一、引言：CRRT抗凝的臨床意義與挑戰(zhàn)演講人2025-12-08

目錄01.引言：CRRT抗凝的臨床意義與挑戰(zhàn)07.臨床實踐中的質(zhì)量控制與風險防范03.肝素抗凝方案：機制、實踐與優(yōu)化05.肝素與枸櫞酸抗凝方案的對比與優(yōu)選02.CRRT抗凝的基礎(chǔ)理論與核心原則04.枸櫞酸抗凝方案：機制、實踐與優(yōu)化06.特殊人群的抗凝優(yōu)化策略08.總結(jié)與展望

CRRT抗凝：肝素與枸櫞酸的抗凝方案優(yōu)化臨床專家建議CRRT抗凝：肝素與枸櫞酸的抗凝方案優(yōu)化臨床專家建議01ONE引言：CRRT抗凝的臨床意義與挑戰(zhàn)

引言：CRRT抗凝的臨床意義與挑戰(zhàn)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為急危重癥患者的重要生命支持手段，其核心是通過持續(xù)緩慢清除體內(nèi)多余水分和毒素，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡，為器官功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。然而，CRRT過程中血液體外循環(huán)極易激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致濾器管路凝血失效，不僅影響治療效果，還增加醫(yī)療成本和患者風險。據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)規(guī)范抗凝的CRRT治療，濾器平均使用壽命不足24小時，而抗凝優(yōu)化可使濾器壽命延長至72小時以上，顯著提高治療效率?？鼓委熓荂RRT的“生命線”，其目標在于“平衡”——既要有效抑制體外循環(huán)凝血，又要避免全身出血風險。目前，肝素與枸櫞酸是臨床最常用的兩種抗凝方案，二者各具優(yōu)勢與局限性。作為長期從事重癥腎臟病學臨床實踐的工作者，我深刻體會到：抗凝方案的優(yōu)化并非簡單的“選A或選B”，而是基于患者個體病理生理特征、治療目標及醫(yī)療資源的精準決策。本文將從機制、實踐、優(yōu)化三個維度，系統(tǒng)闡述肝素與枸櫞酸抗凝方案的臨床應(yīng)用與優(yōu)化策略，以期為同行提供可借鑒的循證依據(jù)與經(jīng)驗參考。02ONECRRT抗凝的基礎(chǔ)理論與核心原則

CRRT凝血機制與抗凝目標CRRT體外循環(huán)的凝血激活主要源于三個環(huán)節(jié)：一是血液與人工材料（如濾器膜、管路）接觸，激活內(nèi)源性凝血途徑（因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ）；二是血流緩慢、剪切力降低，促進血小板黏附與聚集；三是治療中大量血液成分丟失（如血小板、凝血因子），可能代償性激活凝血系統(tǒng)?？鼓暮诵哪繕耸峭ㄟ^抑制凝血因子活性或阻斷血小板聚集，維持體外循環(huán)“低凝、高流”狀態(tài)，確保治療連續(xù)性，同時避免全身抗凝相關(guān)并發(fā)癥（如出血、HIT等）。

抗凝方案選擇的核心原則No.31.個體化原則：需綜合評估患者出血風險（如血小板計數(shù)、凝血功能、活動性出血）、凝血狀態(tài)（高凝或低凝）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺喂δ懿蝗⒛摱景Y）及治療目標（如單純超濾vs.持續(xù)腎臟替代）。2.平衡原則：在濾器抗凝效果與全身出血風險間尋找最佳平衡點，避免“過度抗凝”（出血）或“抗凝不足”（濾器凝血）。3.動態(tài)監(jiān)測原則：抗凝過程中需密切監(jiān)測凝血指標（如ACT、APTT）、濾器功能（跨膜壓、超濾率）及患者全身狀態(tài)，及時調(diào)整方案。No.2No.103ONE肝素抗凝方案：機制、實踐與優(yōu)化

肝素抗凝方案：機制、實踐與優(yōu)化肝素作為經(jīng)典抗凝藥物，通過激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）抑制Ⅱa、Ⅹa等凝血因子活性，發(fā)揮快速、強效的抗凝作用，至今仍是臨床廣泛應(yīng)用的CRRT抗凝選擇之一。

肝素抗凝的機制與分類1.作用機制：普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）是一種帶負電荷的糖胺聚糖，其戊聚糖序列特異性結(jié)合AT-Ⅲ的賴氨酸殘基，使其構(gòu)象改變，加速對凝血酶（Ⅱa）和因子Ⅹa的抑制（1分子AT-Ⅲ可滅活1000分子凝血酶）。此外，肝素還抑制血小板聚集和血管內(nèi)皮細胞釋放促凝物質(zhì)，發(fā)揮多環(huán)節(jié)抗凝作用。2.分類與特點：-普通肝素（UFH）：分子量3000-30000道爾頓，半衰期1-2小時，抗凝作用迅速，但個體差異大（受AT-Ⅲ水平、血小板功能影響），需持續(xù)輸注維持效果。

