醫(yī)療病例數(shù)據(jù)錄入規(guī)范表（臨床版）一、應(yīng)用場景與適用范圍本規(guī)范表適用于各級醫(yī)療機構(gòu)臨床科室在日常診療工作中，對門診病歷、住院病歷、急診留觀病歷等醫(yī)療病例數(shù)據(jù)的標準化錄入場景。涵蓋醫(yī)師接診、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果反饋、診斷修正及治療計劃制定等全流程數(shù)據(jù)管理，旨在保障病例數(shù)據(jù)的完整性、準確性與規(guī)范性，為臨床診療、科研統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)控及后續(xù)隨訪提供可靠數(shù)據(jù)支撐。二、臨床數(shù)據(jù)錄入操作流程（一）系統(tǒng)登錄與權(quán)限確認使用醫(yī)師個人工號及密碼登錄醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（HIS/EMR），核對系統(tǒng)顯示的醫(yī)師姓名、科室及權(quán)限等級，保證具備錄入對應(yīng)類型病例的權(quán)限（如門診病例、住院病例需匹配相應(yīng)操作模塊）。檢查系統(tǒng)時間設(shè)置是否與實際時間一致，避免因時間誤差導(dǎo)致病例記錄時效性錯誤。（二）患者身份信息核對與錄入錄入患者基本信息：必填項：姓名（使用“*某”代替，如“張某”“李某”）、性別、年齡（精確到歲，嬰幼兒需注明月齡，如“1月齡”）、病歷號（門診號/住院號）、就診日期（精確到年月日時分，如“2024-05-0114:30”）、就診科室、就診類型（門診初診/復(fù)診、住院新入院/再次入院等）。選填項：證件號碼號（脫敏處理，僅顯示后4位，如“*”）、聯(lián)系方式（隱藏中間4位，如“5678”）、醫(yī)保類型、過敏史（如有，需注明過敏源及反應(yīng)類型，如“青霉素皮試陽性，曾出現(xiàn)皮疹”）。核對患者身份：通過病歷號或姓名調(diào)取患者歷史信息時，需與患者或家屬核對身份信息（如姓名、出生日期），避免信息混淆。（三）主訴與現(xiàn)病史錄入主訴：錄入患者就診最主要的1-3個癥狀（或體征）及持續(xù)時間，要求簡潔、明確，不超過20字。示例：“反復(fù)咳嗽伴發(fā)熱3天”“右上腹疼痛反復(fù)發(fā)作2月余”?，F(xiàn)病史：按時間順序詳細記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過，需包含以下要素：起病時間與誘因（如“受涼后出現(xiàn)”“無明顯誘因”）；主要癥狀的特點（部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率，如“咳嗽為陣發(fā)性干咳，夜間加重”）；伴隨癥狀（如“發(fā)熱（最高體溫38.5℃，自服退熱藥后可降至正常）、鼻塞、流清涕”）；診治經(jīng)過（如“曾于外院行血常規(guī)檢查：白細胞正常，淋巴細胞比例略高；口服‘感冒藥’（具體藥名不詳）后癥狀無緩解”）；一般情況（如“精神食欲尚可，睡眠差，二便正?！保?。（四）既往史與相關(guān)史采集既往史：記錄患者過去的健康狀況及疾病史，重點包括：既往疾病史（如“高血壓病史5年，口服‘苯磺酸氨氯地平片’5mg/日，血壓控制尚可”）；手術(shù)史（如“2020年因‘急性闌尾炎’行闌尾切除術(shù)”）；外傷史（如“2018年因‘車禍致右小腿骨折’，已愈”）；輸血史（如“2019年因‘產(chǎn)后大出血’輸懸浮紅細胞2U”）。個人史與家族史：個人史：包括出生地、居住地、職業(yè)（如有毒有害物質(zhì)接觸需注明）、吸煙史（如“吸煙20年，每日20支，已戒煙5年”）、飲酒史（如“飲酒10年，白酒100ml/日”）、冶游史（如有需規(guī)范描述，避免敏感詞匯）。家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）有無遺傳性疾病、傳染病（如“父親有‘2型糖尿病’史，母親體健”）。