酸檢測(cè)陽性可確診。3.特殊人群的診斷注意事項(xiàng)-急性HIV感染期：部分感染者在感染后2-4周出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等急性期癥狀，此時(shí)抗體可能未產(chǎn)生（窗口期），需結(jié)合核酸檢測(cè)（HIVRNA）和p24抗原檢測(cè)提高診斷率。-免疫功能低下者：如合并惡性腫瘤、接受免疫抑制劑治療的患者，抗體產(chǎn)生可能延遲，需優(yōu)先選擇核酸檢測(cè)。-圍產(chǎn)期感染：新生兒HIV診斷需排除母傳抗體干擾，出生后48小時(shí)內(nèi)、4周、8周各進(jìn)行一次HIVDNA檢測(cè)，兩次陽性可確診。二、艾滋病的抗病毒治療抗病毒治療是艾滋病管理的核心措施，通過抑制HIV復(fù)制、恢復(fù)免疫功能，達(dá)到延長生存期、提高生活質(zhì)量、降低傳播風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。治療需遵循“早期啟動(dòng)、聯(lián)合用藥、個(gè)體化方案、全程管理”的原則。1.治療目標(biāo)與時(shí)機(jī)-治療目標(biāo)：主要包括抑制病毒復(fù)制（血漿HIVRNA持續(xù)低于檢測(cè)下限）、重建或維持免疫功能（CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)上升）、減少機(jī)會(huì)性感染和腫瘤發(fā)生、降低HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)。-啟動(dòng)時(shí)機(jī)：目前國內(nèi)外指南（如《中國艾滋病診療指南（2021版）》）均推薦“發(fā)現(xiàn)即治療”（Test-and-Treat）策略，所有HIV感染者一旦確診應(yīng)盡快啟動(dòng)抗病毒治療，無需等待CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。對(duì)于急性期感染者、合并結(jié)核或乙肝等機(jī)會(huì)性感染的患者，需在控制急性感染后盡早開始治療。2.抗病毒藥物分類與作用機(jī)制目前國際上批準(zhǔn)用于HIV治療的藥物主要分為六大類，通過阻斷HIV復(fù)制周期的不同階段發(fā)揮作用：-核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）：模擬天然核苷，插入病毒DNA鏈導(dǎo)致鏈終止。代表藥物有替諾福韋（TDF）、恩曲他濱（FTC）、拉米夫定（3TC）等。-非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）：與反轉(zhuǎn)錄酶活性位點(diǎn)結(jié)合，直接抑制其活性。代表藥物有依非韋倫（EFV）、利匹韋林（RPV）、多拉韋林（DOR）等。-整合酶鏈轉(zhuǎn)移抑制劑（INSTIs）：抑制HIVDNA整合到宿主細(xì)胞染色體，是目前一線方案的核心藥物。代表藥物有拉替拉韋（RAL）、多替拉韋（DTG）、比克替拉韋（BIC）等。-蛋白酶抑制劑（PIs）：抑制HIV蛋白酶活性，阻止病毒前體蛋白切割成熟。代表藥物有洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）、達(dá)蘆那韋/考比司他（DRV/c）等。-融合抑制劑（FIs）：阻止HIV包膜與宿主細(xì)胞膜融合，僅用于耐藥挽救治療。代表藥物為恩夫韋肽（ENF）。-CCR5受體拮抗劑（CCR5-As）：阻斷HIV通過CCR5受體進(jìn)入宿主細(xì)胞，適用于CCR5嗜性病毒感染者。代表藥物為馬拉維若（MRV）。3.治療方案選擇-一線治療方案：基于療效、耐受性和耐藥屏障，目前推薦以整合酶抑制劑（INSTIs）為核心的聯(lián)合方案，如“INSTI+2NRTIs”。國內(nèi)常用方案包括：①多替拉韋（DTG）+替諾福韋艾拉酚胺（TAF）+恩曲他濱（FTC）；②比克替拉韋（BIC）+TAF+FTC；③拉替拉韋（RAL）+TDF+3TC。