肝素抗凝的機制與分類-低分子肝素（LMWH）：分子量4000-6500道爾頓，通過抗Ⅹa為主（抗Ⅹa:Ⅱa活性比例2:1-4:1），半衰期3-5小時，出血風險低于UFH，但缺乏特異性拮抗劑（魚精蛋白中和效果較弱），在CRRT中應(yīng)用較少（因分子量大，不易通過濾器，局部抗凝效果有限）。

肝素抗凝的臨床實踐1.適應(yīng)癥與禁忌癥：-適應(yīng)癥：適用于無活動性出血、中高出血風險（如血小板>50×10?/L、APTT40-60s）、需要快速抗凝（如高凝狀態(tài)、濾器頻繁凝血）的患者。-禁忌癥：活動性大出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）、HIT或HIT病史、嚴重肝功能不全（AT-Ⅲ合成不足）、血小板減少癥（<30×10?/L）。2.給藥方案與監(jiān)測：-負荷劑量：初始負荷劑量15-20IU/kg，靜脈推注（5-10分鐘），確保體外循環(huán)即刻抗凝。-維持劑量：持續(xù)輸注5-15IU/kg/h，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整（如高凝狀態(tài)可增加至20IU/kg/h）。

肝素抗凝的臨床實踐-監(jiān)測指標：-活化凝血時間（ACT）：維持150-200s（正常70-120s），較基礎(chǔ)值延長80%左右；-活化部分凝血活酶時間（APTT）：維持正常值的1.5-2.0倍（40-60s）；-抗因子Ⅹa活性：LMWH治療時監(jiān)測，目標0.5-1.0IU/mL。3.常見并發(fā)癥及處理：-出血：最常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、消化道出血、穿刺部位血腫等。處理措施包括立即停用肝素，輸注血小板（<50×10?/L時）、新鮮冰凍血漿（凝血因子缺乏時），靜脈注射魚精蛋白（1mg魚精素中和100IU肝素，最大劑量不超過50mg）。

肝素抗凝的臨床實踐-肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：發(fā)生率1-5%，表現(xiàn)為血小板計數(shù)下降（較基礎(chǔ)值下降50%）或伴動靜脈血栓。一旦懷疑HIT，立即停用所有肝素類制劑，改用非肝素抗凝（如枸櫞酸、阿加曲班），并檢測HIT抗體（如PF4-肝素抗體）。

肝素抗凝的優(yōu)化策略1.個體化劑量調(diào)整：-高凝狀態(tài)患者：如膿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），需增加肝素劑量至15-20IU/kg/h，同時監(jiān)測ACT/APTT每2-4小時一次。-老年/腎功能不全患者：肝素經(jīng)腎臟代謝（約30%-50%），腎功能不全（eGFR<30mL/min）時劑量需下調(diào)至5-10IU/kg/h，避免蓄積導(dǎo)致出血。2.聯(lián)合用藥策略：對于肝素抵抗（APTT未達標但出血風險高），可聯(lián)合前列環(huán)素（如伊前列醇，2-4ng/kg/min），通過抑制血小板聚集增強抗凝效果，減少肝素用量。3.局部抗凝嘗試：少數(shù)研究采用肝素局部抗凝（肝素加入動脈端，濾器后血液回輸前用魚精素中和），但操作復(fù)雜且中和效果不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用受限。04ONE枸櫞酸抗凝方案：機制、實踐與優(yōu)化

枸櫞酸抗凝方案：機制、實踐與優(yōu)化枸櫞酸抗凝（regionalcitrateanticoagulation,RCA）通過螯合體外循環(huán)中的鈣離子，阻斷凝血因子Ⅳ（鈣離子）的參與，實現(xiàn)局部抗凝，而枸櫞酸進入體內(nèi)后經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫鹽，鈣離子再補充至體內(nèi)，全身抗凝作用微弱，已成為CRRT抗凝的“優(yōu)選方案”，尤其適用于高出血風險患者。