（五）體格檢查數(shù)據(jù)規(guī)范一般情況：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓，單位分別為℃、次/分、次/分、mmHg）、神志狀態(tài)（如“清醒”“嗜睡”）、發(fā)育營養(yǎng)狀況（如“發(fā)育正常，營養(yǎng)中等”）。分系統(tǒng)檢查：按頭頸部、胸部、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等順序記錄，重點描述陽性體征及重要陰性體征：頭頸部：鞏膜無黃染，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；腹部：腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分；四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。（六）輔助檢查結(jié)果錄入已完成的檢查：錄入檢查項目名稱、結(jié)果及報告日期，需注明檢查機構(gòu)（如“本院檢驗科”“外院醫(yī)院”）。示例：血常規(guī)（2024-05-01）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，血紅蛋白130g/L；胸部CT（2024-05-01，本院）：雙肺紋理增多，未見明顯實質(zhì)性病變。待完成的檢查：如需進一步檢查，需注明檢查項目、目的及預(yù)計完成時間，如“建議行心電圖檢查，排除心肌缺血可能”。（七）診斷與處理意見填寫初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，按主次順序列出可能的診斷，疾病名稱需使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（參照《國際疾病分類第10版（ICD-10）》）。示例：“1.急性上呼吸道感染；2.高血壓1級（低危）”。確定診斷：后續(xù)補充檢查或病情明確后，需修正診斷并注明修正時間及依據(jù)，如“修正診斷：急性支氣管炎（依據(jù)：血常規(guī)示白細胞正常，中性粒細胞比例升高，胸部CT示雙肺紋理增多）”。診療計劃：包括治療措施（如“藥物治療：阿莫西林膠囊0.5g口服，每日3次；布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，疼痛時服用”）、病情觀察要點（如“監(jiān)測體溫、咳嗽頻率變化，3天后復(fù)診”）、患者教育（如“注意休息，多飲水，避免辛辣飲食”）。（八）數(shù)據(jù)審核與保存提交錄入完成后，自查病例數(shù)據(jù)的完整性（必填項無遺漏）、準確性（數(shù)據(jù)與實際情況一致）、邏輯性（病史、檢查、診斷三者關(guān)聯(lián)合理）。提交前“保存”按鈕，系統(tǒng)自動錄入時間及操作醫(yī)師信息（工號、姓名）。如需修改，需在原記錄基礎(chǔ)上進行，并注明修改原因及時間（如“2024-05-0115:20：修正現(xiàn)病史中‘發(fā)熱最高體溫39.0℃’為‘38.5℃’，因患者復(fù)測體溫確認”）。提交后如需修改，需通過病歷修改流程，經(jīng)上級醫(yī)師審批后方可操作。（九）異常情況處理患者信息缺失：如患者無法提供完整信息，需在相應(yīng)字段標注“信息待補充”，并在后續(xù)診療中及時完善。系統(tǒng)故障：遇系統(tǒng)卡頓或數(shù)據(jù)丟失，立即聯(lián)系信息科支持，同時用紙質(zhì)臨時記錄診療內(nèi)容，系統(tǒng)恢復(fù)后及時補錄。多科室協(xié)作：如患者需跨科室診療，由首診科室負責錄入基礎(chǔ)信息，后續(xù)科室在原病例基礎(chǔ)上補充專科內(nèi)容，避免重復(fù)錄入。