對(duì)于合并乙肝的患者，需選擇同時(shí)抗HIV和乙肝的藥物（如TDF、TAF）。-初始方案調(diào)整：若患者對(duì)初始方案不耐受（如DTG導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀）或出現(xiàn)病毒學(xué)失?。ㄖ委?8周后HIVRNA仍可檢測(cè)到），需根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果換用其他藥物。例如，對(duì)NNRTIs耐藥者可換用INSTIs聯(lián)合未耐藥的NRTIs。-特殊人群方案：孕婦優(yōu)先選擇DTG（妊娠B級(jí)）或RAL（妊娠C級(jí)），避免使用EFV（妊娠D級(jí)）；兒童根據(jù)體重選擇適合劑型（如顆粒劑、口服溶液）；腎功能不全者需調(diào)整NRTIs劑量（如TDF換用TAF）。4.療效評(píng)估與監(jiān)測(cè)-病毒學(xué)監(jiān)測(cè)：治療后每3-6個(gè)月檢測(cè)HIVRNA，目標(biāo)為治療12周時(shí)病毒載量下降≥1log10copies/mL，24周時(shí)低于檢測(cè)下限（＜20copies/mL）。持續(xù)未達(dá)標(biāo)（病毒學(xué)失?。┬杩紤]耐藥、依從性差或藥物吸收問題。-免疫學(xué)監(jiān)測(cè)：每3-6個(gè)月檢測(cè)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)，治療后CD4+T細(xì)胞年增長約50-150個(gè)/μL，基線CD4+T細(xì)胞越低，增長幅度越大。CD4+T細(xì)胞持續(xù)不升或下降提示免疫重建不良，需排查機(jī)會(huì)性感染或合并癥。-安全性監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血脂（每6-12個(gè)月）。例如，TDF可能導(dǎo)致腎功能損傷（血肌酐升高）或骨密度下降，需監(jiān)測(cè)尿β2微球蛋白；NNRTIs（如EFV）可能引起頭暈、失眠等神經(jīng)精神癥狀，需評(píng)估耐受性。5.不良反應(yīng)管理抗病毒藥物的不良反應(yīng)需早期識(shí)別并干預(yù)，以提高治療依從性。常見不良反應(yīng)及處理措施包括：-胃腸道反應(yīng)（如惡心、腹瀉）：多發(fā)生于治療初期，可通過餐后服藥或使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）緩解。-代謝異常（如血脂升高、胰島素抵抗）：INSTIs（如DTG）代謝影響較小，PIs（如LPV/r）易引起血脂異常，需調(diào)整飲食并加用他汀類藥物（如阿托伐他汀）。-肝毒性（ALT/AST升高）：NNRTIs（如EFV）和PIs較易導(dǎo)致，需監(jiān)測(cè)肝功能，嚴(yán)重者（≥3級(jí)肝損傷）需停藥并換用其他藥物。-神經(jīng)精神癥狀（如抑郁、失眠）：DTG偶發(fā)，EFV常見（發(fā)生率約30%），需評(píng)估嚴(yán)重程度，必要時(shí)換用RAL或BIC。6.治療依從性與長期管理依從性（每日按時(shí)服藥≥95%）是治療成功的關(guān)鍵，依從性差可導(dǎo)致病毒學(xué)失敗和耐藥株產(chǎn)生。提高依從性的措施包括：①簡化治療方案（如單片復(fù)方制劑，如多替拉韋/拉米夫定/替諾福韋片）；②患者教育（解釋治療必要性及漏服后果）；③定期隨訪（通過電話、門診提醒服藥）；④心理支持（緩解焦慮、抑郁情緒）。長期管理需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)模式，由感染科醫(yī)生制定方案，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)隨訪監(jiān)測(cè)，家屬協(xié)助監(jiān)督服藥。對(duì)于合并高血壓、糖尿病等慢性病的患者，需綜合