枸櫞酸抗凝的機制與代謝1.局部抗凝機制：枸櫞酸（檸檬酸鈉）是三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物，通過其羧基與鈣離子（Ca2?）結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，使體外循環(huán)中離子鈣濃度降至0.25-0.35mmol/L（正常1.0-1.2mmol/L），抑制凝血因子Ⅳ的活性，阻斷凝血酶原復(fù)合物形成，發(fā)揮強大局部抗凝作用。2.體內(nèi)代謝過程：枸櫞酸-鈣復(fù)合物隨血液回輸至體內(nèi)，主要在肝臟（90%）和腎臟（10%）代謝：枸櫞酸在丙酮酸羧化酶作用下轉(zhuǎn)化為草酰乙酸，再進入三羧酸循環(huán)，最終生成碳酸氫鹽（HCO??）；鈣離子則從復(fù)合物中游離，恢復(fù)體內(nèi)離子鈣濃度（目標1.0-1.2mmol/L）。若患者肝功能不全（如急性肝衰竭、肝硬化），枸櫞酸代謝障礙，可導(dǎo)致枸櫞酸蓄積和代謝性堿中毒。

枸櫞酸抗凝的臨床實踐1.適應(yīng)癥與禁忌癥：-適應(yīng)癥：絕對適應(yīng)癥為高出血風險患者（如活動性出血、血小板<50×10?/L、INR>1.5、近期手術(shù)/創(chuàng)傷）；相對適應(yīng)癥為肝素抵抗、濾器頻繁凝血（壽命<24小時）、需要長期CRRT（>72小時）。-禁忌癥：嚴重肝功能不全（Child-PughC級，枸櫞酸代謝障礙）、嚴重低氧血癥（PaO?<60mmHg，枸櫞酸蓄積風險增加）、外周循環(huán)衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，枸櫞酸回流緩慢）。

枸櫞酸抗凝的臨床實踐2.給藥方案與監(jiān)測：枸櫞酸抗凝需“個體化處方”，核心是確定枸櫞酸流速和鈣離子補充方案，目前常用“前稀釋法”（枸櫞酸加入動脈端前，血液與枸櫞酸充分混合后再進入濾器），以降低濾器后枸櫞酸濃度，減少全身影響。-枸櫞酸溶液選擇：常用4%枸櫞酸鈉（含鈉34mmol/100mL）或18.8%枸櫞酸鈉（高濃度，需稀釋后使用），初始劑量一般以血流速（Qb）為基準，15-30mmol/h（Qb100-200mL/min時）。-鈣離子補充方案：-濾器后鈣：監(jiān)測濾器后離子鈣（目標0.25-0.35mmol/L），若>0.4mmol/L，提示枸櫞酸劑量不足，需增加5-10mmol/h；

枸櫞酸抗凝的臨床實踐-全身鈣：監(jiān)測外周血離子鈣（目標1.0-1.2mmol/L），若<0.9mmol/L，靜脈輸注葡萄糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20mg/h）或氯化鈣（10%氯化鈣5-10mg/h）。-監(jiān)測頻率：治療開始后每2-4小時監(jiān)測濾器后鈣、全身鈣、血氣（pH、HCO??）、電解質(zhì)（鈉、鉀），穩(wěn)定后每6-8小時一次。3.常見并發(fā)癥及處理：-代謝性堿中毒：枸櫞酸代謝產(chǎn)生HCO??，過量可導(dǎo)致pH>7.50、HCO??>30mmol/L。處理措施包括減少枸櫞酸劑量、增加透析液流量（碳酸氫鹽透析液）、暫停輸注鈣劑。

枸櫞酸抗凝的臨床實踐-低鈣血癥：枸櫞酸螯合鈣離子過多或鈣補充不足，表現(xiàn)為手足抽搐、心律失常。立即靜脈輸注鈣劑（葡萄糖酸鈣10-20mg緩慢推注），調(diào)整鈣補充速度。-枸櫞酸蓄積：肝功能不全時枸櫞酸代謝減慢，表現(xiàn)為陰離子間隙（AG）升高（AG=Na?-Cl?-HCO??>18mmol/L）、意識障礙。處理措施包括立即停止枸櫞酸輸注、改為肝素抗凝、血液灌流清除枸櫞酸。

枸櫞酸抗凝的優(yōu)化策略1.個體化處方設(shè)計：-高流量CRRT（Qb>250mL/min）：枸櫞酸流速需按Qb比例增加（20-35mmol/h），確保濾器后離子鈣達標。-膿毒癥患者：因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致凝血功能紊亂，枸櫞酸劑量需較常規(guī)增加15%-20%（如25-35mmol/h），同時監(jiān)測血小板計數(shù)（<50×10?/L時聯(lián)合小劑量肝素5IU/kg/h）。-腎功能不全患者：枸櫞酸經(jīng)腎臟排泄增加，但代謝主要依賴肝臟，腎功能不全（eGFR<30mL/min）時無需調(diào)整劑量，但需密切監(jiān)測AG和pH（每4小時一次）。