三、病例數(shù)據(jù)錄入規(guī)范模板（一）患者基本信息字段名填寫要求及示例是否必填姓名*某（如“王某”）是性別男/女是年齡整歲（如“35”）；嬰幼兒（如“6月齡”）是病歷號門診號/住院號（如“MZ2024050001”“ZY2024050012”）是就診日期年-月-日時:分（如“2024-05-0114:30”）是就診科室臨床科室（如“呼吸內(nèi)科”“心血管內(nèi)科”）是就診類型門診初診/復(fù)診、住院新入院/再次入院是聯(lián)系方式脫敏處理（如“1396789”）否過敏史如有，注明過敏源及反應(yīng)（如“無青霉素過敏”）否（二）主訴與現(xiàn)病史項目填寫要求及示例主訴主要癥狀+持續(xù)時間（≤20字，如“咳嗽伴咳痰5天”“胸悶氣短2周”）現(xiàn)病史按時間順序記錄：起病誘因→癥狀特點（部位/性質(zhì)/程度）→伴隨癥狀→診治經(jīng)過→一般情況（三）既往史與相關(guān)史項目填寫要求及示例既往疾病史如有，注明疾病名稱、病程及治療情況（如“2型糖尿病史3年，口服‘二甲雙胍’500mg/日”）手術(shù)史如有，注明手術(shù)名稱、時間及術(shù)式（如“2019年行‘膽囊切除術(shù)’”）個人史職業(yè)、吸煙/飲酒史（如“吸煙10年，每日10支，已戒煙”）、冶游史（規(guī)范描述）家族史直系親屬主要疾病史（如“父親有‘冠心病’史，母親體健”）（四）體格檢查檢查部位填寫要求及示例一般情況體溫（36.5℃）、脈搏（80次/分）、呼吸（18次/分）、血壓（120/80mmHg）、神志（清醒）頭頸部鞏膜無黃染，氣管居中，甲狀腺未腫大胸部雙肺呼吸音清，未及干濕啰音腹部腹平軟，無壓痛，肝脾未及，腸鳴音4次/分四肢及神經(jīng)脊柱無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，肌力V級，病理征未引出（五）輔助檢查檢查項目結(jié)果及示例報告日期檢查機構(gòu)血常規(guī)白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞65%，血紅蛋白135g/L2024-05-01本院檢驗科心電圖竇性心律，心率75次/分，ST段無明顯異常2024-05-01本院功能科腹部B超肝膽胰脾未見明顯異常2024-04-30外院醫(yī)院（六）診斷與診療計劃項目填寫要求及示例初步診斷規(guī)范疾病名稱（按主次順序，如“1.慢性胃炎；2.高血壓1級”）診療計劃治療措施（藥物/手術(shù)/其他）、病情觀察要點、患者教育（如“1.奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次；2.觀察腹痛緩解情況；3.飲食規(guī)律，避免生冷辛辣”）（七）醫(yī)師信息項目填寫要求及示例錄入醫(yī)師工號、姓名（如“醫(yī)師：張*，工號：5”）上級醫(yī)師主治醫(yī)師及以上（如“上級醫(yī)師：李，主任醫(yī)師”）錄入時間年-月-日時:分（如“2024-05-0115:00”）修改記錄如有修改，注明修改時間、原因及操作醫(yī)師（如“2024-05-0116:00：修正診斷，操作醫(yī)師：王*”）四、數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量控制要點（一）準確性原則數(shù)據(jù)必須真實反映患者病情，嚴禁虛構(gòu)、篡改檢查結(jié)果或病史記錄，如需修改需注明原因并保留操作痕跡。數(shù)值型數(shù)據(jù)（如體溫、血壓、檢驗結(jié)果）需記錄準確單位，避免單位混淆（如“mmHg”與“kPa”）。（二）完整性原則必填項（姓名、病歷號、主訴、現(xiàn)病史、診斷等）不得遺漏，選填項（如過敏史、家族史）如無特殊情況需標注“無”。病程記錄需體現(xiàn)病情動態(tài)變化，如住院病例需記錄每日病情演變、治療調(diào)整及上級醫(yī)師查房意見。（三）規(guī)范性原則疾病名稱、癥狀體征、藥物名稱等需使用標準醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表述（如“拉肚子”需規(guī)范為“腹瀉”）。時間記錄需統(tǒng)一格式，采用24小時制，日期格式為“年-月-日”（如“2024-05-01”）。（四）隱私保護原則患者姓名、證件號碼號、聯(lián)系方式等隱私信息需脫敏處理，嚴禁泄露患者非診療必需的敏感信息（如家庭住址、工作單位等）。病歷數(shù)據(jù)僅限授權(quán)醫(yī)務(wù)人員查閱，嚴禁非醫(yī)療用途使用或?qū)ν庑孤?。（五）時效性原則門診病例需在患者就診結(jié)束后24小時內(nèi)完成錄入并提交；住院病例需在每日工作結(jié)束前完成當日病程記錄錄入。檢查結(jié)果回報后需及時錄入