枸櫞酸抗凝的優(yōu)化策略2.枸櫞酸-鈣離子動態(tài)平衡管理：建立“濾器后鈣-全身鈣”反饋機制：濾器后鈣每下降0.05mmol/L，枸櫞酸劑量增加5mmol/h；全身鈣每下降0.1mmol/L，鈣補充劑量增加2mg/h。例如：一例患者Qb200mL/min，初始枸櫞酸25mmol/h，濾器后鈣0.3mmol/L，全身鈣1.1mmol/L；若2小時后濾器后鈣降至0.25mmol/L、全身鈣降至1.0mmol/L，枸櫞酸調(diào)至30mmol/h，鈣補充調(diào)至12mg/h。3.枸櫞酸緩沖液的選擇與配伍：對于合并代謝性酸中毒的患者，可選用含枸櫞酸的碳酸氫鹽緩沖液（如枸櫞酸-碳酸氫鹽透析液），既提供局部抗凝，又糾正酸中毒，減少單獨輸注碳酸氫鹽的麻煩。05ONE肝素與枸櫞酸抗凝方案的對比與優(yōu)選

核心指標對比|指標|肝素抗凝|枸櫞酸抗凝||------------------|----------------------------|-----------------------------||抗凝效果|快速、強效，但個體差異大|局部抗凝確切，濾器壽命穩(wěn)定（72-96h）||出血風險|高（APTT延長依賴全身抗凝）|低（局部抗凝，全身影響?。﹟|適用人群|中高出血風險、無HIT史|高出血風險、肝素抵抗、肝素禁忌|

核心指標對比|監(jiān)測要求|需頻繁監(jiān)測ACT/APTT|需監(jiān)測濾器后鈣、全身鈣、血氣||代謝影響|無明顯代謝影響|可能導(dǎo)致堿中毒、低鈣血癥||成本|低（肝素價格便宜）|高（枸櫞酸溶液+鈣劑）|

優(yōu)選決策路徑1.第一步：評估出血風險：-高出血風險（活動性出血、血小板<50×10?/L、INR>1.5）：首選枸櫞酸抗凝；-中低出血風險（血小板>50×10?/L、INR<1.5）：可考慮肝素或枸櫞酸，需結(jié)合凝血狀態(tài)（高凝者優(yōu)選枸櫞酸）。2.第二步：評估肝功能與凝血功能：-肝功能不全（Child-PughB/C級）：枸櫞酸代謝障礙，優(yōu)選肝素（若出血風險高，需謹慎）；-凝血功能異常（如DIC）：高凝狀態(tài)者優(yōu)選枸櫞酸，低凝伴出血者需綜合評估（可能輸注凝血因子后小劑量肝素）。

優(yōu)選決策路徑3.第三步：結(jié)合治療目標與資源：-長期CRRT（>72小時）：枸櫞酸可維持濾器長效抗凝，減少更換管路次數(shù)；-資源有限（無法監(jiān)測濾器后鈣）：肝素操作簡便，僅需監(jiān)測ACT/APTT，適合基層醫(yī)院。06ONE特殊人群的抗凝優(yōu)化策略

兒童患者兒童CRRT抗凝需關(guān)注生長發(fā)育特點：肝素代謝快（半衰期<1小時），需更高維持劑量（10-20IU/kg/h），同時監(jiān)測ACT（150-180s）；枸櫞酸劑量按體重計算（0.5-1.0mmol/kg/h），需注意兒童血容量小，枸櫞酸回流快，避免蓄積，建議選用低濃度枸櫞酸（2%）并密切監(jiān)測離子鈣（目標1.0-1.2mmol/L）。

老年患者老年患者常合并腎功能不全、血管鈣化，抗凝需“小劑量起始，緩慢調(diào)整”：肝素初始劑量5IU/kg/h，APTT目標40-50s（避免延長>60s）；枸櫞酸初始劑量15mmol/h（Qb150mL/min），鈣補充以葡萄糖酸鈣為主（10mg/h），避免加重血管鈣化。

膿毒癥患者膿毒癥凝血紊亂（“膿毒癥相關(guān)性凝血病”）是CRRT抗凝難點：早期高凝（血小板黏附增強）易致濾器凝血，后期低凝（凝血因子消耗）增加出血風險。推薦“枸櫞酸+小劑量肝素”聯(lián)合方案：枸櫞酸20-25mmol/h，肝素5IU/kg/h，監(jiān)測血小板計數(shù)（<100×10?/L時停用肝素），濾器壽命可延長至72小時以上。07ONE臨床實踐中的質(zhì)量控制與風險防范

抗凝治療前評估治療前需完善以下檢查：血常規(guī)（血小板計數(shù)）、凝血功能（APTT、INR、纖維蛋白原）、肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr）、電解質(zhì)（鈣、鈉、鉀），明確出血風險和代謝狀態(tài)，制定個體化抗凝方案。